林平教授治療慢性萎縮性胃炎驗案舉隅

潘瑋 林平

【摘 要】 慢性萎縮性胃炎是消化系統的常見多發病，屬“胃脘痛”“胃痞”范疇。其病起病隱匿，纏綿難愈、治療棘手。中醫藥治療具有其獨特的優勢，文章總結林平教授遵之“病證結合”的診療模式辨治慢性萎縮性胃炎。治療上注重治養結合，分以三期辨治，早期辨治以證癥為主，中期辨治以病為主，后期調理為主。治療全程以養為重，恢復脾胃臟腑功能，療效顯著。

【關鍵詞】 慢性萎縮性胃炎;三期辨治;治養結合

【中圖分類號】R249.2/.7?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2021）10-0097-03

Professor Lin Pings Clinical Experience in Treating Chronic Atrophic Gastritis

PAN Wei1 LIN Ping2△

1.The Second Affiliated Hospital of Fujian Traditional Chinese Medical University，Fuzhou 350003，China;

2.Fujian University Of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350122，China

Abstract：Chronic atrophic gastritis is a common and frequently-occurring disease of the digestive system.This disease belongs to the category of “stomachache” and “stomach Bloating”.The onset is hidden， lingering and difficult to heal， and treatment is difficult.The treatment of traditional Chinese medicine has its unique advantages.The article concludes that Professor Lin Ping follows the diagnosis and treatment model of “combination of disease and syndrome” to treat chronic atrophic gastritis.The treatment focuses on the combination of treatment and aftercare，which is divided into three phases of differentiation and treatment.The early syndrome differentiation and treatment are mainly based on pathogenesis and syndromes，the mid-stage are mainly based on diseases and the later-stage conditioning is mainly.The whole course of treatment focuses on aftercare to restores the functions of the spleen， stomach and organs. The effect is remarkable.

Keywords：Chronic Atrophic Gastritis;The Three-stage Treatment;The Combination Of Treatment And Aftercare

慢性萎縮性胃炎（Chronic atrophic gastritis，CAG）是指以胃黏膜萎縮變薄、固有腺體減少或消失為主要特征，并常伴有腸上皮化生等病理改變的疾病。隨著生活方式的改變、醫療技術水平的提升，其發病率及檢出率呈逐年上升趨勢。西醫目前尚未有統一的治療方案，皆以對癥治療為主，易出現病情反復不愈的情況[1]。而中醫在CAG的防治上具有明顯優勢。

林平教授從事脾胃病臨床、研究、教學多年，治學嚴謹，擅長中西醫結合治療各種消化系統疾病，尤其對慢性萎縮性胃炎有其獨特見解，療效顯著。林平教授在辨治CAG時提倡通過“病證結合”的診療模式，將西醫的病與中醫的證相結合，總結其CAG病機為“脾虛氣滯”，常兼夾陽虛、血瘀、痰濁、濕熱，治以健脾理氣為主，并配合活血化瘀、清熱解毒、化濕祛痰之法，予自擬方“調臟運氣湯”加減治療，注重治養結合，分三期論治，療效頗佳。現整理其經驗與驗案1則，以饗讀者。

1 病證結合，立方組方

林平教授在臨床辨治CAG時倡導“病證結合”，即將“辨病施治”和“辨證論治”兩種診治方法中西醫相結合以研究疾病的發生發展規律以及指導疾病防治的思維過程[2]，并通過微觀辨證、宏觀辨證，把握疾病過程中的普遍性和特殊性，予以加減治療。林平教授在診治CAG時除了傳統中醫的宏觀辨證，還注重結合現代診療技術胃鏡、病理等理化檢查從微觀層面探究逐一病種生理病理的特質表現，以把握疾病的發展和臨床預后。目前臨床上CAG癥狀無特異性，需結合胃鏡及病理檢查而診斷，而臨床上常出現癥狀嚴重程度與胃鏡及病理不相符合的狀況，例如癥狀無或輕而胃鏡及病理結果顯示為癌前狀態或胃癌。當傳統中醫四診宏觀辨證下無證可辨或因信息量少難以辨證，或經過治療，癥狀已消失，我們通過西醫微觀辨證下診斷為CAG的情況下，此時微觀理化指標開闊了傳統中醫四診的視野，舍證從病，辨病論治，按基本病機治療，防止疾病進展。

