腹腔鏡膽總管探查術聯合腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石合并膽總管結石患者臨床療效研究*

付前廣，李 倩，馮小雪，王 勇，鄧如兵，崔 暢

膽石癥是常見的消化系統疾病之一。根據結石所在部位不同，可分為膽囊結石、繼發性或原發性膽總管結石、肝外膽管結石或肝內膽管結石。幾個部位的結石常同時存在，其中膽囊結石與膽總管結石合并存在約占膽石病的30%[1]。目前，多采用十二指腸鏡Oddi括約肌切開術(endoscopic sphincterotony，EST)聯合腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)和內鏡逆行性胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)治療膽囊結石合并膽總管結石，具有創傷小、術后恢復快等優點，但該術式治療會對Oddi括約肌的解剖結構造成不可逆性的損傷，進而影響其功能[2，3]。Oddi括約肌由膽總管括約肌、胰管括約肌、壺腹括約肌組成，可調節膽汁和胰液的流動，防止膽汁和胰液間的相互交通，防止十二指腸內容物反流，與膽汁的正常排泄密切相關[4]，而目前對于膽囊結石合并膽總管結石患者術后Oddi括約肌功能恢復的問題還沒有好的解決辦法。本研究旨在探討采取腹腔鏡膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)聯合LC方案治療膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床療效，為這種復雜疾病的臨床治療提供參考經驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究經我院醫學倫理委員會審核通過，以2016年5月～2020年7月我科收治的85例(男47例，女38例，年齡為27～59歲，平均年齡為42.9±6.1歲)膽囊結石合并膽總管結石患者為研究對象，符合《黃家駟外科學》[5]中關于膽囊結石合并膽總管結石的診斷標準，其中膽總管直徑為(2.3±0.4)cm，結石最大直徑為5～18 mm，平均為(10.1±2.5)mm。排除標準：(1)合并其他嚴重的器質性疾病；(2)妊娠期或哺乳期婦女；(3)肝內膽管結石；(4)凝血功能異常；(5)急性膽源性胰腺炎；(6)惡性腫瘤；(7)存在相關手術禁忌證；(8)既往有上腹部手術史。根據手術方法的不同，將患者分為觀察組41例和對照組44例，兩組上述資料對比無顯著性差異(P>0.05)?；颊吆炇鹗中g知情同意書。

1.2 手術方法 在觀察組，采取LC聯合LCBDE術治療：患者取仰臥位，全身麻醉，采用“三孔法”進腹，解剖膽囊三角，確定膽囊管、膽囊動脈與膽總管的關系，使用生物夾夾閉膽囊動脈和膽囊管，近端結扎膽囊管，向上提拉膽囊遠端，分離膽囊動脈，結扎、切斷。顯露肝十二指腸韌帶，解剖出膽總管，用細針穿刺抽出膽汁證實為膽總管后，用單刀縱行切開膽總管約1～2 cm，吸出膽汁，用分離鉗夾出結石。自鎖骨中線上的穿刺孔插入纖維膽道鏡，探查肝總管和膽總管，確保結石取凈后，從操作孔置入T管，放入膽總管內，用可吸收縫合線縫合膽總管全層，將T管長臂從右鎖骨中線穿刺口拉出，縫合時確?？p合口無膽汁滲漏；在對照組，給予ERCP和EST聯合LC治療：患者取仰臥位，全身麻醉。經口插入十二指腸鏡，注入30%泛影葡胺行逆行胰膽管造影，明確膽道解剖結構，并確定膽總管結石數量、大小、位置和硬度，將Oddi括約肌切開約10～15 mm，采用電凝和電切混合電流，切開后行內鏡下網籃取石術，插入取石網籃取石。對較大的結石，采用機械碎石，用網籃取出。根據殘余結石情況決定是否留置鼻膽管引流。在ERCP和EST術后，待病情穩定2～5 d，再行LC術治療。術后，密切監測血、尿淀粉酶，必要時給予相應的治療。術后，隨訪1年。

1.3 血清指標檢測 常規檢測血清堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)和γ-谷氨酰轉肽酶(γ-glutamyl transpeptidase，GGT)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)和丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase，ALT)水平。

