超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺抽膿法和置管引流法治療艾滋病并發(fā)肝膿腫患者臨床效果分析

王雪梅，張 瑤，楊學(xué)平，王 玥，張 記

肝膿腫是細(xì)菌、真菌或溶組織阿米巴原蟲等多種微生物引起的肝臟化膿性病變。近年來，報道肝膿腫患者的病死率為5.6%～15.0%[1，2]。獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)患者存在免疫功能不同程度的受損，是肝膿腫的好發(fā)人群。因起病隱匿，且常常并發(fā)肝外其他感染，可能早期遺漏診斷。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷并給予有效的治療，對于AIDS并發(fā)肝膿腫患者非常重要。以往治療肝膿腫常用的方法有外科手術(shù)治療和藥物治療。隨著介入超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺抽膿法(percutaneous aspiration，PA)和置管引流法(percutaneous catheter drainage，PCD)已逐漸取代傳統(tǒng)的外科手術(shù)引流，在肝膿腫治療方面發(fā)揮著極其重要的作用[3，4]。本研究分析總結(jié)了我院診治的AIDS并發(fā)肝膿腫患者的臨床特點和治療情況，可為臨床醫(yī)師及時診斷和有效治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2013年6月～2019年12月我院診治的肝膿腫患者74例，其中AIDS患者39例。根據(jù)臨床癥狀、實驗室檢測和影像學(xué)檢查診斷肝膿腫。艾滋病的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會頒布的《艾滋病診療指南第三版(2015年版)》的標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝門區(qū)、肝裸區(qū)的膿腫、伴有大量腹腔積液或有凝血功能障礙性疾病、存在惡性腫瘤。

1.2 治療方法 入院后，綜合國際指南推薦的意見和中國較高的耐藥發(fā)生率的實際，根據(jù)病情的危重程度，選擇應(yīng)用能覆蓋革蘭陽性和革蘭陰性細(xì)菌的廣譜抗生素，并適當(dāng)加用抗厭氧菌藥物[6]。在抗感染治療的同時，使用GE Log E9彩色多普勒超聲儀和腹部探頭C1-5MHz，監(jiān)測膿腫的液化程度，選擇合適時機(jī)進(jìn)行超聲引導(dǎo)下介入治療。術(shù)前，與患者及其家屬溝通，簽署知情同意書，并告知引流管保護(hù)和護(hù)理方法。根據(jù)膿腫的位置、與周圍血管和膽管的關(guān)系，選擇合適的穿刺路徑。根據(jù)膿腔大小及液化程度，選擇PA或PCD法治療。對于多發(fā)膿腔，采取多個點穿刺方案，采取PA和PCD兩種方法聯(lián)合應(yīng)用[7]。PA法用于液化范圍較小的膿腔(3.0～5.0cm)，選用16 G PTC穿刺針，長度為15/18 cm。在超聲引導(dǎo)下，將PTC針穿刺入膿腫液化區(qū)，抽盡膿液，用生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔，單次鹽水量小于抽出的膿液量，直至沖洗液清亮為止。術(shù)后3～7 d，使用超聲復(fù)查膿腔情況，必要時再次抽吸或置管引流；對于直徑≥5 cm的膿腔，采用PCD治療，使用8 F豬尾管引流。術(shù)中，將最先抽出的膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，將膿液和沖洗液收集于引流袋中。術(shù)后，給予生理鹽水沖洗膿腔，1次/d，直至沖洗液清亮[8]。使用超聲監(jiān)測膿腔情況，及時調(diào)整引流管位置，必要時重復(fù)置管或同時置入多根引流管。拔管指征：超聲復(fù)查膿腔已消失，24 h引流量<10 ml，行夾管2～3 d后，臨床癥狀無反復(fù)，拔管。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 39例AIDS患者均為男性，平均年齡為38.3±9.4歲。肝膿腫單發(fā)28例，多發(fā)11例(28.2%)。右葉28例(71.8%)，左葉4例(10.3%)，左右葉7例(17.9%)；在35例非AIDS患者中，男性25例，女性10例，平均年齡為48.6±12.7歲。膿腫單發(fā)25例(71.4%)，多發(fā)10例(28.6%)。右葉29例(82.9%)，左葉3例(8.6%)，左右葉3例(8.6%)。兩組患者主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛或腹部不適，少數(shù)患者癥狀不典型，僅表現(xiàn)為乏力、惡心、食欲不振等。AIDS組并發(fā)肝外感染率顯著高于非AIDS組，AIDS組肺部感染率為51.3%，腹腔感染率為17.9%，膽道感染率為5.1%；非AIDS組膽道感染率為25.7%，肺部感染率為20.0%。采用PCD法治療68例，PA法治療5例(AIDS組4例，非AIDS組1例)，1例采取PA聯(lián)合PCD法治療。術(shù)后，兩組并發(fā)癥主要為置管脫管、引流不暢、穿刺處疼痛等，均未發(fā)生出血、感染加重、劇烈疼痛和膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 兩組臨床資料和實驗室指標(biāo)比較 見表1、表2。