基于“病證結合”這一診療模式，林平教授結合中醫理論，通過“證素辨證”的循證醫學研究得出，CAG的病變本質為“脾虛氣滯”，病位以脾為本，亦涉及胃、肝等臟腑;病性虛實夾雜，還常兼夾陽虛、血瘀、痰濁、濕熱等病性[3]。故CAG的治療針對其基本病機，以健脾理氣為主，并注重標本兼顧，隨病、證、癥加減。林平教授經長期臨床經驗總結，仿“柴芍六君子湯”之義自擬“調臟運氣湯”加減治療CAG，方中炒白術補氣健脾，柴胡疏肝行氣，共為君藥;茯苓健脾運濕，白芍養血柔肝，醋延胡索活血行氣止痛，檳榔行氣消脹，陳皮行氣調中、燥濕化痰，共為臣藥;青皮行氣疏肝、破氣消積，紫蘇子寬中理氣、和胃除脹，炒麥芽健胃消食理氣，浮小麥益心氣、斂心液，共為佐藥;甘草補心脾之氣、調和諸藥，為佐使藥。全方治以健脾理氣為主，輔以疏肝、調肺、寧心、補腎之藥，以達五臟并調、六腑得通、標本兼治、氣機得調之效，并常配伍清熱解毒、活血化瘀等法，療效顯著，可明顯改善甚至緩解CAG癥狀，甚至扭轉病機、改善胃鏡和病理表現。

2 治養結合，三期辨治

林平教授認為CAG系慢性病，多因各種因素引起的脾胃臟腑功能失調所致，其病病程較長，癥狀易反復，故治療上治養結合以達臟腑協調、陰陽自和、疾病得愈之效，最終恢復機體自我調節功能。林平教授“治養結合”的治病觀貫穿疾病始終，主要特點體現于：①分期論治：依患者癥狀緩解及治療時長分三期治療，以治以養之輕重不同，治療之側重有分。②小劑緩調：治療期間適當減少用藥次數，并間斷停藥，一可提高患者的依從性，二可減輕脾胃負擔以候正氣來復。③甘平恒用：治療時多選用平和之品以調理顧護脾胃，防傷中之害，重在于“調”。④以養為重：單純予藥物治療而不注重日常調養則為無用之功，易使病情遷延不愈;林平教授提倡注重生活、飲食、情志的調理養護，將“養”貫穿治療始終，囑托患者清淡飲食，細嚼慢咽，少量多餐，七八分飽為宜，忌食生冷、辛辣刺激、不易消化等食物，以減輕脾胃負擔;并囑托其調暢情志，規范作息，忌嗜煙酒，注意冷暖，適當運動，勞逸結合，調整體質。

治療早期，此期癥狀明顯為急性期，謹守“脾虛氣滯”之病機，以癥狀為主，宏觀辨治，隨其兼證與癥狀加減。治養講究“七分治三分養”，治療以藥物治療為主，并適當減少服藥次數，每周服藥5劑，服用法為第1、2、4、6天各服用1劑，分早晚或午晚兩次飯后服用;第3、5兩天合服一劑藥，第7天停藥休息1天。此期療程隨癥狀緩解時間而定，經臨床長期觀察，常為1個半月至2個月。治療中期，此期以癥狀消失為界，亦可稱為緩解期，無證從病，以病為主，注重微觀辨治，辨病加減。治養“五分治五分養”以期脾胃功能逐漸恢復;并進一步減少服藥劑量，按2天1劑，每天服1次。此期療程為3～6個月。治療后期，此期為恢復期，以調理為主，更重點于自身飲食、生活、情志等方面的自我調養，治療上隨體質辨治，并結合天地辨治，因時、因地加減。此期強調“二分治八分養”，同時再減少服藥次數，服藥方法為一劑藥分2天服用，期間可適當停藥1～3天，或根據病情變化情況調整服藥次數，使脾胃得健，機體自復，功能自調。

