肺部超聲BLUE-plus方案對急性呼吸衰竭病因診斷的價值

劉璇，方麗，林鳳

（貴陽市第一人民醫院重癥醫學科，貴州 貴陽 550001）

因急性呼吸衰竭收入ICU的患者，除需機械通氣治療外常伴循環衰竭，血壓維持困難，需使用大劑量血管活性藥物，外出檢查風險極大，而床旁胸片對許多肺部疾病的診斷價值有限，床旁肺部超聲作為一種方便、快捷、完全無創，可實時、連續、多次重復比較的影像學方法，在ICU得到廣泛應用[1]。20世紀90年代，針對急性呼吸衰竭患者，Lichtenstein等[2]首次提出一套標準的急診床旁快速流程化方案，命名為“BLUE方案”，該方案包含的檢查點未包括背部重力依賴區，故對ICU臥床患者肺實變、肺不張的檢查率較低[3]。因此，王小亭等[4]在BLUE方案的基礎上增加后藍點的篩查，命名為“BLUE-plus方案”，該校正方案顯著提高受檢者肺不張及肺實變檢出的敏感性，能迅捷正確的分析呼吸困難病因。本研究旨在探討肺部超聲BLUE-plus方案對急性呼吸衰竭病因診斷的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年11月至2020年8月就診于貴陽市第一人民醫院重癥醫學科初診呼吸衰竭或治療過程中呼吸衰竭突發加重的患者61例為研究對象。呼吸衰竭診斷標準：成人在海平面標準大氣壓下，靜息和呼吸室內空氣時，動脈血氧分壓（PaO2）＜60 mmHg，和/或動脈二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mmHg；吸氧條件下測定氧合指數（氧分壓/氧含量）＜300[5]。排除標準：胸廓重度畸形，胸部嚴重外傷及大量皮下氣腫等無法進行肺部和心臟超聲檢查者；入院后迅速死亡，24 h內未能及時完成肺部X片或胸部CT檢查者。

1.2 方法 所有患者盡早按BLUE-plus方案行肺部超聲檢查，檢查醫師均接受過重癥肺部超聲規范培訓且取得培訓證書，且需雙人核對一致方可做出診斷。床旁超聲機采用飛利浦Philips CX50便攜式彩超。結合患者病史及急診床旁肺部超聲檢查結果，初步判斷患者呼吸衰竭病情。需急診處理的馬上處理并動態觀察，及時完善床旁急診胸片，待病情穩定后外出行肺部CT檢查。結合病史及CT檢查結果，最終判斷患者呼吸困難病情，并與初始診斷比較，探討肺部超聲BLUE-plus方案對急性呼吸衰竭病因診斷的正確率。并比較肺部超聲BLUE-plus方案及床旁胸片兩種方式對胸腔積液及肺不張的診斷準確度。

1.3 觀察指標 觀察兩組臨床資料、肺部超聲BLUE-plus方案與床旁胸片兩種方式對胸腔積液診斷及肺實變/肺不張診斷正確性及肺部超聲與床旁胸片對胸腔積液診斷正確率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料分析 入選患者61例，其中男39例，女22例。居前2位的病種是重癥肺炎（29例），AECOPD（18例）；需有創機械通氣42例，無創機械通氣或高流量吸氧19例；呼吸困難主要病因：胸腔積液42例，肺實變/肺不張28例，見表1。

表1 入選患者最后診斷基本情況Table 1 Basic Information of final diagnosis of selected patients

2.2 肺部超聲BLUE-plus方案與床旁胸片對胸腔積液診斷及肺實變/肺不張診斷正確性比較 以胸部CT診斷作為金標準，42例胸腔積液患者，肺部超聲檢出真陽性41例，假陽性0例，真陰性19例，假陰性1例；床旁胸片檢出真陽性36例，假陽性1例，真陰性18例，假陰性6例。28例肺不張/實變患者，肺部超聲檢出真陽性25例，假陽性1例，真陰性32例，假陰性3例。床旁胸片檢出真陽性22例，假陽性2例，真陰性31例，假陰性6例，見表2。

表2 肺部超聲BLUE-plus方案與床旁胸片對胸腔積液診斷及肺實變/肺不張診斷正確性比較Table 2 Comparison of diagnostic accuracy of pleural effusion and pulmonary consolidation/atelectasis by BLUE-plus and bedside chest radiograph

