腹腔鏡直腸癌術后吻合口瘺發生情況及其影響因素

余德紅，梅思俊

（河南省商城縣人民醫院 泌尿外科，河南 信陽 465350）

直腸癌多發生于乙狀結腸與直腸交界處，具有較高的發病率和死亡率。腹腔鏡直腸癌手術為目前臨床治療直腸癌的常用方法，可通過微創手段剔除病灶，遏制腫瘤發展，達到延長患者生存期的目的［1］。但臨床應用中發現，術后仍有部分患者出現吻合口瘺，造成腸梗阻、腹膜炎等嚴重并發癥，導致術后恢復不佳［2］。基于此，本研究旨在探討腹腔鏡直腸癌術后吻合口瘺發生情況及其影響因素，以期為臨床積極防治提供有效依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經我院醫學倫理委員會批準［2018年審（513）號］，回顧性分析2018年9月至2020年9月期間在我院行腹腔鏡直腸癌手術的100例患者的臨床資料，其中男60例，女40例；年齡51～68歲，平均年齡（59.36±2.17）歲。

1.2 入選標準納入標準：①符合《現代腫瘤學》中直腸癌相關診斷標準［3］，并經MRI、CT、病理學等診斷確診；②具有腹腔鏡直腸癌手術指征；③患者對本研究知情同意并簽署同意書。排除標準：①非原發性直腸癌者；②術后嚴重感染者；③既往腸道手術史者。

1.3 方法

1.3.1 吻合口瘺評估及分組參照《腸道疾病的診斷與防治》中吻合口瘺相關診斷標準［4］，并結合臨床體征、肛門指檢、盆腔CT等檢查，將具有下述表現者納入發生組：①伴有不同程度腹痛、腹脹、腹膜刺激征等，且持續時間≥24 h；②肛門指檢存在腸瘺口；③盆腔CT檢查提示吻合圈存在缺損情況，且吻合口外出現連續積液、積氣。將無上述表現者納入未發生組。

1.3.2 臨床資料統計統計入選患者一般資料，包括性別（男、女）、年齡、體重指數、手術時間、術前合并低蛋白血癥 （血漿總蛋白質＜6.0 g%則判定為低蛋白血癥，是、否）、術前化療（有、無）、術中左側結腸血管損傷（出現腹痛、腹脹、惡心等癥狀，經X線腹部平片檢查可以發現膈下游離氣體，有、無）、術前合并腸梗阻（是、否）、組織學分類（腺癌、腺鱗癌）、臨床分期 （Ⅰ～Ⅱ期、Ⅲ～Ⅳ期）等。

1.4 統計學處理采用SPSS 24.0統計學軟件處理數據。計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間采用獨立樣本t檢驗；多因素采用Logistic回歸分析檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 吻合口瘺發生情況100例直腸癌患者中，有10例發生吻合口瘺，占10.00%；90例未發生吻合口瘺，占90.00%。

2.2 單因素分析單因素分析結果顯示，腹腔鏡直腸癌術后吻合口瘺的發生不受性別、年齡、體重指數、手術時間、術前合并腸梗阻、組織學分類、臨床分期影響（P＞0.05），但可能受術前合并低蛋白血癥、術前化療、術中左側結腸血管損傷影響（P＜0.05）。見表1。

表1 腹腔鏡直腸癌術后發生吻合口瘺的單因素分析［n（%），±s］

表1 腹腔鏡直腸癌術后發生吻合口瘺的單因素分析［n（%），±s］

影響因素 發生組（n=10）未發生組（n=90） χ2／t P性別 男 6（60.00） 54（60.00） 0.000 1.000女 4（40.00） 36（40.00）年齡（歲） 59.35±2.16 59.37±2.17 0.028 0.978體重指數（kg／m2） 22.08±0.28 22.07±0.29 0.104 0.918手術時間（min） 172.36±28.73 172.54±28.89 0.019 0.985術前合并低蛋白血癥是 9（90.00） 6（6.67） 42.702 0.000否 1（10.00） 84（93.33）術前化療 有 8（80.00） 7（7.78） 31.373 0.000無 2（20.00） 83（92.22）術中左側結腸血管損傷有 7（70.00） 3（3.33） 37.346 0.000無 3（30.00） 87（96.67）術前合并腸梗阻是 4（40.00） 36（40.00） 0.000 1.000否 6（60.00） 54（60.00）組織學分類 腺癌 5（50.00） 42（46.67） 0.018 0.894腺鱗癌 5（50.00） 48（53.33）臨床分期 Ⅰ~Ⅱ期4（40.00） 35（38.89） 0.075 0.785Ⅲ~Ⅳ期6（60.00） 55（61.11）

2.3 多因素分析將腹腔鏡直腸癌術后發生吻合口瘺作為因變量 （1＝發生，0＝未發生），將術前合并低蛋白血癥 （是＝“1”，否＝“0”）、術前化療 （有＝“1”，無＝“0”）、術中左側結腸血管損傷 （有＝“1”，無＝“0”）作為自變量并賦值，經Logistic回歸分析結果顯示，術前合并低蛋白血癥、術前化療、術中左側結腸血管損傷均為腹腔鏡直腸癌術后發生吻合口瘺的危險因素（OR＞1，P＜0.05）。見表2。

表2 腹腔鏡直腸癌術后發生吻合口瘺的多因素分析

3 討論

腹腔鏡直腸癌根治術因其創傷小、出血量少、機體恢復快等優點，被廣泛應用于直腸癌的治療中，但術后仍存在諸多并發癥，其中以吻合口瘺較為常見，可導致腸內容物從腸腔內流至腸腔外，引發周圍臟器感染，繼而引發全身嚴重性感染及休克，危害極大［5］。因此，為更好地改善患者預后，盡早明確影響腹腔鏡直腸癌術后發生吻合口瘺的危險因素臨床意義重大。

本研究結果顯示，100例患者中，有10例（10.00%）發生吻合口瘺，單因素和Logistic回歸分析結果顯示，術前合并低蛋白血癥、術前化療、術中左側結腸血管損傷為吻合口瘺發生的危險因素。分析原因如下：術前合并低蛋白血癥，表明患者機體白蛋白水平低下，一定程度上反映患者術前營養狀況不佳，易造成機體處于負氮代謝狀態，免疫水平下降，導致致病菌侵襲腸道黏膜組織，增加感染風險，繼而影響術后切口愈合，提高吻合口瘺發生率［6］。術前實施化療，化療藥物進入機體后，有利于遏制腫瘤發展，導致部分細胞分化周期停滯，甚至出現凋亡，可造成術后切緣愈合緩慢，增加吻合口瘺發生風險［7－8］。左結腸動脈上支是吻合口近端的主要血供來源，手術操作過程中需盡量避免損傷左結腸動脈，如發生左側結腸血管損傷，可造成后期吻合口血供不足，導致吻合口組織出現缺血性壞死，延長吻合口愈合時間，提高吻合口瘺發生率［9］。因此，臨床應重視上述相關影響因素，在術前積極予以營養補給，糾正低蛋白血癥；在保證治療效果的同時，化療方案可放于術后進行；同時不斷提升手術醫生的操作技能，進一步降低吻合口瘺發生率。

綜上所述，術前合并低蛋白血癥、術前化療、術中左側結腸血管損傷均為腹腔鏡直腸癌術后發生吻合口瘺的重要危險因素，臨床需重點關注上述危險因素并積極采取相應的干預措施，以有效減少吻合口瘺的發生。