3 典型病案

伍某，女，59歲，就診于2018年7月27日。初訴：反復胃脘脹悶2年。現病史：緣于患者2年前因飲食不節后出現胃脘部脹悶不適，予治療后（具體不詳）癥狀稍緩解，但仍反復。辰下：偶有胃脘脹悶，納一般，寐差，平素易緊張多思，口干，二便尚調。舌稍紅，舌下絡脈迂曲增粗，苔黃，脈弦滑。輔助檢查：（2018年7月6日福建中醫藥大學附屬第二人民醫院）胃鏡：慢性萎縮性胃炎，Hp（-）。病理：“胃竇小彎”全層胃竇型黏膜重度慢性萎縮性炎伴重度腸化。西醫診斷：慢性萎縮性胃炎;中醫診斷：胃痞病（脾虛氣滯夾熱、瘀證）;治以健脾理氣，兼以清熱通絡安神。方擬調臟運氣湯加減。藥用：茯苓、炒白術、白芍、炒麥芽、蒲公英、合歡皮各15 g，陳皮、檳榔、地龍各10 g，北柴胡、紫蘇子（布包）、醋延胡索、青皮、紅花各9 g，浮小麥30 g，甘草3 g。每周5劑，沖服，服用法如下：第1、2、4、6天各服用1劑，分早晚或午晚兩次飯后服用;第3、5兩天合服一劑藥，第7天停藥休息1天。并囑患者清淡飲食，細嚼慢咽，少量多餐，調暢情志，忌食生冷、辛辣刺激、不易消化食物。

二診（2018年8月3日）：患者訴藥后因飲食不規律胃脘仍感脹悶不適。辰下：胃脘脹悶，伴口干，納一般，寐轉安，大便質稀，一日一行，小便尚調。舌淡紅，舌下絡脈迂曲增粗，苔白，脈弦。治療上守上方去地龍、紅花、蒲公英、麥芽，加連翹9 g、砂仁6 g（后下）、竹茹9 g、萊菔子10 g。每周5劑，沖服，服法同上。

三診（2018年8月17日）：患者訴藥后胃脘脹悶不適較前緩解。3天前夜間饑餓時感胃脘空虛下墜不適，飲食后緩解。辰下：偶有胃脘脹悶不適、呈間斷性，納寐尚可，二便調。舌淡紅，舌下絡脈迂曲增粗，苔稍白膩，脈弦滑。治療上守上方去連翹、甘草、萊菔子，加升麻6 g、葛根10 g、瓜蔞12 g。每周5劑，沖服，服法同上。

四診（2018年8月31日）：藥后癥減。辰下：偶有胃脘飽脹不適，饑餓時胃脘空虛下墜感較前緩解，飲食后緩解，納寐尚可，二便調。舌淡紅，舌下絡脈迂曲增粗，苔白，脈細弦。治療上守上方去葛根，加炙黃芪18 g。每周5劑，沖服，服法同上。

五診（2018年9月14日）：藥后癥狀已無。患者胃脘無特殊不適，納寐尚可，二便調。舌淡紅，舌下絡脈迂曲增粗，苔白，脈細弦。患者癥狀解除，宜進入第二療程。治療上守上方去炙黃芪、醋延胡索，加地龍10 g、紅花9 g、生黃芪30 g。沖服，每2日1劑，日一次，午或晚飯后沖服。

六診（2018年9月28日）：患者胃脘無特殊不適，納寐尚可，二便調。舌淡紅，舌下絡脈迂曲增粗，苔白，脈細弦。治療上守上方去檳榔，加蓮子10 g健脾益氣。沖服，每2日1劑，日一次，午或晚飯后沖服。連續治療3月后，宜轉入第三療程，以健脾益氣為主，兼溫補腎陽，方擬調臟運氣湯加減，治療上守上方去砂仁，加肉蓯蓉10 g。10劑，1劑分2日服，服2日休息1日，服用1個月后復診，并囑患者注意生活、飲食及情志調理。患者適時隨訪一年，復查（2019年11月6日福建中醫藥大學附屬第二人民醫院）胃鏡示：慢性萎縮性胃炎，Hp（-）。病理：“胃竇小彎”全層胃竇型粘膜中度慢性非萎縮性炎癥。

