陳煒主任辨治支氣管擴張經驗淺析

夏奔 陳煒

【摘 要】 支氣管擴張是呼吸系統常見的一種慢性氣道炎癥疾病，現代醫學對于支氣管擴張的治療仍以抗感染為主，而中醫藥辨證論治支氣管擴張具有獨特的優勢。陳煒主任臨證時善于審時度勢，詳加辨證論治，靈活化裁，急則治標，緩則治本，常從“風、血、氣、痰、熱、虛、瘀”七個方面臨證施治，療效確切。

【關鍵詞】 支氣管擴張;經驗分析;陳煒

【中圖分類號】R249.2/.7?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2021）10-0084-04

Analysis of Chen Weis Experience in Treating Bronchiectasis

XIA Ben1 CHEN Wei2△

1.Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Hefei 230038， China;

2.The First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Hefei 230031， China

Abstract：Bronchiectasis is a common chronic airway inflammatory disease of respiratory system. Modern medicine treats asthma mainly with antibiotics and glucocorticoids， and has many side effects in long-term application. However， traditional Chinese medicine has unique advantages in treating bronchiectasis based on syndrome differentiation. Director Chen Wei， my tutor， has been reading the classics for many years. He has been working in the clinical front line for many years. He is good at judging and seizing the power when he is in the clinical syndrome. In detail， he adds the syndrome differentiation and treatment to be flexible and flexible. If he is urgent， he will treat the symptoms. If he is slow， he will treat the root. For bronchiectasis， it is often treated from four aspects of “wind， phlegm， blood stasis and deficiency”， with definite clinical effect.

Keywords：Bronchiectasis; Empirical Analysis; Chen Wei

支氣管擴張癥是由多種原因導致的支氣管樹的病理性、永久性擴張，可反復發生化膿性感染的氣道慢性炎癥，臨床表現為持續或反復性咳嗽、咳痰，有時伴有咯血，可導致呼吸功能障礙及慢性肺源性心臟病[1]。而其最主要的致病因素為支氣管感染包括細菌、病毒，結核感染、麻疹、百日咳也是比較常見的原因[2]。對于支氣管擴張的治療，現代醫學常用抗生素、祛痰劑等藥物，對患者的癥狀、病情的進展有一定的減輕和遏制作用，但抗生素隨著機體的耐藥，其療效往往不盡人意。陳煒主任醫師師從全國名中醫韓明向教授，為國家第五批名老中醫學術經驗繼承人，從事臨床、科研與教學工作二十載，擅長治療多種呼吸系統疾病。筆者有幸跟師臨證學習，獲益匪淺，現將陳煒主任經驗整理介紹如下。

1 病因病機

1.1 風為病之主因 風為陽邪，其性輕揚升散，具有升發、向上、向外的特性，所以風邪致病，易于傷人上部，易犯頭面、肌表等陽位。風為百病之長，寒、濕、燥、熱等邪，往往都與風邪相合而侵犯人體。其中風寒、風熱之邪傷肺最多，寒性收引，易閉郁肌表腠理，致肺內郁而化熱，則出現咳嗽、咳痰等呼吸系統疾病;而風熱邪氣屬陽邪，風性開泄，直入腠理，致肺失宣降出現咳嗽、咳痰;熱邪耗氣傷津、迫血妄行出現咳黃痰、咳血等癥狀。故邪氣外感是支氣管擴張急性加重的最主要原因。

1.2 痰熱瘀為病之產物

1.2.1 痰的生成 支氣管擴張患者早期多有肺部感染、百日咳、麻疹等疾病病史[3]，因失治誤治、調護不當致肺氣虛弱，肺氣虛衛外及通調水道功能受損，致濕邪內生，聚而成痰;另因脾喜燥惡濕，痰濕之邪為陰邪，易耗傷脾陽，導致脾陽受損繼而生痰;痰濕邪氣壅滯三焦水道，日久不去而化熱，耗傷津液使痰液粘稠度增加，導致痰邪在體內久而不去，且痰液粘稠度增加更易阻滯氣機，使濕聚水停而生痰，如此往復形成惡性循環。

