自身免疫性肝炎患者維生素D缺乏調查及其臨床特征分析*

梁玉萍，粟全球，張 慧，王佳林

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)是一種少見而復雜的慢性進行性炎癥性肝病，由異常自身免疫反應所介導，其特征包括高γ-球蛋白血癥、特異性自身抗體陽性和肝組織界面性肝炎[1-3]。AIH病情具有波動性，臨床治療后復發率高。肝臟的長期炎癥和反復損傷能夠導致肝纖維化。隨著病情進展可發展至肝硬化、肝衰竭，甚或死亡[4，5]。目前，免疫抑制是治療AIH患者的標準方案。研究報道發現，多數AIH患者在免疫抑制治療過程中肝纖維化程度能夠得到改善甚至逆轉。在有效、系統的抗炎癥反應的個體化治療方案制定后需要密切監測AIH患者病情，將有助于降低肝臟相關事件的發生，改善患者的預后。維生素D在體內主要以25-羥維生素D形式存在，可增加機體鈣質吸收、促進肝組織Treg細胞發育。當人體存在維生素D缺乏時，腫瘤和心血管疾病等發生率均顯著增加。還有研究報道認為維生素D水平與慢性肝病，如非酒精性脂肪性肝病、病毒性肝炎和AIH患者的病情進展相關[6-8]。經過文獻檢索，發現國內鮮有文獻同時報道AIH患者肝組織損傷及其維生素D水平變化的研究。本研究在進行了肝組織學檢查的AIH患者，檢測了血清維生素D水平變化，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015年1月～2020年11月我院診治的AIH患者74例，男性18例，女性56例，平均年齡為(42.3±12.5)歲。診斷符合《自身免疫性肝炎診斷和治療共識(2015年)》的標準[9]。排除標準：合并病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、藥物性肝損傷；合并其他類型自身免疫性肝病；合并遺傳性或代謝性肝病；合并類風濕性關節炎、過敏性紫癜等其他自身免疫性疾病；肝臟惡性腫瘤或其他系統惡性腫瘤；心、肺、腎等器官嚴重功能障礙者。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 臨床檢測 使用美國貝克曼庫爾特公司的AU5800型全自動生化分析儀檢測血生化指標；采用ELISA 法檢測血清IgG水平(上海信裕生物科技有限公司)；采用ELISA法檢測抗核抗體(ANA)、抗平滑肌抗體(AMA)和抗肝腎微粒體抗體1型(抗LKM-1，深圳市亞輝龍生物科技有限公司)；使用美國Roche E-602全自動免疫分析儀及其配套試劑檢測血清25-羥基維生素D，定義嚴重維生素D缺乏：血清25-羥基維生素D水平<25 nmol/L；維生素D缺乏：血清25-羥基維生素D水平介于25～75 nmol/L之間；維生素D正常：血清25-羥基維生素D水平>75 nmol/L[10，11]。

1.3 肝活檢 使用16 G全自動活檢穿刺槍(美國巴德公司)穿刺，對取得的肝組織行病理學檢查，采用HE、Masson和網狀纖維染色，評價肝組織炎癥分級和肝纖維化分期。肝組織炎癥程度分為：G0級，無炎癥活動；G1級，肝門區可見輕度炎癥；G2級，輕微碎屑樣壞死；G3級為中度碎屑樣壞死；G4級為重度碎屑樣壞死[12]。參考METAVIR分期評分系統評估肝纖維化分期：F0期，無纖維化；F1期，門靜脈區纖維化增大，無纖維隔形成；F2期，門靜脈區纖維化增大，少部分纖維隔形成；F3期，大部分纖維隔形成，無硬化結節；F4期，早期肝硬化[12]。

1.4 治療方法 根據國際AIH治療指南，給予患者潑尼松或潑尼松與硫唑嘌呤聯合治療。治療應答定義為血清AST、ALT和IgG水平恢復正常。

2 結果

2.1 不同血清維生素D水平的AIH患者臨床資料比較 經血清學檢測，發現血清維生素D嚴重缺乏20例，缺乏28例，正常26例；嚴重缺乏組確診年齡、性別、血清白蛋白、肝硬化和肝臟相關事件等與缺乏組或正常組比，差異具有統計學意義(P<0.05)；缺乏組確診年齡、性別、血清白蛋白、肝硬化和肝臟相關事件等與正常組比，差異也具有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 不同血清維生素D水平的AIH患者臨床資料【】比較

2.2 不同肝組織學病變的AIH患者血清25-羥基維生素D水平比較 G4級肝組織炎癥和F4期肝纖維化的AIH患者血清25-羥基維生素D水平顯著低于其他組，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。隨著肝組織病變加重，血清25-羥基維生素D水平逐漸降低。

表2 不同肝組織學病變的AIH患者血清25-羥基維生素D水平比較

3 討論

目前，AIH治療總體目標是使患者獲得肝組織學病情緩解、減低肝臟相關事件的發生及提高生存期和生存質量。臨床上，可行的可以觀察的治療應答反應是獲得血生化學指標的好轉，即血清轉氨酶和IgG均恢復正常水平[13]。當下，所有活動性AIH患者均應接受免疫抑制治療，通過隨訪患者資料適當調整治療方案和使用劑量。流行病學研究發現AIH患者在接受標準治療方案后存在一定比例的患者不應答或不完全應答。此外，還有部分患者在停止免疫抑制治療后病情復發[14，15]。近年來，已有多項研究揭示了免疫系統、腸-肝軸、營養物質等在AIH發生發展過程中發揮著作用，其中包括維生素D。眾多周知，人體內維生素D以25-羥基維生素D和1，25-(OH)2維生素D形式存在，前者占95%。因此，通過檢測前者即可反映體內維生素D水平情況。

國外已有不少AIH患者血清維生素D水平變化的研究。Miroliaee A et al報道稱有64%～92%慢性肝病患者血清維生素D水平顯著下降[16]，而Efe C et al則發現81%AIH患者存在低水平的血清維生素D[17]。AIH患者低水平的血清維生素D與肝組織界面性炎癥、肝纖維化和對免疫抑制治療不應答呈正相關。維生素D與AIH發病的非基因組學因素相關，這些因素包括促分裂原活化蛋白激酶信號通路、一氧化氮合成酶和活性氧成分等[18]。國內也有不少在基因組學方面研究了維生素D與AIH發病機制的關聯，發現AIH患者Fok I基因ff表型攜帶率顯著高于健康人，而Fok I基因位點位于維生素D受體外顯子2起始密碼子處，它可能參與了維生素D受體mRNA轉錄和蛋白表達[19]。維生素D可通過AIH功能性蛋白參與AIH發病，如組織相容性抗原2型分子、Treg細胞和Toll樣受體等[20]。

本研究根據25-羥基維生素D水平將AIH患者分為嚴重維生素D缺乏、缺乏和正常維生素D組，比較發現三組AIH患者確診時年齡、性別、血清白蛋白、合并肝硬化和肝臟相關事件等存在顯著性差異，但我們并沒有進一步對上述因素作多因素Logistic分析，所以并不知曉它們是否是AIH患者維生素D缺乏的獨立預測因素。進一步的研究發現，嚴重的肝組織炎癥或纖維化時，血清25-羥基維生素D水平顯著下降。以上結果表明嚴重維生素D缺乏與AIH患者病情和對免疫抑制治療不應答有關，不同肝組織學特征的AIH患者血清25-羥基維生素D水平存在顯著性差異，隨著肝病嚴重，血清維生素D水平呈進行性下降趨勢。監測血清維生素D水平將有助于評估AIH患者病情，并可能對判斷預后有幫助，具有重要的臨床意義。