瑜伽干預頸痛效果的Meta分析

張敬之，劉曉龍，許思毛

(廣西師范大學 體育與健康學院，廣西 桂林 541004)

頸痛泛指人體頸部區域的疼痛，作為五大慢性疼痛疾病之一，其發病率高達71%[1]。且隨著社會節奏和生活壓力的不斷遞增，頸痛的發生仍呈逐年上升的趨勢。頸痛的病因多種多樣，除了最常見的頸椎病以外，還有頸部肌肉勞損、頸部外傷、落枕等其他原因。而除了特異性頸痛以外，無明確病理學結構改變且客觀檢查無法確診病因的非特異性頸痛則為最常見的頸痛類型[2]。頸痛不僅危害患者的身體健康，影響其日常生活質量，還會為社會經濟帶來嚴重的負擔。

2016年由我國國務院頒布的“健康中國2030”規劃綱要中明確提出要加強體醫融合和非醫療健康干預。2018年美國物理治療學會(APTA)制定的頸痛臨床實踐指南(2017版)指出推薦運動療法為治療頸痛的主要干預措施[3]；2016年加拿大制定的頭頸痛非藥物治療的臨床實踐指南亦指出運動療法為頸痛康復治療的首選方法[4]。

瑜伽(Yoga)原為古印度哲學派系中的一條分支，發展到今日已然成為全球廣為流行的運動鍛煉方法。眾多研究證實，瑜伽可以改善人體生理和心理健康水平，提高身體基本素質，增強肌肉功能和柔韌性[5-9]。近年來，采用瑜伽干預頸痛的研究逐漸增多，但方法學質量參差不齊，結局指標不盡一致，相關結論因研究設計、運動處方等多種因素不同而存在差異。本研究旨在對瑜伽干預頸痛的治療效果進行系統評價和Meta分析，對納入文獻的異質性進行討論，為瑜伽和頸痛的研究提供更有力的理論證據，進而為臨床運動干預方案的選擇與制定提供參考依據。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1研究類型 隨機對照試驗(RCT)。

1.1.2研究對象 頸痛的成人患者，其國籍、民族、性別、病程不限。

1.1.3干預措施 試驗組采用瑜伽運動干預，對照組采用常規治療方法干預。

1.1.4結局指標 ①目測類比法(Visual analogue scale，VAS)：通過使用0～10刻度的直尺，讓患者根據主觀感受以在尺上劃線的方式表示疼痛的程度，0分表示無任何痛感，10分代表想象得到的最為劇烈的疼痛[10]。②頸椎功能障礙指數(NDI)：量表由10道題構成，每題5分共計總分50分，10道題得分相加所占總分的百分比即為最終指數。指數與頸部功能障礙程度成正比，最低為0，最高為50%[11]。③頸椎關節活動度(CROM)：測量患者頸椎各方向主動運動所產生的最大角度，角度提升越大說明康復效果越好[12]。

1.1.5排除標準 ①試驗對象不滿足頸痛的診斷標準。②非中、英文文獻。③無可計算的試驗數據或試驗數據存在缺陷。④試驗組為合并干預研究。⑤重復發表的研究。

1.2檢索策略 檢索中國知網(CNKI)、萬方(Wanfang Data)、維普(VIP)、PubMed、The Cochrane Library、Embase數據庫，搜集國內外有關瑜伽治療頸痛的隨機對照試驗，檢索時限為近10年(2010-2020年)。檢索詞包括瑜伽(Yoga)、頸痛(Neck pain)等。具體檢索策略以The Cochrane Library為例，如框1所示。

框1 檢索策略

1.3文獻篩選和資料提取 由兩名研究人員以獨立雙盲的形式對文獻進行篩選，若不符合納入標準則予以排除。資料提取使用統一的特征表進行。主要資料包括：第一作者、發表時間、試驗地區、納入人數、平均年齡、主要干預措施、評定指標等。兩名研究者再對對方的結果相互核查，若存在分歧，則由第三名研究者予以仲裁。

1.4文獻偏倚風險評價 研究采用Cochrane協助網推薦的偏倚風險評估工具對納入文獻進行偏倚風險評價。

1.5統計學方法 Meta分析采用RevMan5.3軟件進行。因計量資料為連續型變量，故使用均數差為效應指標(可信區間為95%)，基線差異無統計學意義，采用干預后的終點值(M±SD)為主要效應參數。使用Q檢驗時，若P>0.10，顯示無顯著異質性；I2檢驗時，若I2<50%，顯示無顯著異質性。當各研究間不存在顯著異質性時，其結果合并采用固定效應模型進行分析；對存在顯著異質性的研究，其結果合并應采用隨機效應模型進行分析。在不影響分析結果真實性的情況下，可探討其異質性產生的來源，根據因素分類選擇亞組分析。