表1 兩組臨床資料比較

表2 兩組炎性指標(biāo)【M(P25,P75)】比較

2.3 抗生素應(yīng)用及病原菌培養(yǎng)情況 本組以應(yīng)用碳青霉烯類和頭孢類為主，AIDS組應(yīng)用碳青霉烯類較多，占64%，非AIDS組為40%，兩組均有約半數(shù)患者加用硝基咪唑類，另有9例患者聯(lián)合應(yīng)用了萬古霉素，其中AID組7例，非AIDS組2例。在AIDS組，3例膿液培養(yǎng)出致病菌，其中1例為金黃色葡萄球菌，1例為表皮葡萄球菌和陰溝腸桿菌，1例為嗜水汽單胞菌；在非AIDS組，11例培養(yǎng)出致病菌，其中8例為肺炎克雷伯菌，1例為金葡菌，1例為大腸埃希菌，1例為陰溝腸桿菌。

2.4 典型病例治療前后超聲和CT掃描變化 見圖1～4。

圖1 肝膿腫患者腹部超聲表現(xiàn) 治療前，超聲檢查提示肝右葉可見兩個相鄰的膿腔

圖2 肝膿腫患者腹部超聲表現(xiàn) 治療后1周，超聲檢查提示膿腔消失，肝右葉可見兩個邊界不清的稍低回聲區(qū)

圖3 肝膿腫患者腹部CT表現(xiàn) 治療前，CT檢查提示肝右葉可見兩個相鄰的低密度灶

圖4 肝膿腫患者腹部CT表現(xiàn) 治療后3周，CT檢查提示肝右葉低密度灶明顯縮小

3 討論

由于艾滋病患者免疫功能受損，極易引發(fā)嚴(yán)重的感染性膿腫，比如腹腔膿腫和肝膿腫等[9]。本研究兩組患者在性別和年齡方面存在很大的差異，與艾滋病患者的好發(fā)人群有關(guān)。發(fā)熱常常是肝膿腫患者的主要臨床表現(xiàn)，其次為腹痛或腹部不適，少數(shù)患者癥狀不典型，僅表現(xiàn)為乏力、惡心、食欲不振等癥狀[10]。本研究結(jié)果顯示，約半數(shù)患者無腹痛或肝區(qū)不適癥狀，因此在肝膿腫早期不容易被發(fā)現(xiàn)，AIDS患者中出現(xiàn)腹痛或肝區(qū)不適癥狀者較非AIDS組比例增高，相對容易被早期發(fā)現(xiàn)。因此，對于發(fā)熱病人應(yīng)常規(guī)進(jìn)行腹部超聲檢查，明確腹部臟器有無感染。

