吲哚菁綠熒光導(dǎo)航和三維可視化腹腔鏡精準(zhǔn)手術(shù)治療原發(fā)性肝癌患者應(yīng)用研究*

劉永昌，趙殿堂，孫啟峰，張啟文

原發(fā)性肝癌(primaryliver cancer, PLC)是全球第六大常見的癌癥，也是全球第二癌癥死亡原因，肝細(xì)胞癌(HCC)占PLC的90%以上，是一個(gè)重要的國際健康問題[1，2]。PLC的治療仍以手術(shù)為首選，但在手術(shù)治療過程中，需要確定肝腫瘤的位置和邊界等[3]。吲哚菁綠熒光成像被用于肝癌病灶的檢查和外科手術(shù)導(dǎo)航，能夠識別肝表面病灶，同時(shí)也能檢測到切緣殘留小病灶和靜脈癌栓，提高了肝癌的切除效率[4，5]。吲哚菁綠熒光成像主要的作用是界定癌灶的邊界，而三維可視化成像可將二維醫(yī)學(xué)圖像轉(zhuǎn)化為三維立體模型，可以全面細(xì)致地評估腫瘤與肝臟內(nèi)部血管和膽管的關(guān)系，更精準(zhǔn)地掌握腫瘤的侵襲范圍[6]。在理論上講，吲哚菁綠熒光成像聯(lián)合三維可視化手術(shù)能從不同角度提高手術(shù)切除腫瘤的精準(zhǔn)性和效率。本研究探討了采用吲哚菁綠熒光導(dǎo)航和三維可視化腹腔鏡精準(zhǔn)手術(shù)治療PLC患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015年1月～2019年12月我院收治的PLC患者114例，男86例，女28例；年齡42歲～66歲，平均年齡為(55.21±9.16)歲。診斷參照《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)[7]，肝內(nèi)單發(fā)病灶、肝功能Child-Pugh評分為A級/B級、入組前未接受其他治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌或彌漫性肝癌、合并其他器官功能障礙或全身性嚴(yán)重的原發(fā)性疾病、對吲哚菁綠過敏者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將PLC患者分為兩組，每組57例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者簽署知情同意書，本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。

1.2 手術(shù)方法 在對照組，采取吲哚菁綠熒光導(dǎo)航下腹腔鏡肝癌切除術(shù)：行常規(guī)術(shù)前檢查和術(shù)前準(zhǔn)備，全身麻醉，于臍下緣作一1 cm小切口，建立氣腹(壓力維持在12～14 mmHg)，置入Trocar管，經(jīng)Trocar管置入腹腔鏡。對肝左葉病變者，選擇左鎖骨中線上肋下2～3 cm作為主操作孔；對于右葉病變者，選擇劍突下2～3 cm作為主操作孔。探查腹腔和肝表面。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，術(shù)中在超聲引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)肝蒂門靜脈或劈開肝段，將吲哚菁綠稀釋至2.5 mg/ml，取0.1 ml，與靛藍(lán)胭脂紅5 ml混合后，經(jīng)目標(biāo)肝段門靜脈注入(正染法)或者術(shù)中解剖第一肝門或劈開肝實(shí)質(zhì)，依據(jù)肝內(nèi)管道走行，找到目標(biāo)肝蒂后阻斷，經(jīng)外周靜脈注入吲哚菁綠2.5 mg(反染法)，在熒光模式下顯示病灶區(qū)域熒光染色，沿著肝臟表面熒光染色邊界2 cm處標(biāo)記切線，使用超聲刀沿?zé)晒馊旧吔珉x斷肝實(shí)質(zhì)，結(jié)扎或離斷較大的血管和膽管，直至門靜脈蒂部，完整切除病灶所在肝段或亞肝段，處理肝殘面，縫合止血，確認(rèn)無出血或膽漏后，關(guān)閉腹腔；在觀察組，采取吲哚菁綠熒光導(dǎo)航和三維可視化腹腔鏡肝癌切除術(shù)：于術(shù)前行上腹部計(jì)算機(jī)斷層(computed tomography，CT)增強(qiáng)掃描，將獲得的圖像數(shù)據(jù)傳入自帶工作站進(jìn)行三維重建，標(biāo)識肝臟、腫瘤和脈管等，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)根據(jù)三維可視化系統(tǒng)模擬和確定手術(shù)切除方案。術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉和腹腔鏡操作均同對照組。根據(jù)腹腔鏡超聲和三維可視化圖像確定吲哚菁綠染色穿刺點(diǎn)和穿刺方法，在熒光模式下確定標(biāo)記切線，解剖性切除病灶肝段或亞肝段，操作同對照組。

1.3 血清檢測 使用德國西門子公司生產(chǎn)的ADVIA2400型全自動(dòng)生化分析儀檢測血生化指標(biāo)；采用放射免疫法測定血清皮質(zhì)醇(cortisol，COR)水平；采用ELISA法測定血清白介素-6(interleukin 6，IL-6)水平。

2 結(jié)果

2.1 典型手術(shù)情況 見圖1、圖2。

圖2 吲哚菁綠熒光導(dǎo)航下腹腔鏡肝癌精準(zhǔn)手術(shù) 大體觀A：腫瘤切除前；B：腫瘤切除中；C：腫瘤切除后

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 114例PLC患者均順利完成腹腔鏡肝癌切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹者。兩組住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量顯著短于或少于對照組(P<0.05，表1)。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 兩組肝功能指標(biāo)比較 術(shù)前和術(shù)后1周，兩組肝功能指標(biāo)無顯著性差異(P>0.05，表2)。