2 結 果

2.1檢索結果 初檢出相關文獻770篇。剔除重復發表的文獻，閱讀標題和摘要確定研究內容后，篩選出79篇。通過閱讀全文，根據其試驗設計、輸出指標、質量評價等篩選出6篇文獻納入定性分析，最終確定6篇文獻[13-18]共384例受試者進行Meta分析。篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2資料提取結果 6篇納入研究的運動干預方案提供了具體的納入人數、年齡、主要干預措施、評定指標。結局指標為終點值(M±SD)。納入研究的基本特征如表1所示。

表1 納入研究的基本特征

2.3偏倚風險評價結果 6項研究均明確提及使用了人員隨機分配方案，3項研究詳述了具體分配方案的隱藏方法。6項研究均具體說明了盲法的實施過程，3篇文獻說明了結果評估盲法的實施。6項研究均確保了試驗結果無遺漏且無選擇性報告現象。見表2。

表2 納入研究的偏倚風險評價結果

2.4Meta分析結果

2.4.1瑜伽對頸痛患者VAS的影響 最終納入的6篇文獻中，6項研究均報告了瑜伽干預頸痛患者對VAS評分的影響，共計384例患者。6項研究結果間具有低度異質性(I2=47%)，故選擇隨機效應模型合并。Meta分析結果顯示，瑜伽在改善頸痛患者VAS評分上明顯優于常規治療組[MD(95%CI)=-1.20(-1.40，-1.00)，P<0.01]，見圖2。

圖2 瑜伽對頸痛患者VAS效應量的Meta分析森林圖

2.4.2瑜伽對頸痛患者NDI的影響 最終納入的6篇文獻中，3項研究報告了瑜伽干預頸痛患者對NDI得分的影響，共計164例患者。3項研究結果間不具有異質性(I2=0%)，故選擇固定效應模型合并。Meta分析結果顯示，瑜伽在改善頸痛患者NDI得分上明顯優于常規治療組[MD(95%CI)=-5.33(-7.19，-3.47)，P<0.01]，見圖3。

圖3 瑜伽對頸痛患者NDI效應量的Meta分析森林圖

2.4.3瑜伽對頸痛患者CROM的影響 最終納入的6篇文獻中，2項研究報告了瑜伽干預頸痛患者對CROM前屈、后伸大小的影響，共計111例患者。2項研究結果間不具有異質性(I2=0%)，故選擇固定效應模型合并。Meta分析結果顯示，瑜伽在改善頸痛患者前屈CROM大小上明顯優于常規治療組[MD(95%CI)=8.04(5.24，10.84)，P<0.01]；瑜伽在改善頸痛患者后伸CROM大小上明顯優于常規治療組[MD(95%CI)=8.57(5.41，11.74)，P<0.01]，見圖4～5。

圖4 瑜伽對頸痛患者CROM前屈效應量的Meta分析森林圖

圖5 瑜伽對頸痛患者CROM后伸效應量的Meta分析森林圖

2.4.4亞組分析 最終納入的瑜伽干預頸痛患者對VAS評分影響的6項研究中，各研究結果間具有低度異質性(I2=47%)，其可能與患者的頸痛病因分型有一定的關系，故將其分為頸椎病組和非特異性頸痛組進行亞組分析。

頸椎病組共計220例患者，3項研究結果間不具有異質性(I2=0%)，故選擇固定效應模型合并。Meta分析結果顯示，瑜伽在改善頸椎病患者VAS評分上明顯優于常規治療組[MD(95%CI)=-1.10(-1.15，-1.06)，P<0.01]，見圖6。

圖6 瑜伽對頸椎病患者VAS效應量的Meta分析森林圖

非特異性頸痛組共計164例患者，3項研究結果間不具有異質性(I2=0%)，故選擇固定效應模型合并。Meta分析結果顯示，瑜伽在改善非特異性頸痛患者VAS評分上明顯優于常規治療組[MD(95%CI)=-1.84(-2.40，-1.27)，P<0.01]，見圖7。

圖7 瑜伽對非特異性頸痛患者VAS效應量的Meta分析森林圖

2.5 發表偏倚結果針對瑜伽改善頸痛患者VAS和NDI結局指標繪制漏斗圖檢驗發表偏倚。各研究點基本對稱，說明該研究發表偏倚不明顯。因瑜伽改善頸痛患者NDI的納入研究量較少，存在發生較低偏倚的可能性，見圖8～9。

