以醫院為主體的“互聯網+護理服務”模式對慢性病門診患者的管理效果

鄭婷

近年來，我國相繼出臺《中國管理慢性病中長期規劃（2017—2025）》《“互聯網+”行動計劃》等文件，確切指出[1-2]，應充分利用信息技術和互聯網優勢，豐富慢性病管理手段和工作內容，盡快推進線上預約掛號、疾病健康管理、在線隨訪等網絡服務[3]。我國居民慢性病患病率已超過25%，其以心腦血管疾病 (高血壓、冠心病、腦卒中)、糖尿病、惡性腫瘤及慢性呼吸系統疾病為主，致殘致死率較高，且常起病隱匿、病程長、多病共存且遷延不愈，嚴重危害健康[4-5]。隨著“互聯網+慢性病管理”逐步興起，國內醫療服務以互聯網為載體，將云計算、大數據、物聯網、人工智能、5G等信息化技術作為支撐，融入傳統醫療行業，已使用的“互聯網+”慢性病管理模式主要包括[6-7]：單一APP管理、“智能硬件+后臺算法+APP”模式、整合線上與線下資源的“O2O模式”等，基于此，為實現我院慢性病門診患者高效管理，打破傳統醫療服務時空限制，本研究充分發揮“互聯網+”醫療服務優勢，建立以醫院為主體的“互聯網+護理服務”模式，以提高慢性病管理效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年9月—2019年10月門診收治的慢

性病患者102例為研究對象，按照組間基線資料可比的原則分為對照組和觀察組，各51例。納入條件：均符合WHO慢性病相關診斷標準[8]，患1種或多種慢性疾病且經臨床或實驗室確診；年齡18～75歲；自愿參與本次調查。排除條件：合并嚴重器質功能障礙或病變、腫瘤、精神類疾病或認知溝通障礙、肝肺腎功能障礙等疾病；不配合本次調查研究。對照組中，男27例，女24例 ；平均年齡58.93±6.34歲；慢性病類型：糖尿病20例，冠心病12例，高脂血癥9例，高血壓10例。觀察組中，男25例，女26例；平均年齡57.37±5.09歲；慢性病類型：糖尿病14例，冠心病14例，高脂血癥10例，高血壓13例。兩組性別、年齡、病程、慢性病類型比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 予以常規護理。由內分泌科醫師、營養師、責任護士等為患者制定個體化療護計劃，密切監測血糖、血壓、體重指標，觀察臨床癥狀，評估現存問題；健康宣教并落實用藥、飲食、運動、自我護理管理情況，及時評估實施效果；組織社區衛生服務中心2周1次授課，包括：對應慢性病概論、飲食運動治療、自我監測、按時服藥等，30 min/次，共6次。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施以醫院為主體的“互聯網+護理服務”模式，具體方案如下。1.2.2.1 引入“互聯網+”，構建醫院移動網絡醫療平臺 基于醫院載體，依托移動互聯網技術，我院慢性病門診科聯合科技公司開發2大主要醫院信息系統(HIS/LIS/RIS/PACS/EMR)：院內微官網（非診療服務號）和慢性管理院內服務平臺（診療服務號）。

（1）門診患者通過手機注冊登錄院內微官網APP實現在線預約掛號、醫院導航、智能分診、候診提醒、隊列提示、預約體檢、危急值警示等7大主要模塊及其他模塊功能；醫護人員則通過OA移動客戶端實現多卡合一、門禁聯網、績效查詢、獎罰公示[9]。

（2）患者通過“慢性管理院內服務平臺”達到線上慢性病管理、健康咨詢發放、便捷線上問診、主動定期隨訪、智能設備監控、藥品配送到家、預約就診住院7大主要模塊功能效果。

兩項系統均以移動APP形式下載至慢病患者手機上操作，并根據慢病時間軸記錄臨床管理路徑，同時還可以實現信息同步，便于醫護患及時獲取最新信息。設計的規范性、可控性、直觀性管理路徑如圖1。

圖1 醫院移動醫療設計框架圖

1.2.2.2 打造“微服務”，提高診后醫療管理 根據醫生團隊（資深醫護人員、專科醫生、健康管理師、營養師、心理咨詢師等）、患者團隊（患者、家屬、社區醫護者等）建立慢性病診后（1）服務云平臺功能模塊、（2）微信平臺端，圍繞醫護端和患者端，實現健康教育、在線咨詢、遠程監護、網絡社會支持及上門護理服務等功能，如下。

（1）服務云平臺功能模塊:①用戶登錄入口：提示服務云平臺功能、使用指南、幫助等。②醫護診后管理：錄入患者基本信息、就診信息、體征指標（如：血糖、血壓、尿酸值等）；查看調整醫囑、設置復診日期，提醒體征數據記錄并按時查看；計算和顯示用戶體征指標值，對異常值推送警告；顯示用藥、飲食、運動等調整建議。③平臺管理：責任醫護人員導入和維護基礎數據，如：行政區劃目錄、病種分類目錄、體征指標參考值、常用藥物目錄等。④通知公告：3～5次/周編輯發布科室活動通知或健康知識。⑤其他：存儲模塊（可實現平臺所有數據存儲備份，提供其他模塊數據訪問接口）；移動模塊：實現與微信公眾服務號數據交互連通。

