重癥超聲評估左心室舒張功能對機(jī)械通氣患者撤機(jī)結(jié)果的預(yù)測價值

曾泳萍

（福建省立醫(yī)院，福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建 福州 350001）

在重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）中，多數(shù)患者需機(jī)械通氣以維持呼吸，但患者延長的機(jī)械通氣時間與病死率、醫(yī)療成本等密切相關(guān)，因此，針對重癥監(jiān)護(hù)患者，如何成功撤機(jī)，仍屬于挑戰(zhàn)度相對較高的臨床操作之一[1]。在正壓通氣情況下，因跨肺壓的增加，機(jī)體內(nèi)的肺泡膨脹，擠壓肺泡毛細(xì)血管，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力、右心后負(fù)荷增加；呼吸機(jī)撤離后，胸腔正壓變?yōu)樨?fù)壓，原本的靜脈回流阻力降低，右心前負(fù)荷增加，肺泡毛細(xì)血管受到的擠壓作用消失，肺循環(huán)阻力、右心后負(fù)荷下降。撤機(jī)后病理生理學(xué)的改變，在一定程度上可導(dǎo)致左心室充盈壓上升，誘發(fā)肺水腫等癥狀。有研究[2]指出，重癥患者左心室舒張功能異常在撤機(jī)過程中可起到重要預(yù)測作用。基于此，本研究旨在探究重癥超聲評估左心室舒張功能對機(jī)械通氣患者撤機(jī)結(jié)果的預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院ICU 2018年1月至2019年6月收治的74例患者作為研究對象。根據(jù)撤機(jī)結(jié)果分為A組（撤機(jī)成功，n=45）與B組（撤機(jī)失敗，n=29）。A組男25例，女20例；年齡20～78歲，平均（48.65±9.52）歲；體重指數(shù)20～35 kg/m2，平均（27.32±2.41）kg/m2。B組男16例，女13例；年齡20～78歲，平均（48.72±9.44）歲；體重指數(shù)20～36 kg/m2，平均（27.82±2.45）kg/m2。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合呼吸衰竭或缺乏自主呼吸能力等診斷標(biāo)準(zhǔn)，需有創(chuàng)機(jī)械通氣；機(jī)械通氣時間＞72 h；心臟功能正常；血液、淋巴等循環(huán)系統(tǒng)功能正常；首次撤機(jī)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉疾病等；妊娠或哺乳期女性；左心室射血分?jǐn)?shù)＜50%；超聲圖像顯示不清；參與同期其他研究。

1.2 方法 兩組患者均接受ICU重癥監(jiān)護(hù)，包括心電監(jiān)護(hù)、生命體征檢測、呼吸機(jī)輔助呼吸等；入住ICU 24 h后，進(jìn)行急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）[3]，糾正原發(fā)病，逐步降低呼吸機(jī)支持條件；滿足撤機(jī)條件后，在撤機(jī)前記錄患者的呼吸頻率（RR）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、氧合指數(shù)、pH等體征指標(biāo)；采用超聲評估其2 h自主呼吸試驗（SBT）前的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室間隔厚度（IVSTD）、左室后壁厚度（LVPWTD）、E峰減速時間（DTE）、左室二尖瓣口舒張早期（E峰）、左心室二尖瓣環(huán)舒張早期最大運(yùn)動速度（Em）等指標(biāo)。

撤機(jī)成功標(biāo)準(zhǔn)：患者通過SBT試驗，并拔除氣管導(dǎo)管，維持自主呼吸＞48 h；撤機(jī)失敗標(biāo)準(zhǔn)：SBT試驗未通過，或拔除氣管導(dǎo)管后48 h內(nèi)需再次插管進(jìn)行輔助呼吸。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組體征指標(biāo)、超聲評估結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組體征指標(biāo)比較 A組患者RR、HR低于B組，氧合指數(shù)高于B組（P＜0.05）；兩組MAP、CVP、pH比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組體征指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of physical signs between the two groups(±s)

表1 兩組體征指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of physical signs between the two groups(±s)

注：RR，呼吸頻率；HR，心率；MAP，平均動脈壓；CVP，中心靜脈壓；pH，酸堿度

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2.2 兩組超聲評估結(jié)果比較 B組側(cè)壁E/Em、間隔E/Em指標(biāo)均高于A組（P＜0.05）；兩組LVEF、IVSTD、LVPWTD、DTE、E峰等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計意義，見表2。

表2 兩組超聲評估結(jié)果比較（±s）Table 2 Comparison of ultrasonic evaluation results between the two groups(±s)

表2 兩組超聲評估結(jié)果比較（±s）Table 2 Comparison of ultrasonic evaluation results between the two groups(±s)

注：LVEF，左心室射血分?jǐn)?shù)；IVSTD，左室間隔厚度；LVPWTD，左室后壁厚度；DTE，E峰減速時間；E峰，左室二尖瓣口舒張早期；Em，左心室二尖瓣環(huán)舒張早期最大運(yùn)動速度

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3 討論

機(jī)械通氣主要應(yīng)用于ICU病房中，盡早停止呼吸機(jī)輔助呼吸，可降低患者臨床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短ICU住院時間，但臨床撤機(jī)失敗，多與患者的不良預(yù)后存在相關(guān)性[4-5]。現(xiàn)階段，臨床對撤機(jī)預(yù)測指標(biāo)的相關(guān)研究較多，其中，有報道[6]指出，機(jī)械通氣＞72 h的患者盡早實施撤機(jī)，具有積極臨床意義。

因撤機(jī)后胸腔壓力改變，增加靜脈回流，重癥機(jī)械通氣患者的前負(fù)荷高低也是導(dǎo)致撤機(jī)后肺水腫的關(guān)鍵因素。步漲等[7]研究表明超聲監(jiān)測下腔靜脈變異度對預(yù)測心功能不全患者困難撤機(jī)具有一定的指導(dǎo)價值，診斷特異性較高。這與本研究具有一致性，但未明確指出影響撤機(jī)成功率的相關(guān)因素。本研究結(jié)果顯示，撤機(jī)前，B組左心室后壁厚度及室間隔厚度均大于A組，且A組心率低于B組（P＜0.05）。提示，心室壁厚度及心率均可影響重癥患者的左心室舒張功能，其中，室壁增厚可改變左心室的順應(yīng)性，心率加快可縮短心室充盈時間，在二者影響下，患者左心室充盈壓增加，提高肺水腫的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，B組MAP、pH等指標(biāo)略高于A組，間接說明對撤機(jī)失敗的患者，需相對更低的前負(fù)荷才能保證左心室充盈壓升高的安全性[8-9]。因此，在重癥機(jī)械通氣患者中，合理運(yùn)用超聲技術(shù)詳細(xì)分析及觀察患者的左心室功能，在確定其符合撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)后進(jìn)行撤機(jī)，可有效提升撤機(jī)的成功率[10-11]。

綜上所述，在重癥患者中，左心室舒張功能對機(jī)械通氣患者撤機(jī)結(jié)果有重要影響，合理應(yīng)用重癥超聲評估左心室舒張功能相關(guān)參數(shù)，如側(cè)壁E/Em、間隔E/Em等指標(biāo)，可為臨床早期識別撤機(jī)失敗高風(fēng)險患者提供科學(xué)依據(jù)，具有一定預(yù)測價值。