圖8 瑜伽對頸痛患者VAS效應量的Meta分析漏斗圖

圖9 瑜伽對頸痛患者NDI效應量的Meta分析漏斗圖

3 討 論

頸痛的癥狀與頸型頸椎病基本相似，以頸部的局部疼痛、不適感和活動受限等為主。造成頸痛的原因有很多，包括頸椎的退行性病變、發育性頸椎椎管狹窄等，其造成的頸部肌肉損傷、頸椎穩定性失調、神經根壓迫、椎動脈受刺激等易導致頸椎病的發生[19]。除此以外還有因頸部損傷、姿勢不正確等造成的慢性損傷，使頸部肌肉、韌帶產生勞損和松弛，產生頸部慢性病理變化[20]。也早有觀點提出慢性感染是頸椎病不可忽視的一大病因，主要由感染所引發的炎癥、免疫反應造成內環境穩態失調，導致頸部肌肉、血管緊張痙攣，脊神經紊亂等[21]。而非特異性頸痛一般多為慢性，病程超過3個月，即超出了一般組織自我修復所需時間，排除了頸椎病變、外傷、感染、腫瘤等特異性因素[22-23]。

瑜伽本意為“融合”，是一種哲學思想。現在運動領域的瑜伽亦是通過體位法、呼吸和冥想的結合來使修煉者保持身心健康的一種鍛煉方法[24]。瑜伽的每一式體位法都伴隨著軀干的鍛煉，在強化肌肉力量的同時，增強肌纖維能源物質的儲存，促進血液循環，加速新陳代謝；通過增加脊柱周圍軟組織的強度，增強韌帶的柔韌性，使頸椎關節活動性提高，減輕頸椎的組織結構病變，提升頸椎對退變、感染或外傷的抵抗能力[25-26]。隨著頸痛患者的不斷增多，醫療壓力日漸上升，臨床上多以針灸、推拿、懸吊等為主要治療方法，具有一定的療效，但對于慢性患者來說成本較大，無法自行完成。瑜伽作為一種漸進式的低強度有氧運動，操作便利，實施成本低且安全性高，患者在家自行完成也可取得顯著的療效。

本研究Meta分析結果顯示，與理療、拉伸等常規治療相比，瑜伽在改善頸痛患者的疼痛程度、功能障礙和關節活動度方面均具有顯著的效果。在疼痛程度評價方面，本研究選取了國內外最為常見的VAS作為評價指標，強調患者主觀感覺的疼痛水平。在功能障礙評價方面，本研究只選取了較為常見的NDI作為評價指標，強調患者因頸痛帶來的功能障礙狀況，避免了不同量表之間測量的混雜因素。而CROM受頸部疼痛、肌肉痙攣、軟組織粘連等因素影響，本研究選取其作為反映關節活動時肢體運動功能的指標[27-28]。瑜伽干預頸痛患者對VAS影響的結果合并存在低度的異質性，其來源可能與頸痛的病因分型有關。亞組分析結果顯示，瑜伽干預國內外非特異性頸痛、頸椎病患者的疼痛程度均具有顯著的改善效果。

本研究存在一定的局限性，其研究結果的真實性和可靠性可能受各類因素影響。①本研究所納入的非特異性頸痛患者不一，性別、病程、病情等存在一定的臨床異質性。②患者疼痛程度評定采用的VAS法受主觀因素影響較大，可能會給結果帶來一定的偏倚。③現存測量頸部功能障礙的量表不止一種，本研究只選取了應用最為廣泛的NDI量表作為主要結局指標，雖然消除了不同量表之間的差異，但也縮小了選擇范圍。④瑜伽干預要素中，運動周期、時間和頻率的差異會影響到干預效果。

4 結論

當前納入研究證據表明，相對于理療、拉伸等常規治療，瑜伽在干預頸痛患者的疼痛程度、頸部功能障礙、關節活動度上療效更為顯著。瑜伽可以作為一種收益較高、風險較低且便于實施的運動干預措施應用于頸痛患者。盡管分析結果為將來進一步研究和應用提供了有價值的參考依據，但仍存在一定的局限性，缺少標準化的針對頸痛患者的瑜伽運動處方。運動療法種類繁多，未來尚需開展更多高質量的隨機對照試驗，堅持標準化研究設計，并對方法學進行嚴格控制，細化更為具體的瑜伽運動方案，結合更多結局指標，對其治療頸痛的內在機制進行深入探討，為瑜伽的應用與推廣提供更具可操作性的建議。