1.2.2 熱的生成 熱邪的產生與痰邪稽留不去和肺主宣降功能失調關系密切，痰邪久留不去可郁而化熱;且痰邪作為一種病理產物可致肺失宣降，氣逆于上，出現咳嗽、咳痰。邪熱為患，或外感風熱，或痰邪郁而化熱，可損傷人體陰液，阻塞氣機，日久耗散正氣。

1.2.3 瘀的生成 《血證論·陰陽水火氣血論》說：“運血者，即是氣[4]。”因此，氣行則血行;反之因氣虛無力推動血行或痰濕實邪阻礙血行，均會導致血液運行不暢，產生瘀血。支氣管擴張的患者除上述兩種情況致瘀血生成之外，還有一重要因素，因熱邪是支氣管擴張患者的常見病理因素，熱傷肺絡，耗血動血，從而可形成出血之勢，隨咳嗽而出則為咯血，反之因失治誤治或者肺氣虛弱無力排出者，血液滯留于體內則滯而成瘀。

1.3 正虛為病之根本 《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛。”指邪氣所侵犯的部位，（它的）正氣必定虛弱[5]。故陳煒主任認為支氣管擴張患者癥狀反復發作，遷延不愈的根本原因是正氣虛弱。早期患者多為肺氣虛，癥狀輕微，多數患者訴其易感冒，隨后子病及母，導致肺脾氣虛，由于支氣管擴張患者多咳久咳，傷津耗氣且痰多郁久化熱，亦能傷人體陰液，故后期常出現氣陰兩虛之相。因現代人貪涼飲冷，生活不節，臨床也能見到不少陽虛之人。

因此，陳煒主任認為支氣管擴張的基本病機為本虛標實;痰熱瘀為病之產物;正氣虛弱為病之根本，以風為先導，外感邪氣為病之誘因，三者互為因果導致疾病的發生發展，遷延不愈。

2 辨治經驗

2.1 祛風解表為先，止血涼血為急

2.1.1 治風 風邪致病，因其為陽邪，最易傷人體上部的特性，故病情的加重多是從上呼吸道開始，中醫認為多從表證開始，故治療表證可以截斷病勢。對于惡寒發熱，鼻流清涕等風寒表證明顯者，常選用麻黃湯發散風寒，對于風熱表證明顯者，常選用銀翹散加減，若兼有鼻塞、流黃膿濁涕者，予以蒼耳子散加減。陳煒主任極重視肺之門戶的治療，對于咽癢即咳者，陳煒主任認為此亦為風邪作怪，喜加用疏散內外之風的蟬蛻、地龍使風祛癢止，現代醫學認為咽癢即咳多見于氣道高反應性，而現代研究[6-7]表明地龍對組胺所致過敏性哮喘有阻抗作用;蟬蛻具有穩定肥大細胞膜，阻滯過敏介質如組胺等釋放，抑制Ⅰ型、Ⅳ型變態反應的作用。而對于咽痛的患者，陳煒主任選用桔梗湯酌情加用木蝴蝶、青果、薄荷、大青葉、板藍根等藥物。青果最早出自于《滇南本草》，正如書中所云：“治一切喉火上炎，大頭瘟疽。能解濕熱、春溫，生津止渴，利痰，解魚毒、酒、積滯”。

2.1.2 治血 咯血是本病的主要癥狀之一，咯血無論出血的多少，若不重視極易發展成大咯血，故及時正確的止血是治療關鍵。造成咯血的主要原因是熱傷肺絡、迫血妄行，對此，治療以涼血止血為基本大法，配以清泄肺熱、養陰潤燥之品，常選用小薊、血余炭、藕節炭、黃芩、梔子、沙參、麥冬等藥物。由于肺居上焦，為華蓋，熱性炎上，故其它臟腑熱邪亦會影響肺臟。溯其根源，采用臟腑辨證之法治療它臟之熱對于肺熱乃至咳血的治療尤為關鍵。對胃火熾盛的患者，陳煒主任喜用生石膏、黃連、黃芩、石斛等藥物;對于肝火犯肺型，患者常表現為胸脅部疼痛，心煩易怒，口干口苦等癥，對此陳煒主任加用郁金、延胡索、青黛、槐花等;若患者表現為表情焦慮，舌尖紅等心火亢盛之相，陳煒主任好加用梔子、百合等藥物。而對于咳血伴面色無華，氣短乏力，惡風便溏的患者，陳煒主任喜用仙鶴草、血余炭收斂化瘀止血、強壯補虛，人參、黃芪、白術、炮姜等藥物益氣攝血、溫中健脾。而對于咯血量多的患者，亦需現代醫學介入。