2.3 肺部超聲與床旁胸片對胸腔積液診斷正確率比較 肺部超聲對胸腔積液的敏感性及診斷正確率均明顯高于床旁胸片，差異有統計學意義（P＜0.05）。肺部超聲與床旁胸片對肺實變/肺不張診斷率比較差異無統計學意義，見表3。

表3 肺部超聲與床旁胸片對胸腔積液診斷正確率（%）Table 3 Comparison of diagnostic accuracy of chest ultrasound and bedside chest radiograph in pleural effusion(%)

3 討論

北京協和醫院重癥醫學科劉大為教授團隊對重癥超聲的定義為：在重癥醫學理論指導下，應用超聲技術，以問題為導向，多目標整合的動態評估的過程。肺部超聲是重癥超聲目標導向治療的重要組成部分，發展迅速。臨床工作中，造成急性呼吸衰竭的原因較復雜，常是多種病因綜合導致，因此，及時選擇正確的評估方案，有效指導治療具有重要意義。肺部超聲檢查結果和肺部CT相關性高，正確合理應用肺部超聲技術，約50%患者可避免頻繁外出行肺部CT檢查，降低重癥患者搬運風險及醫療費用[6]。熟練的檢查者應用肺部超聲BLUE-plus可在3～5 min內，通過對肺和深靜脈血栓的快速篩查，初步篩查呼吸困難常見病情。

重癥患者呼吸困難常見病因包括肺炎、肺水腫、氣胸、肺栓塞等。重癥肺炎是ICU最常見的病種之一，不同類型肺部感染影像學表現不同，如病變的范圍是局灶性或彌漫性病變、是肺實質還是肺間質病變，在超聲影像學上表現均不同。肺炎的典型征象是肺實變和肺泡間質綜合征[7]。當肺組織內液體量增加，肺泡萎陷后，肺泡內氣體消失形成實變組織，其主要超聲征象為組織樣征、碎片征、支氣管充氣征。實變的肺組織若部分支氣管未完全堵塞，可隨呼吸顯示出暗明交替變化呈現動態支氣管充氣征。肺泡間質綜合征主要是評估肺間質水腫程度，當一個肋間隙出現≥3條相鄰的B線時需考慮該診斷。本院重癥醫學科收治的重癥肺炎患者，多為細菌性感染，且較少合并免疫抑制患者，主要表現為碎片征及支氣管充氣征表現。本研究結果表明床旁超聲對肺實變、肺不張的檢查率與床旁胸片比較差異無統計學意義。

氣胸是ICU重癥患者常見并發癥，lCU有創機械通氣患者治療過程中并發氣胸，可危及患者生命安全。常規氣胸的診斷主要依靠床旁胸片，重癥患者拍片多為仰臥位、后前位方式，加上原有肺部疾病圖像掩蓋，氣胸漏診率高。肺部超聲對氣胸的診斷卻有極高的敏感性及特異性[8-9]。本研究中2例氣胸患者均在第一時間明確診斷，及時負壓引流，得以治療，但由于例數過少，暫不討論。

過去認為胸腔積液的“金標準”是胸部CT檢查或經皮胸腔穿刺抽液，但目前研究表明，無創的肺部超聲也顯示出非常高的準確性。肺部超聲對胸腔積液診斷的特異性及敏感性均較高[10]。本研究結果表明床旁肺部超聲對胸腔積液敏感性及準確性高于床旁胸片，差異有統計學意義（P＜0.05），應用肺部超聲可準確判斷胸腔積液的位置及積液量的多少。

本研究局限性為：入選病種單一，病例數少，未與其他重癥超聲心肺評估方案進行同期比較。肺部超聲BLUE-plus方案強調快速、急診、流程化處理，不能檢查所有部位，存在漏檢可能。重癥超聲是定性診斷，不同操作者會影響結果判定。肺部超聲對多發外傷，手術切口大，體型過度肥胖者等，難以清晰顯示肺部情況。部分病變由于遠離胸膜，位置過深導致超聲難以探及。熟練應用床旁肺部超聲，需有重癥工作經驗的一線醫師經過規范化培訓，對重癥疾病有一定的理解方能迅速掌握。

綜上所述，床旁快速肺部超聲檢查，可將檢查結果及時反饋給一線醫師，協助醫生結合病情，迅速作出治療決策，對氣胸、胸腔積液的高敏感性，可協助醫師第一時間處理急癥，挽救患者生命。由于BLUE-plus方案簡單無創可重復、且能床旁操作的特點，可幫助醫師迅速對結果作出修正，尤其針對急性呼吸困難患者，肺部超聲BLUE-plus方案確實易行可靠，值得臨床推廣應用。