4 小結

本病病屬“胃痞”，證屬脾虛為本，氣滯、瘀熱為標，病性屬虛實夾雜，病位以脾、胃、肝為主。治療當以標本兼顧，以祛除標邪為主，治以健脾理氣，兼以清熱解毒、通絡安神。取自擬方調臟運氣湯，在原方基礎上加予蒲公英清熱解毒，合歡皮解郁安神，調其兼癥。林平教授在CAG治療的早期階段，除謹守“脾虛氣滯”病機治以健脾理氣，亦注重加以清熱解毒之法。CAG因飲食不節或外感風寒濕熱之邪及福州地域濕熱之性，易致脾失健運，水飲內停，痰濕之邪內生，氣機阻滯，郁久化熱，邪之盛者則為毒，濕、痰、瘀、熱之邪長期膠著成毒，稽留而不去，息而成積，日久致胃黏膜腺體萎縮，形成腸化、上皮內瘤變，甚至胃癌的形成。故及早施以清熱解毒之法對阻斷或逆轉CAG的發展尤為重要，常加予蒲公英、連翹、白花蛇舌草、白頭翁等清熱解毒之藥。二診時，藥后患者熱征稍減輕，但未盡除，續予清熱之法。然胃脘不適癥狀仍在，予去紅花、地龍，加竹茹以配合陳皮健脾理氣、配合連翹以清熱，砂仁以芳香化濕醒脾，萊菔子降氣消食除脹，皆以治標為主。三診時，患者胃脘脹悶癥狀較輕緩解，結合舌脈，熱邪漸除，去連翹防“久服有寒中之患”，使脾氣愈虛;而痰濕內生，加瓜蔞清熱化痰。脾胃虛弱，胃脘空虛，氣虛升舉無力，日久致氣機下陷，脾胃虛弱又致運化失職，氣機阻滯，故見饑餓時胃脘空虛下墜，去性降之萊菔子，加予辛輕升陽之升麻、葛根以治標。四診時，患者餓時空虛下墜，食后緩解，但其多食又覺脹滿不適，此乃虛實夾雜之象，脾胃虛弱，胃脘空虛，氣虛升舉無力而下陷，脾胃虛弱又致運化失職，氣機阻滯，上診后癥狀緩解，去治標之葛根，加予炙黃芪健脾益中、補氣升陽以治本。綜合論治，早期治以標本兼顧，以治標祛除標證為主，隨癥狀、證加減治療。

治療中期，癥狀已無，標證漸除，逐漸減少治標之藥物，此階段以“病”為主。本案患者系CAG伴腸化，治療以扶正祛瘀為原則。扶正以顧護脾胃之氣為主，故加以生黃芪、蓮子健脾益氣，增強扶正之效。林平教授治療CAG氣虛者常用黃芪，少用壅滯之黨參。黃芪炙者甘溫而偏潤，“蜜水涂之，炙過用，補中益氣”，故長于溫補脾胃、補氣升陽，其性偏守，常用于脾胃虛弱、胃中空虛之饑餓痛;而生黃芪偏于走。扶正之余強調酌以活血化瘀。林平教授認為胃痞痛日久，必凝痰聚瘀而連綿難愈。胃為多氣多血之，損之則易見血瘀內生。血瘀是本病發生發展甚至發生惡變的關鍵的病理產物。治療時加以活血化瘀之法可改善CAG患者胃黏膜微循環灌注，建立側支循環，使局部黏膜缺血缺氧改善，增加血流量，促進炎癥吸收，使萎縮腺體復生、腸化消除等[4]，常予地龍、紅花等活血化瘀、散結通絡。林平教授用地龍取其通絡活血之效，入脾、肝、膀胱經。《本草求真》有言“地龍專入胃、經絡”，故佐以地龍，使胃腑血瘀除、脈絡通;其亦入肝經，有平肝之效。紅花有活祛瘀生新之效，現代藥理研究發現紅花具有擴張血管、增加血液量及刺激平滑肌作用，并有抗炎作用，可促進粘膜上皮修護再生[5]。而紅花性溫，天熱少用。

治療后期，經過前期、中期的治療，脾胃逐漸恢復至正常的運化功能，宜轉入第三療程，此階段以養為主，守方緩調。注重患者的自我調養，并酌以藥物調理，常隨體質辨治，并結合天地辨治，因時、因地加減治療，起“治未病”之功。根據林平教授團隊研究CAG與體質關系中示在CAG患者體質分布規律以陽虛質、氣虛質為主[6]。辨析此案患者體質偏頗進行干預，且患者病久耗氣，陽虛失煦，致脾腎陽虛，故此療程在健脾扶正基礎上加予肉蓯蓉溫脾補腎，滋補先后天之本。長期守方緩調固本。三療程后痞病得愈，炎癥得減，腸化得消。

參考文獻

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（收稿日期：2020-10-29 編輯：徐 雯）

作者簡介：潘瑋（1995-），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為脾胃病的臨床研究。E-mail：396645798@qq.com

指導老師：林平（1961-），男，漢族，主任醫師，教授，研究生、博士生導師，研究方向為脾胃病的臨床研究。E-mail：fjlp@sina.com