早期下床活動(dòng)在肝移植患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果觀察

岑福蘭，朱炯亮，謝霖潔，林正豪

（廣東省深圳市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518000）

在臨床治療終末期肝病中，肝移植手術(shù)應(yīng)用效果較好，但所需技術(shù)難度大、操作較復(fù)雜，且存在引發(fā)術(shù)中大量出血的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步增加并發(fā)癥發(fā)生率[1]。既往臨床研究[2]指出，肝移植患者在術(shù)后康復(fù)治療階段需臥床休息，且術(shù)后1周內(nèi)可取半臥位，但上身抬高幅度不宜過(guò)大，待術(shù)后7～10 d方可開(kāi)展下床活動(dòng)等康復(fù)鍛煉，以保證患者安全。但也有研究[3]指出，肝移植患者術(shù)后采取科學(xué)合理的早期下床活動(dòng)干預(yù)有助于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。因此，對(duì)行肝移植術(shù)治療患者術(shù)后何時(shí)開(kāi)展下床活動(dòng)，醫(yī)學(xué)界尚未形成統(tǒng)一定論?；诖?，本研究選取76例行肝移植術(shù)治療患者作為研究對(duì)象，明確早期下床活動(dòng)在肝移植術(shù)后患者康復(fù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1—12月30例行肝移植術(shù)后第5天下床活動(dòng)患者作為對(duì)照組，其中男27例，女3例；年齡23～66歲，平均年齡（49.22±6.38）歲；原發(fā)病類型：原發(fā)性肝癌10例，終末期肝硬化17例，重癥肝炎3例。選取2019年1—12月46例行肝移植術(shù)后第2天下床活動(dòng)患者作為觀察組，其中男36例，女10例；年齡24～67歲，平均年齡（49.81±6.19）歲；原發(fā)病類型：原發(fā)性肝癌26例，終末期肝硬化12例，重癥肝炎5例，布加綜合征3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為首次接受肝移植術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能不全；肢體癱瘓；認(rèn)知障礙。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 觀察組：①術(shù)后第1天，患者取半臥位，其上身抬高30°～45°，在保持腹部傷口疼痛不加劇的情況上可逐漸增加至60°，同時(shí)指導(dǎo)患者自主開(kāi)展聳肩、握拳、踝泵等康復(fù)活動(dòng)，每天2次，每次5～10 min，活動(dòng)間隔3～4 h。②術(shù)后第2天，輔助患者于床上進(jìn)行坐起鍛煉，每天坐起2～3次，每次10～15 min；同時(shí)進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括肩外展、肘屈曲、腕背伸、髖屈曲、膝伸展、踝背屈，每天2次，每次3組，每組15個(gè)，每?jī)纱伍g隔3～4 h。③術(shù)后第3天，患者在醫(yī)護(hù)人員幫助下患者離床站立，每天2次，每次5～10 min；同時(shí)在床上開(kāi)展四肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每次10～15 min，每?jī)纱伍g隔1～2 h。④術(shù)后第4天，患者在助行架和醫(yī)護(hù)人員輔助下離床行走，每天2次，每次3～10 min。在上述過(guò)程中，需考慮患者自身的活動(dòng)量，以《Borg勞累評(píng)估量表》評(píng)分≥13分為運(yùn)動(dòng)暫停標(biāo)準(zhǔn)，以免造成患者疲勞過(guò)度，同時(shí)密切觀察患者綜合情況，預(yù)防不良反應(yīng)。對(duì)照組：①術(shù)后1～5 d，患者取半臥位，且上身抬高角度＜45°，同時(shí)自主進(jìn)行聳肩、握拳、踝泵、床上坐起等康復(fù)活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)間、頻率同觀察組。②術(shù)后1周，輔助患者于床旁站立，每天2次，每次3～10 min。同時(shí)需考慮患者可承擔(dān)的活動(dòng)量，避免過(guò)度疲勞，并密切觀察患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組肛門(mén)排氣時(shí)間、尿管與胃管留置時(shí)間。②比較兩組并發(fā)癥情況，包括肺部感染、胸腔積液、腹腔出血、下肢靜脈血栓。腹腔內(nèi)出血：患者因腹腔引流液性狀、腹部體征等指標(biāo)改變，體內(nèi)血紅蛋白持續(xù)下降，并短期引出鮮紅色液體。肺部感染：患者出現(xiàn)呼吸道疾病病情加重并伴有濃痰，或出現(xiàn)咳痰、咳嗽等情況；發(fā)熱；肺部呈實(shí)變體征或出現(xiàn)干濕性啰音；經(jīng)血常規(guī)檢查，結(jié)果顯示W(wǎng)BC＞10×109/L，或伴有核左移；經(jīng)胸部CT、胸片等影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)患者肺部發(fā)生間質(zhì)性改變或出現(xiàn)斑片狀、片狀等陰影，部分患者可伴有胸腔積液。在臨床診斷病例中，這一并發(fā)癥描述為上述1～4項(xiàng)中任意一種再加上第5項(xiàng)呈陽(yáng)性，同時(shí)排除肺血管炎、肺栓塞、肺不張、肺水腫、肺結(jié)核、肺感染性肺間質(zhì)疾病等[4]。胸腔積液經(jīng)B超、胸片檢查以確診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較 觀察組肛門(mén)排氣時(shí)間、胃管和尿管留置時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較（±s，d）