2.2 理氣化痰為主，清熱養陰為要

2.2.1 治氣 理氣之于支氣管擴張，為降氣、宣氣、行氣之意，而降氣法是處理咳嗽癥狀的最基本手段，根據肺臟喜潤惡燥的特點，陳煒主任常選用杏仁、紫菀、冬花等溫潤降氣之品，既降肺氣又通腑氣，此為降氣;然對支氣管擴張患者而言，痰邪是貫穿疾病始終的產物，一味的降咳止咳會導致痰邪閉而不出，陳煒主任認為肺氣的宣發與肅降功能是相輔相成的，治療時應雙向調節，加用宣通肺氣的藥物使肺之肅降功能亦得以恢復。臨證時陳煒主任喜用桔梗、蘇葉、黃荊子等宣通肺氣之物，此為宣氣;人體津液的運行都需要氣來推動，氣滯則水停，氣滯則血瘀，故陳煒主任常加用陳皮、枳殼等行氣之品，此為行氣。

2.2.2 治痰 化痰法為清化熱痰和溫化寒痰兩種。支氣管擴張患者由于其多咳久咳，傷津耗氣，且痰濁多日久不去，郁而化熱，故臨床以痰熱者多見，治療上在遵循“熱者清之”原則的基礎上重視“脾為生痰之源”，常選用千金葦莖湯合二陳湯為底方，若痰黏難咯者，加用瓜蔞、竹茹、貝母等潤肺滌痰;若黃膿痰多，加用魚腥草、桑白皮清熱瀉肺，消癰排膿;若是痰多而胸悶氣喘，常加用葶藶子瀉肺平喘，散肺中水氣，如《金匱要略》所云：“支飲不得息者，葶藶大棗瀉肺湯主之”;支氣管擴張患者多見咳吐熱痰，此為常態，但臨床亦能見到陽虛之人，對于咳吐濕痰者，陳煒主任遵循仲景“病痰飲者，當以溫藥和之”宗旨，以溫化寒濕、理氣健脾為主，多選用苓桂術甘湯、二陳湯、四君子湯加減。若病人癥見怕冷，尤覺背部寒冷，手足不溫，脈沉，陳煒主任提醒我們，此正是《金匱要略》所云：“夫心下有留飲，其人背寒冷如手大。”遵“病痰飲者，當以溫藥和之”的思想，加用附子、干姜、細辛、甘草等藥物。因脾主四肢，干姜、甘草可溫補中焦陽氣，配合溫陽化飲的干姜、細辛、附子使背寒去，手足溫。

2.2.3 治熱 熱邪是支氣管擴張患者痰邪稽留不去及出現咳血癥狀的最主要因素，故清熱法亦有截斷病勢，縮短病程的好處。對于肺熱重的患者，陳煒主任常選用黃芩、黃連、連翹、梔子等藥物，傷寒論中的麻黃連翹赤小豆湯、梔子湯類、泄心湯類方劑中就多次提到，且黃連善于清上焦熱，梔子善清胸中煩熱，如《傷寒論》所云：“心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連泄心湯主之;發汗，若下之，煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之。”現代研究[8-10]表明連翹、黃芩均明顯的具有抗菌、抗病毒等藥理作用。若是痰與熱結而胸痛的患者，陳煒主任喜用小陷胸湯加減。需要注意的是由于黃芩、黃連性味枯燥，恐有傷陰之慮，且熱邪本易傷陰，故臨證時陳煒主任強調須酌情選用沙參、麥冬、石斛、玉竹等清熱養陰之品，處處顧護陰津。

