口腔頜面腫瘤聯合根治術同期皮瓣修復患者發熱特點分析

何杏芳 黃秋雨 王帥

口腔頜面腫瘤屬于高發病率疾病，目前治療方案多以手術為主[1]，其中各種修復重建皮瓣被廣泛應用到口腔惡性腫瘤切除術后組織缺損修復中[2-3]。發熱作為外科手術常見并發癥之一，若癥狀不控制，將加重病情，影響預后，甚至危及患者生命安全[4-5]。因此，有效控制患者術后發熱癥狀顯得尤為重要。了解術后發熱的特點，對癥處理，可有效預防及控制術后發熱。本研究圍繞口腔頜面腫瘤根治同期皮瓣修復患者發熱的特點進行深入分析，并討論相應的護理對策和措施。

1 對象與方法

1.1 調查對象

以2018年1—12月在某三級甲等口腔醫院的口腔頜面腫瘤患者153例為調查對象，其中男90例，女63例；年齡14～81歲，平均50.08±14.08歲；平均住院天數22.99±6.06 d。納入條件：病理結果確診為口腔頜面惡性腫瘤；術中行口腔頜面腫瘤聯合根治術同期行頜面部缺損皮瓣修復術。排除條件：術前發熱；術前全身感染；圍手術期間突發嚴重并發癥(如休克、心肌梗死、彌漫性血管內凝血等)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 觀察指標

采用腋溫數據，使用水銀體溫計測量，避開冰敷側腋下，測量前囑患者休息10 min，擦干腋下汗液。患者入院開始每天4次定時測量并記錄，取最高體溫。發熱定義為體溫≥37.5 ℃，其中低熱37.5～38.0 ℃，中度熱38.1～39.0 ℃，高熱＞39.0 ℃。

1.3 統計學處理

采用SPSS 23.0統計學軟件處理數據。非正態分布的計量數據采用“中位數（四分位間距）”描述，組間中位數比較采用秩和檢驗，計數資料組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 發熱發生率

153例口腔頜面部腫瘤行皮瓣修復重建術后缺損患者中發熱人數為97例，發熱發生率為63.40%。術后感染26例，感染率為16.99%，其中肺部感染14例，手術部位感染9例，既有肺部感染又有切口感染3例。術后24 h內發熱者占82.47%，以中度熱為主，占61.86%；反復發熱者占38.14%。79.38%的發熱患者需要冰敷物理降溫，見表1。

表1 口腔頜面部腫瘤行皮瓣修復重建術后缺損患者發熱特點構成比（n=97）

2.2 發熱臨床特點

部分患者術后即出現發熱，且術后即出現發熱高峰；發熱患者最高體溫可達40.1 ℃，發熱后到達峰值時間最長時間為73 h，發熱維持時間最長可達285 h，見表2。

表2 口腔頜面部腫瘤行皮瓣修復重建術后缺損患者發熱特點（n=97）

2.3 感染性發熱與非感染性發熱特點比較

感染性發熱患者的發熱起始時間相對較晚，多為術后24 h內開始發熱，發熱后達峰值時間以及發熱維持時間均較非感染性發熱患者時間長，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 感染性發熱與非感染性發熱特點比較

3 討論

黃玉麟等[6]對單側初次全髖關節置換術患者的發熱特點進行研究，結果顯示，術后首次發熱最常見于術后第1天，術后當天次之。本研究中，82.47%的口腔頜面腫瘤患者在術后24 h內發熱，部分患者術后即開始發熱。分析原因，本組患者的手術難度大，手術時間長，出血量大，易出現水、電解質紊亂，術后患者發熱反應出現較早。提示臨床工作中對于術后患者要嚴密觀察其發熱情況，及時為患者測量體溫、脈搏、呼吸和血壓。部分患者反復發熱，因此退熱后3 d仍需密切關注患者體溫的變化，盡量避免出現再次發熱的誘因，如肺部感染、切口感染等。特別關注高熱患者，有研究表明[7]，嚴重高熱者可導致機體不同程度的損傷，引起患者脫水或水、電解質紊亂，甚至出現譫妄、神志不清、全身抽搐、昏迷等情況，應嚴密觀察患者的意識變化，以防高熱引起休克，同時要警惕手術后惡性高熱的發生。