（2）微信平臺端:患者通過掃描科室二維碼，關注慢病診后服務公眾平臺，或通過服務云平臺功能模塊掃碼進入，填寫個人信息（姓名、性別、手機號、病種等）。①微信公眾號：包含健康互動、在線用藥咨詢、答疑解惑、用藥提醒助手、科室簡介等模塊。②微信AI導診小程序：包括智能導診、自主查詢就診信息（檢查報告、門診費用）、智能問藥（查詢疫苗、藥品說明書等）、預約藥師服務、室內導航等模塊。

1.2.2.3 提供微支付，做到全過程閉環服務 通過引入移動支付、物聯網等技術，對門診患者院前、中、后一次完整就醫閉環實現移動終端線上支付，簡化付費與賬單查詢流程。

1.3 觀察指標

比較兩組患者自我管理能力，采取黎婉婷等編制[10]量表評價，包含飲食、治療、軀體活動和社會心理4個方面，31個條目，各條目使用4級評分法，累計評分31～124分，評分越高，患者自我管理水平越高。比較兩組患者血壓、餐前血糖及血脂水平情況。

1.4 統計學處理

采用 SPSS 21.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用兩獨立樣本的t檢驗。檢驗水準 α=0.05，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者管理后自我管理能力評分比較

觀察組飲食維度、治療維度、軀體活動維度和社會心理維度評分優于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者管理后自我管理能力評分比較（分）

2.2 兩組管理后收縮壓、餐前血糖及血脂水平比較

管理后，觀察組收縮壓、餐前血糖、三酰甘油各指標優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組管理后收縮壓、餐前血糖及血脂水平比較

3 討論

慢性病門診患者最大特點為多種疾病并存、病因復雜、病程長、較難治愈，需要進行長期有效健康管理[11]。伴隨互聯網信息技術發展，醫院逐步改善依靠紙質健康檔案、復診、電話隨訪等低效管理方式，取而代之是Client/Server體系結構、HIS、CIS和實驗室管理系統（LIS）等終端無縫對接慢性病管理平臺，同時創新性引入大數據分析、云計算、移動醫療技術、APP客戶端等新技術支持[12-13]。國內外均致力于研究總結慢性病門診患者管理新模式，已有文獻報道[14]慢性病管理計劃或模式有CCM（慢性病管理模型）、CDSMP（慢性病自我管理計劃模型）及ICCC（慢性病創新照護框架）3種。

我院開發借鑒最新慢病模型管理進展，自行設計符合我院質量管控需求的在線管理平臺及手機APP系統，實現信息共享及院外監督與數據采集，通過引入“互聯網+”，構建醫院移動網絡醫療平臺；打造“微服務”，提高診后醫療管理；提供微支付，做到全過程閉環服務完成相關網絡平臺、微信、APP軟件個體化方案閉環應用，實現慢性病門診高效健康管理[15]，調查研究結果發現管理后，觀察組收縮壓、血脂與餐前血糖水平均低于對照組（P＜0.05），分析原因：

（1）規范性:院內微官網APP和“慢性管理院內服務平臺”充分借鑒臨床路徑管理，按照時間軸設計慢性病門診患者入院全路徑線上模塊及輔助功能模塊，突出疾病管理規范化。

（2）可控性:管理平臺系統還根據醫護患分級分類標準，予以不同模塊或對應事件操作權，不同客戶端也體現平臺良好管理。

（3）直觀性。依據就診、護理管理、制定個性化疾病方案、監督流程每一步均體現在服務云平臺或微信平臺端，使患者設置信息接收頻次、消息與方式并習慣每日更新了解自身波動。

本研究還利用醫師團隊和患者團隊兩個同質隊伍，強化醫護人員自身專業水平，并針對患者服務體驗差、信息單向輸送觀察、護患交流不足等問題，設計診后服務，借助互聯網平臺實現院后效果跟蹤、用藥、飲食、運動指導等實時跟進。有大量文獻證實使用微信實現護士對PICC等多類患者在線指導答疑，可降低相關并發癥，提高老年群體等抗拒信息化技術者的友好態度與咨詢醫院。楚斯垠等[16]也認為智能手機生物傳感技術促進移動健康與延續護理，克服數據監測遺漏或反復等問題。結果顯示，觀察組自我管理能力評分中飲食維度、治療維度、軀體活動維度及社會心理維度4項維度均優于對照組（P＜0.05）。充分證明，采取以醫院為主體的“互聯網+護理服務”模式，構建質控體系，可加強對慢性病管理路徑關鍵節點與提高患者疾病管理水平，該創新服務形式提供的準確、高效、便捷醫療服務也深化優質服務管理內涵，改善患者就診滿意度。

總之，本研究實施對策證實以醫院為主體的“互聯網+護理服務”模式可有效提高慢性病門診患者自我管理能力，改善血壓、血糖及血脂水平，提高護理滿意度。遠期效應有待于在本研究基礎上進一步擴大樣本量、跟蹤觀察，找出不足與差距，加以改進，最大限度發揮“互聯網+護理服務”模式的社會功效。