2.3 補虛扶正為本，活血化瘀為助

2.3.1 治虛 《素問·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛”，疾病的發生與內外因密切相關，而正氣虛弱是發病的主要原因，故陳煒主任重視扶助正氣。《臨證指南醫案》指出：“有胃氣則生，無胃氣則死，此百病之大綱也。故諸病若能食者，勢雖重而尚可挽救;不能食者，勢雖輕而必致延劇。”因此，陳煒主任認為固護胃氣為扶正之始，臨床見到納食不馨、腹脹者，必予枳殼、谷芽、麥芽等健胃消食、理氣除脹藥干預，若兼有舌苔白膩之像，常加用藿香、佩蘭、枳殼芳香化濕、行氣開胃;支氣管擴張患者尤以氣陰兩虛型為多見，常表現為咳嗽、咳黃黏痰、乏力、易感冒、便溏、舌紅少苔，脈細。臨證時陳煒主任除加用西洋參、紫菀、冬花、前胡、貝母、沙參、麥冬等養陰潤肺、化痰止咳外，還喜配以用白術、山藥、黃精益氣養陰、補脾肺腎、亦有培土生金之意。《本經逢源》云：黃精為補中宮之勝品，寬中益氣，使五臟調和，肌肉充盛，骨髓堅強，皆是補陰之功。現代研究[11]表明黃精可以通過提高IgA/IGM水平提高人體免疫力。若自汗明顯者，常予以玉屏風散固表止汗。若病久及腎而表現為夜間潮熱、盜汗者，加用生地、知母、地骨皮、功勞葉等藥物，清透虛熱，養陰止汗。

2.3.2 治瘀 支氣管擴張患者易導致瘀血的內生及稽留不去，此為離經之血，其已失去濡養人體的功能，而且阻礙新血的生成，故有“瘀血不去，新血不生”之說，故活血祛瘀法亦有扶正之效。體內有陳舊瘀血的患者可咳吐少許黯淡血液，但多表現為舌下瘀斑顯露、增粗，脈細澀;血為陰，氣為陽，而陰無溫不以化，因此，陳煒主任常加用當歸、川芎、桃仁、芍藥等藥物，其中當歸性溫味甘、辛、苦;入心、肝、脾經;甘溫通，辛散能行，既能養血又能化瘀，使得祛瘀而不傷正，補而不滯;且《神農本草經》提到：當歸，味甘溫。主咳逆上氣，溫虐，寒熱。故當歸對于久咳有瘀之人尤為合適。其配合“血中氣藥”川芎、桃仁，可增強活血補血之效;配合芍藥共湊活血祛瘀，養血斂陰之效;對于病久之人，遵循“痼病必瘀、久病入絡”的理論思想，常加用搜風通絡之地龍增強祛瘀效果、加用黃芪補氣生血，蘊有補陽還五湯之意。

支氣管擴張患者應盡可能飲食清淡。禁食生冷、海鮮、肥甘厚味之類。此外，陳煒主任還強調，支氣管擴張患者要培養樂觀開朗的心態，避免多愁善感、憂思惱怒，要起居有常，注意保暖，否則易誘發或加重疾病。

3 病案舉例

患者王某，男，55歲。2019年10月16日初診。主訴：反復咳嗽、咳黃痰伴間斷性咯血10余年，再發加重半月。每因季節變換或受風著涼發病，此次因外感風寒致舊疾復發。刻下：咳嗽，咳吐黃膿痰，偶見痰中帶血，量少，色鮮紅，喉間痰鳴，口干，乏力，大便較干，小便赤，睡眠正常。舌紅、苔黃膩，脈滑。既往有百日咳病史，無吸煙飲酒史。中醫辨病為咳嗽，辨證為痰熱壅肺，熱傷肺絡。治則：清熱化痰，止血養陰。處方：桑白皮30 g，薏苡仁30 g，蘆根20 g，南、北沙參各30 g，石斛10 g，枇杷葉20 g，浙貝母10 g，地龍10 g，仙鶴草10 g，血余炭10 g，苦杏仁9 g，前胡10 g，百合10 g，玉竹10 g，冬瓜子10 g，黃精10 g，訶子20 g，竹茹10 g，炙甘草6 g。7劑，每日一劑，早晚兩次分服。