1.4 外周血淋巴細胞亞群檢測 使用美國BD公司提供的Facscalibur型流式細胞儀及其配套試劑檢測外周血CD3+、CD4+和CD8+細胞比率。

1.5 疼痛程度評定 采用視覺模擬評分法(visual analogue scales，VAS)[6]評價疼痛程度，其分值范圍為0～10分，評分越高，表示疼痛越嚴重。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 兩組手術成功率和結石殘留率比較，無顯著性差異(P>0.05)，觀察組鎮痛泵使用率和術后VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)；于術后1年復查腹部超聲，觀察組結石復發率顯著低于對照組(P<0.05，表1)。

表1 兩組手術指標(%)比較

2.2 兩組血生化指標比較 術后2周復查，兩組血生化指標比較，無顯著性差異(P>0.05，表2)。

表2 兩組血生化指標比較

2.3 兩組外周血淋巴細胞亞群比較 在術后2周復查，兩組外周血CD3+、CD4+和CD8+細胞百分比及CD4+/CD8+細胞比值比較，無顯著性差異(P>0.05，表3)。

表3 兩組外周血淋巴細胞亞群比較

2.4兩組并發癥發生率比較 術后，兩組并發癥發生率比較無顯著性差異(P>0.05，表4)。

表4 兩組并發癥發生率(%)比較

3 討論

EST聯合LC是目前應用最為廣泛的治療膽道結石的方法之一，這種方法既能清除膽管結石，又能解除膽總管末端乳頭狹窄的問題，保證了膽道的完整性和消化道的正常生理功能[7，8]。Oddi括約肌的存在對于維持體內膽汁和胰液的正常分泌有重要的作用，能防止十二指腸內容物反流，Oddi括約肌功能受損會引發反流性膽管炎等相關并發癥，使逆行感染的風險明顯增加。另外，腸液反流也會對膽管的自然防御機制造成破壞，影響患者術后恢復[9，10]。本研究中，觀察組手術成功率高達97.6%，僅1例存在術后結石殘留，表明該治療方案治療膽囊結石合并膽總管結石患者的手術成功率較高。另外，本研究結果顯示，觀察組結石復發率顯著低于對照組，鎮痛泵使用率和術后VAS評分均顯著低于對照組，表明聯合手術治療可促進術后恢復，減輕術后疼痛，降低患者術后結石復發率。如果術后影響了Oddi括約肌的舒縮功能和排膽動力源功能，將導致有效排膽量減少，進而可能會加重膽汁淤滯，增加術后膽結石復發的危險性[11，12]。

Oddi括約肌是調控膽汁和胰液排出的閥門，EST治療會損害其功能的完整性，破壞了其生理功能，可能使腸內容物和胰液反流入膽道，增加逆行感染的機會[13，14]。相關研究指出，相比于EST術，采用聯合治療方案可顯著降低術后并發癥發生率[15，16]。本研究結果顯示，對照組術后出現2例反流性膽管炎，而觀察組未發生，說明LCBDE聯合LC治療能減少反流性膽管炎的發生。兩組并發癥發生率對比無顯著性差異，說明兩種治療術式的選擇都能取得較好的效果。

CD4+和CD8+淋巴細胞在機體免疫調節方面起著重要的作用，CD4+/CD8+細胞比值可直接反映機體的細胞免疫功能狀態[17]。膽囊壁具有濃縮、儲存、排泄膽汁、參與消化和調節膽管壓力的作用，還可能具有免疫功能[18]，切除膽囊或可能會影響患者的免疫功能。本研究發現，治療前后觀察組與對照組外周血淋巴細胞亞群和CD4+/CD8+比值無顯著性差異，表明兩個治療方案治療膽囊結石合并膽總管結石患者不會對機體的免疫功能造成大的影響。術后，兩組肝功能指標也無顯著性差異。膽石癥患者血清GGT和ALP水平可能升高[19，20]，在術后都顯著降低，提示通過解除膽道阻塞可有效降低血清ALP和GGT水平。本研究兩組術后急性胰腺炎、反流性膽管炎和腸梗阻等并發癥發生率無顯著性差異，表現這幾種手術方法安全、有效，能取得較好的治療效果。

綜上所述，采取LCBDE聯合LC或在ERCP下行EST聯合LC術治療膽囊結石合并膽總管結石患者手術成功率較高，能取得解除病痛、恢復快、手術并發癥低、結石殘留或復發率低的效果。這類患者往往合并高脂血癥、高血壓或糖尿病等基礎疾病，甚至存在肝內膽管結石，導致治療困難，這些都需要認真處理。