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較

2.4 兩組血清應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)后1周，觀察組血清COR和IL-6水平顯著低于對照組(P<0.05，表3)。

表3 兩組血清應(yīng)激指標(biāo)比較

2.5 兩組并發(fā)癥比較 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表4)。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]比較

3 討論

隨著對肝臟腫瘤研究的深入，肝臟手術(shù)也從最初的楔形肝切除、規(guī)則性肝葉切除、不規(guī)則局部切除，發(fā)展到目前的解剖性肝段切除，有利于降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，延長了無瘤生存期[8]。明確有效地分辨荷瘤肝段之間的界限是順利實(shí)施解剖性肝段切除的關(guān)鍵點(diǎn)之一，而吲哚菁綠熒光成像法在肝腫瘤切除過程中具有一定的應(yīng)用價(jià)值。吲哚菁綠熒光成像也存在一些應(yīng)用限制，比如在有肝硬化背景的患者，肝臟腫瘤組織與其余肝組織的熒光對比度下降，不同肝硬化程度對染色效應(yīng)影響也較大[9]，還可能由于部分目標(biāo)肝段血管豐富不易完全結(jié)扎，或者與非目標(biāo)肝段之間的交通支的存在，導(dǎo)致染色失敗[10]。相關(guān)文獻(xiàn)指出，通過術(shù)前影像學(xué)檢查三維重建門脈系統(tǒng)，個(gè)體化了解腫瘤所在目標(biāo)肝段的血供情況，術(shù)中以腹腔超聲全程確認(rèn)管道結(jié)構(gòu)并引導(dǎo)穿刺和離斷，保證術(shù)前染色規(guī)劃的正確實(shí)施[11]。研究也發(fā)現(xiàn)，三維可視化技術(shù)引導(dǎo)門靜脈穿刺吲哚菁綠熒光染色，采取腹腔鏡解剖性肝段切除術(shù)安全可行，有利于染色滿意度的提高[12]。

本研究結(jié)果顯示，兩組熒光染色滿意率相當(dāng)。目前，三維可視化技術(shù)已逐步應(yīng)用于各類腫瘤外科手術(shù)中，這種成像技術(shù)是建立在CT掃描的基礎(chǔ)上，可以準(zhǔn)確地顯示腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，有助于外科醫(yī)生了解手術(shù)區(qū)域和手術(shù)計(jì)劃中的解剖結(jié)構(gòu)[13，14]。應(yīng)用三維可視化技術(shù)提高吲哚菁綠熒光染色滿意度的優(yōu)勢主要是由于三維可視化技術(shù)能完整展現(xiàn)肝臟信息，展現(xiàn)肝內(nèi)脈管走向，因此更有利于醫(yī)師確定癌灶范圍位于哪一肝段或哪幾個(gè)肝段，確定術(shù)中使用正染法或負(fù)染法染色，直觀地了解荷瘤肝段門靜脈的分布，模擬腫瘤門靜脈灌注情況，也能更精準(zhǔn)地選擇計(jì)劃穿刺點(diǎn)[15]；三維重建可顯示肝內(nèi)二級動(dòng)脈分支和三級門靜脈屬支，因此可以提前了解到血管變異、走行和腫瘤侵犯血管情況，更有利于術(shù)者把握術(shù)中吲哚菁綠的染色情況。部分熒光染色不滿意可能是由于對目標(biāo)肝段脈管系統(tǒng)把握不準(zhǔn)確，致使相鄰肝段染色。三維可視化技術(shù)有利于降低該風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，三維可視化技術(shù)有利于降低腹腔鏡肝癌精準(zhǔn)手術(shù)的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。三維立體重建技術(shù)能在術(shù)前模擬手術(shù)方案，有助于術(shù)者定位病灶，避免術(shù)中誤傷大血管。

本研究結(jié)果還顯示，聯(lián)合三維可視化技術(shù)應(yīng)用于肝癌切除術(shù)有利于改善術(shù)后肝功能。應(yīng)用三維可視化技術(shù)能在術(shù)前模擬手術(shù)，通過體素法計(jì)算肝臟體積和病灶體積，術(shù)前即能確定殘余肝體積[16]，因而有助于提高肝切除的安全性和精確性，不會(huì)過多地切除肝組織。殘余肝體積與患者肝功能密切相關(guān)，殘余肝體積常用于術(shù)前評估患者對肝切除的耐受能力[17，18]。因此，更精確安全的手術(shù)方法有利于改善患者術(shù)后肝功能。相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)保留更多的肝實(shí)質(zhì)，更少的肝血管閉塞和更短的手術(shù)時(shí)間可以使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率降至最低[19]。本研究結(jié)果也顯示，術(shù)后觀察組血清COR和IL-6水平顯著低于對照組，三維可視化技術(shù)有利于控制PLC患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，與前述結(jié)論一致[20]。術(shù)前應(yīng)用三維可視化技術(shù)重建肝臟、腫瘤和脈管等，數(shù)字化再現(xiàn)個(gè)體肝臟能使醫(yī)師更好更精確地確立切除標(biāo)志線和手術(shù)路線，預(yù)測術(shù)中可能存在的操作難點(diǎn)，因此術(shù)中效率更高，更精準(zhǔn)和安全。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明三維可視化技術(shù)不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但多技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用可以精準(zhǔn)切除腫瘤，縮短手術(shù)時(shí)間。