二診（2019年10月23日）：服藥次日口干、大便干癥狀減輕，7劑后咳吐黃膿痰明顯改善，痰中帶血現象消失。現患者訴前日因飲食不潔后出現食欲不振、仍有咳嗽，咳吐黃白痰，舌紅，舌苔稍白膩，脈滑。前方去南北沙參、血余炭、苦杏仁、前胡;加枳殼10 g，炒二芽各30 g，茯苓10 g，白術10 g，藿香10 g，佩蘭10 g。再服7劑。

三診（2019年10月30日）：患者訴飲食恢復正常，但仍有咳嗽，痰少色白，稍感乏力，舌紅，苔薄白，脈細。前方去枳殼、炒二芽、藿香、佩蘭，加紫菀10 g，款冬花10 g，黨參10 g。繼服7劑。囑咐患者保暖防寒，飲食清淡，心情舒暢，可鍛煉太極拳、八段錦等傳統功法，提高抵抗力，避免復發。

按語：本案例是支氣管擴張，辨病為咳嗽。該患者病久體內稽留邪熱，復感外邪后入里化熱而出現咳嗽，咳吐黃膿痰，甚則痰中帶血、乏力等一系列癥狀。為痰熱壅肺、熱傷肺絡證，治擬清熱化痰，止血養陰之法。方選千金葦莖湯去桃仁為底方，加用浙貝母、竹茹治熱痰;枇杷葉、桑白皮清泄肺熱，降氣止咳，配合苦杏仁、前胡使得降中有宣，調治氣機;仙鶴草、血余炭治血，使得止血不留瘀，兼有補虛之功;鑒于患者有口干、乏力、大便干、小便赤、舌紅等陰虛有熱之相，故選用南、北沙參、石斛清肺胃熱、養肺胃陰;百合、玉竹潤燥養陰兼清心火;黃精補脾肺腎，益氣養陰;該患者病程日久，久病入絡，久咳之人必傷肺氣，故以味酸收斂之訶子斂肺止咳、配以地龍通絡平喘;以炙甘草和諸藥。二診，患者口干、大便干、咳嗽、咳吐黃膿痰明顯改善，未見咳血，故上一方去南北沙參、苦杏仁、前胡、血余炭;保留仙鶴草鞏固療效，補虛強壯。現患者訴納差，且舌苔白膩;陳煒主任在治療時注重固護胃氣，故加谷芽、麥芽、茯苓、白術益氣健脾，消食開胃;配藿香、佩蘭、枳殼芳香化濕、理氣和胃。三診，患者飲食恢復正常，故上一方去枳殼、炒二芽、藿香、佩蘭;因患者仍有咳嗽、咳痰，故加用溫潤之紫菀、冬花降氣化痰止咳，稍感乏力加黨參補氣，配合前方的茯苓、白術，共湊健脾祛濕，培土生金之效。

4 小結

支氣管擴張是臨床的常見疾病，陳煒主任認為該病初期病在肺臟，隨著病情的發展多累及脾臟，期間產生痰熱瘀等病理產物，其與外感邪氣內外相引推動著疾病的進展，耗傷機體正氣，臨床以陰虛患者多見。治療時急則治標，對于出血患者亦止血為急;對于未見出血之人標本兼顧，善于從祛邪與扶正兩方面入手，從祛邪來說，在祛除機體內生疾病產物的同時強調外感邪氣的盡早祛除;從扶正來說，在固護胃氣的前提下，陰虛之人益氣養陰，見到陽氣耗損之人亦從陽而治。

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（收稿日期：2020-10-15 編輯：徐 雯）

基金項目：國家自然科學基金青年科學基金項目（81704060）;安徽省自然科學基金面上項目 （1808085MH264）。

作者簡介：夏奔（1993-），男，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為中醫藥防治呼吸系統疾病。E-mail：941443995@qq.com

指導老師：陳煒（1977-），女，漢族，博士，主任醫師、碩士研究生導師，研究方向為中醫藥防治呼吸系統疾病臨床研究。E-mail：ahtcmcw@163.com