口腔頜面腫瘤術后患者最高體溫可達40.1 ℃，應積極采取降溫措施。一般38 ℃以下患者可暫不處理，38 ℃以上患者首選物理降溫。物理降溫可能會加重患者寒顫，顯著增加氧消耗，同時由于麻醉及出血等原因，導致患者體內含氧量不足，影響預后[8]。因此，術后患者要給予低流量吸氧，物理降溫時每30 min測量并記錄生命體征1次。物理降溫無法達到效果者，遵醫囑給予藥物降溫，非甾體類抗炎藥是治療術后發熱的首選，常用的有對乙酰氨基酚、布洛芬等。非甾體類抗炎藥解熱的主要機制是對體內前列腺素合成進行有效阻抗，使下丘腦的體溫定點下移，起到降溫作用[9]。用藥時注意觀察患者有無出現胃腸道反應（如惡心、嘔吐），神經癥狀（如頭痛、頭暈）以及過敏性反應（如皮疹）等不良反應，及時對癥處理。

馬波等[10]對骨折術后患者發熱原因進行調查，發現手術反應熱占32%，本研究手術反應熱為54.64%。本組患者術中除患區腫瘤行手術切除外，還需在身體其它部位切取部分組織瓣以修復患區缺損部位，手術部位多，創傷大，手術應激反應大，導致手術反應熱的發生率較一般手術要大。手術反應熱反應較輕，一般無需特殊處理，部分患者給予冰敷即可達到降溫效果。

感染是臨床中常見的發熱因素之一。本研究中，口腔頜面腫瘤術后患者感染性發熱特點為術后24 h內開始發熱，分析原因，口腔為有菌環境，術中患者容易誤吸口腔內分泌物及血液，導致術后即出現肺部感染。本研究中術后感染性發熱患者發熱后達峰值時間及維持時間都相對較長，與許偉亮等[11]研究的腰椎融合術后患者發熱特點一致。這提示臨床工作中對于術后24 h內發熱、發熱后達峰值時間長、發熱時間持續久的患者要警惕其是否發生感染。當患者懷疑為感染性發熱，不能單純冰敷降溫，應尋找感染原因。依據2001年衛生部的《醫院感染診斷標準（試行）》[12]，術后患者感染的主要原因有呼吸系統感染、泌尿系統感染、切口感染和胃腸道感染。根據不同的感染原因，采取不同的處理措施。本研究中，術后患者感染主要為肺部感染和切口感染。Yao CM等[13]研究認為口腔癌切除和重建后的手術部位感染可導致鋼板暴露。我們應重視手術部位感染的預防，加強切口護理，及時更換敷料，及時發現和處理下頜部積血和積液，根據患者具體情況和藥敏試驗結果針對性給予抗生素抗感染治療。本組患者除做腫瘤聯合根治術外還同期行皮瓣修復重建術后缺損，患者病情重，手術難度大，手術時間及術后臥床時間均較長，且多行氣管切開術，肺部感染率相對較高。術后需積極預防肺部感染，加強翻身拍背，做好氣管切開護理，采用可吸痰式氣管套管，定期進行聲門下吸痰，減少氣囊上方分泌物堆積[14]；使用氣囊壓力表測壓，保證氣囊壓力;給予排痰機輔助排痰，促進患者痰液排出;加強口腔護理，避免口腔細菌下行;加強吞咽功能訓練，減少吸入性肺炎的發生;減少感染性發熱，促進患者早日康復。

口腔頜面腫瘤聯合根治術同期行頜面部缺損皮瓣修復術患者的發熱發生率較高，發生的早，持續時間長，且常有反復發熱。術后應加強患者生命體征的觀察與護理，查找發熱原因，積極對癥處理，預防感染，合理使用抗生素，保障患者平穩度過圍手術期。本研究僅對患者術后的發熱特點進行了分析，對于引起患者術后發熱的影響因素未做進一步的探討，如何控制引起術后發熱的因素以減少發熱發生率是以后研究的重點。