微氧滲透聯合負壓封閉引流在食管癌頸部吻合口瘺中的應用效果

李貴霞 武廣麗

食管癌在全球惡性腫瘤致死率中位列第6位，外科手術仍是其重要治療手段[1]。但術后食管癌頸部吻合口瘺發生率為7%～17.3%，一旦發生，反流的唾液、胃液及痰液即可經瘺口到達體腔外，造成體液丟失、感染、進食障礙等并發癥[2]。目前食管癌頸部吻合口瘺以保守治療為主，包括營養支持、抗感染治療、早期開放換藥配合造瘺袋引流或負壓封閉引流（VSD）[3]。VSD干預在瘺口局部形成低氧環境，容易出現厭氧菌定植，并且低氧環境會影響傷口愈合[4-5]。經倫理委員會審核，我院近年開展對食管癌頸部吻合口瘺患者的微氧滲透聯合VSD干預，持續為創面提供微流量純氧，獲得了良好的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入條件[6]：患者年齡＞18歲；原發性食管癌；進行食管癌三切口根治術，選擇頸部吻合口；患者頸部壓痛、皮膚泛紅、腫痛，皮下氣腫并流出腐臭膿液，縫線拆開發現唾液、食物殘渣流出；經造影或內鏡檢查發現明顯的吻合口瘺；在此之前未接受其他治療。排除條件：術后發生遠處轉移；合并其他嚴重并發癥或瀕臨死亡者。選取2017年1月—2020年1月84例食管癌頸部吻合口瘺患者為研究對象，其中2017年1月—2018年6月40例患者為對照組，2018年7月—2020年1月44例患者為觀察組。對照組中男24例，女16例；年齡45～78歲，平均56.88±4.71歲；吻合口瘺直徑0.8～2.0 cm，平均1.34±0.18 cm；發病時間術后3～12 d，平均7.11±2.01 d。觀察組中男26例，女18例；年齡42～75歲，平均56.84±4.34歲；吻合口瘺直徑0.8～2.1 cm，平均1.32±0.16 cm；發病時間術后3～14 d，平均7.26±2.03 d。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采用常規護理。常規造瘺袋引流，頸部切口拆開后充分清創，甲硝唑、慶大霉素混合生理鹽水沖洗切口，切口外佩戴規格適宜的造瘺袋，定期清理、更換。對所有吻合口瘺患者給予常規禁水、禁食，腸內營養支持，開展抗感染、對癥支持治療，并定期留取滲出液送檢培養，選擇敏感抗生素進行抗感染治療。若無發熱、無滲出，可逐步進食。

1.2.2 觀察組 采用微氧滲透聯合VSD干預。禁水、禁食、抗感染等步驟與對照組基本一致。VSD干預：無菌裁剪吸痰管前端2個側孔并包裹水膠體敷料置于瘺口中心，根據患者的瘺口大小、形狀等選擇造口袋，連接中心負壓引流裝置，調節負壓值范圍為100～125 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。持續24 h負壓引流可下床運動15 min，平均2～3 d更換1次吻合口敷料，負壓裝置每天更換，直至瘺口愈合。微氧滲透[7]:選擇微氧治療儀，瘺口一側置入專用給氧管，根據瘺口深淺、規格將一次性吸痰管置于瘺口另一側，外貼透明薄膜（3M）封閉，封閉范圍大于瘺口邊界2 cm，牢固固定延長管道；氧流量調節為3 L/min，溫度設置為27 ℃，濕度為65%。兩組患者均連續干預至瘺口愈合。

1.3 觀察指標

比較兩組患者瘺口愈合時間、換藥次數、治療費用，記錄瘺口愈合率、肺部感染以及吻合口狹窄發生率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.00統計學軟件處理數據，計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料以 “均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者瘺口愈合及治療情況比較

觀察組瘺口愈合時間、換藥次數、治療費用均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者瘺口愈合及治療情況比較

2.2 兩組患者瘺口愈合率以及并發癥發生率比較

觀察組瘺口愈合率高于對照組，肺部感染以及吻合口狹窄發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者瘺口愈合率以及并發癥發生率比較

3 討論

目前，食管癌胸內吻合以及頸部吻合在食管重建中運用較為廣泛，但選擇頸部吻合的支持者認為，雖然頸部吻合術后發生吻合口瘺概率相對較大，但切除范圍更大，死亡風險更低為頸部吻合提供了支持[8]。報道稱頸部吻合口瘺發生率為7%～17.3%，與吻合口缺血、吻合口張力增大、吻合口周圍軟組織感染等造成組織脆性增加等因素有關[9]。既往食管癌頸部吻合口瘺繼發各類并發癥以及死亡率較高，但隨著臨床的重視以及抗感染、營養支持等對癥、支持治療與護理的進步，吻合口瘺的預后得到改善，患者因吻合口瘺造成的死亡率逐年降低。但如何促進瘺口愈合，降低肺部感染以及吻合口狹窄等并發癥仍然是該癥護理的重要課題[10]。

本研究對照組接受常規護理，包括造瘺袋引流、抗生素沖洗切口、腸內營養支持等，結果顯示，40例患者瘺口愈合率70.00%，平均愈合時間13.78±2.51 d，但對比觀察組88.64%的瘺口愈合率以及8.12±2.17 d的平均愈合時間明顯更低，也提示微氧滲透聯合VSD干預能夠加快食管癌頸部吻合口瘺愈合。VSD干預是目前國內外用于慢性創面治療的主流技術，負壓指在瘺口創面形成少量的真空部位，使創面壓力較環境壓力更低，在使引流通暢的同時還能減少創面滲液，肉芽組織的生長速度加快，較傳統造瘺袋引流、紗布條引流效果更佳[11]。負壓狀態下在對創面廢物充分引流的同時也導致創面失去了一定的氧氣，創面在低氧狀態下會影響愈合時間，因此如何在保持負壓的基礎上提供給創面足夠的氧氣對進一步加快瘺口愈合意義重大。持續微氧滲透技術是當前簡便易行的局部增氧方式，不需要特制的氧加壓裝置，便于安裝、攜帶，能夠在24 h內提供連續的高濃度氧。該技術供給的氧氣為高純度微流量氧氣，濃度≥95%，在創面中高濃度氧氣以擴散的方式進行傳遞，濃度梯度是擴散的驅動力，氧氣經過微氧治療儀自發地向氧含量較低的瘺口創面迅速遷移[12]。因此，混合氣體被負壓機抽出，但高純度氧氣持續不斷供應創面，創面瘺口創面水平不斷提高，形成一個負壓的高濃度氧氣環境，促進創面愈合[13-14]。本研究觀察組換藥次數、治療費用均低于對照組（P＜0.05），主要與前者創面愈合更快有關，雖然微氧治療儀以及VSD技術較常規護理醫療花費更高，但通過縮短治療時間仍能夠降低患者的經濟壓力。另外觀察組肺部感染以及吻合口狹窄發生率低于對照組（P＜0.05），創面快速愈合降低了吻合口狹窄發生率，瘺口創面氧氣含量充分降低了厭氧菌定植風險，加之治療時間更短，肺部感染率更低。

綜上所述，微氧滲透聯合VSD干預能夠加快食管癌頸部吻合口瘺愈合，提高瘺口愈合率，減少換藥次數、治療費用，并降低肺部感染以及吻合口狹窄等并發癥。