表1 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較（±s，d）

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2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組腹腔出血、肺部感染、胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

在臨床治療終末期肝病時(shí)，多采用肝移植手術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，且對(duì)手術(shù)操作要求較高，需科學(xué)合理的術(shù)后康復(fù)治療以鞏固手術(shù)效果[5]。傳統(tǒng)理念認(rèn)為，術(shù)后為避免出現(xiàn)引流管脫出、摔倒、傷口裂開(kāi)等情況，患者需臥床休息，但因此有可能會(huì)增加栓塞、肺部感染等發(fā)生率[6]。基于快速康復(fù)外科理念，醫(yī)護(hù)人員意識(shí)到早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、下床活動(dòng)等的重要性。有學(xué)者提出[7]，在術(shù)后3 d組織患者開(kāi)展下床活動(dòng)，如床旁站立、床旁行走等，可加快腸道蠕動(dòng)，縮短尿管留置時(shí)間，且符合患者精神需要，能進(jìn)一步增強(qiáng)其康復(fù)信心，促進(jìn)患者更快康復(fù)。

為此，在肝移植手術(shù)后，部分醫(yī)護(hù)人員也引入早期下床活動(dòng)干預(yù)，并取得較為滿意的治療效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組肛門(mén)排氣時(shí)間、胃管和尿管留置時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明在術(shù)后第2天進(jìn)行下床活動(dòng)，可加快患者早期康復(fù)進(jìn)程。分析出現(xiàn)這一結(jié)果的原因，開(kāi)展早期肢體活動(dòng)，可加快血液循環(huán)，并改善胃腸道運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)腸內(nèi)容物排出，增加排尿代償力量，確保尿液順利排出。在患者接受肝移植術(shù)后，實(shí)施早期下床活動(dòng)，可有效清除分泌物，并增加通氣/灌注，強(qiáng)化患者呼吸道生理性防御能力，從而預(yù)防肺部感染，確保體力恢復(fù)[8-9]。但部分醫(yī)護(hù)人員會(huì)存在顧慮，即在肝移植術(shù)后開(kāi)展早期下床活動(dòng)，是否會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，比如腹腔內(nèi)出血、膽漏、腹脹、肺部感染等。針對(duì)這一顧慮，殷秀碧[10]展開(kāi)對(duì)應(yīng)研究，發(fā)現(xiàn)實(shí)施早期活動(dòng)，不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，兩組腹腔出血、肺部感染、胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明在肝移植術(shù)后第2天開(kāi)展早期下床活動(dòng)符合安全性要求，與既往研究[11]結(jié)果基本一致。

綜上所述，在肝移植術(shù)后第2天，組織患者積極參與早期下床活動(dòng)，可加快患者膀胱、胃腸道等功能恢復(fù)，并縮短肛門(mén)排氣、胃管、尿管留置等時(shí)間，加速患者術(shù)后恢復(fù)的同時(shí)不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。