肝膿腫是由于細(xì)菌經(jīng)肝動脈、門靜脈和膽道等各種途徑進(jìn)入肝臟，或與肝毗鄰的感染病灶細(xì)菌直接入侵造成肝實質(zhì)發(fā)生炎癥壞死，從而形成膿腫[11]，其中，膽源性疾病是主要致病因素，呼吸道感染與細(xì)菌性肝膿腫的關(guān)系也不容忽視[12，13]。本研究顯示兩組均以右葉膿腫多見，AIDS組較非AIDS組并發(fā)感染率更高，且多并發(fā)多部位感染，主要以肺部感染多見，其次為腹腔感染和膽系感染等。非AIDS組以膽系感染多見，其次為肺部感染。因此，兩組患者在感染途徑上可能存在差別，需進(jìn)一步深入探究。明確病原菌類型可以指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗生素。目前，肺炎克雷伯菌已超越大腸埃希菌成為肝膿腫患者最常見的致病菌[14，15]，有文獻(xiàn)報道，大多數(shù)AIDS并發(fā)肝膿腫的致病菌培養(yǎng)比較困難[16]，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報道一致。AIDS組僅7%患者膿液培養(yǎng)陽性，且致病菌種類多樣，在抗生素選擇方面存在困難，而非AIDS組致病菌以肺炎克雷伯菌為主。本研究中患者在抗生素應(yīng)用方面有以下特點：主要以碳青霉烯類和頭孢類為主，因碳青霉烯類抗菌譜廣，因此AIDS組應(yīng)用相對較多。萬古霉素對于重癥感染的療效確切且比較安全， 多應(yīng)用于AIDS組重癥患者。根據(jù)患者臨床實際情況適當(dāng)加用硝基咪唑類以覆蓋厭氧菌感染，同時根據(jù)患者體溫、炎性指標(biāo)、藥敏實驗和抗生素使用療程，隨時調(diào)整抗生素的種類和用量。

本研究顯示，兩組患者肝功能均有不同程度的受損，但兩組外周血白細(xì)胞計數(shù)存在顯著性差異。AIDS組WBC和中性粒細(xì)胞比率正常或者偏低，可能與AIDS患者免疫功能嚴(yán)重缺陷有關(guān)。有資料顯示，AIDS患者感染程度越重，其白細(xì)胞計數(shù)也越低[17]。CRP明顯升高，因此對于AIDS并發(fā)肝膿腫患者CRP較WBC更為敏感。

AIDS患者免疫功能低下，一般情況差。本組AIDS患者自發(fā)病到入院治療時間長，平均為14.0天，且體溫均在38.5度以上，因此對傳統(tǒng)外科手術(shù)耐受性差。為減輕患者痛苦及術(shù)后并發(fā)癥，微創(chuàng)治療顯得尤為重要[18，19]。本組患者中最大膿腫為21.6×15.6 cm，僅僅內(nèi)科抗感染治療效果差，周期長。隨著影像學(xué)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下介入治療已經(jīng)普遍應(yīng)用于肝膿腫的治療，其主要并發(fā)癥有引流管阻塞或脫落、膽瘺和局部出血或感染[20]。本組1例AIDS患者引流管脫出，可能由于術(shù)后護(hù)理不當(dāng)所致，因此術(shù)前向患者及其家屬講解引流管的護(hù)理方法很重要。4例因膿液粘稠而引流不暢。當(dāng)出現(xiàn)以上兩種情況時，應(yīng)及時復(fù)查超聲，合理評估膿腫情況，可選擇再次置管或行外科手術(shù)。本組1例患者先后8次置管，1例患者同時置入3根引流管。對于難治性患者可先行超聲介入治療，緩解癥狀，待全身情況好轉(zhuǎn)，可耐受手術(shù)時，再行外科手術(shù)治療。2例患者術(shù)后穿刺處疼痛，經(jīng)藥物治療后疼痛緩解，可能由于穿刺中損傷膈神經(jīng)。AIDS并不會增加患者治療時間和并發(fā)癥的發(fā)生。