強直性脊柱炎合并髖關節受累的臨床特點

李惠婷，孟景紅，顧 光，陳海英， 王俊祥

(河北醫科大學第三醫院 風濕免疫科，河北 石家莊 050051)

強直性脊柱炎(AS)是一種主要侵犯骶髂關節，脊柱骨突，脊柱旁軟組織及外周關節的慢性全身性炎癥性疾病。在外周關節中，髖關節經常受累，是AS致殘最為關鍵的病變部位[1]。髖關節病變是AS患者喪失工作、活動能力，以及生活質量下降的重要原因，嚴重者晚期需要行髖關節置換術[2]。本研究旨在通過探討AS伴髖關節受累的臨床特征，分析其危險因素，為AS伴髖關節受累的早期預防和診治提供參考。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2009-2015年在河北醫科大學第三醫院住院治療，符合1984年修訂的紐約標準確診AS的患者331例。本研究采用回顧性分析，依據患者是否有過髖部活動的疼痛或受限等髖關節受累的臨床癥狀[3]，并結合髖部X線、彩色超聲及MRI等影像學檢查，分為髖關節受累組和普通組。髖部受累X線影像表現是髖臼及股骨頭囊變，關節間隙變窄，關節面硬化，髖關節骨性強直；超聲表現為關節積液、滑膜增生；MRI則表現為關節積液和骨髓水腫[3]。

1.2臨床指標 一般指標包括兩組患者的性別、年齡、發病年齡、病程、家族史、眼炎以及過去使用藥物情況。實驗室指標包括人類白細胞分化抗原B27(HLA-B27)、紅細胞沉降率(ESR)、C-反應蛋白(CRP)和血小板(PLT)以及骨密度。

1.3骨質疏松的診斷標準[4]雙能X線吸收檢測法測量的骨密度是目前通用的骨質疏松診斷標準，對于絕經后的婦女和50歲以上的男性骨密度通常采用T值表示，T-值=(實測值-同種族同性別正常青年人峰值骨密度)/同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標準差，即T-值≥-1.0為正常，-2.5

2 結 果

2.1一般資料比較 依據影像學檢查結果，331例AS患者中，244例(73.7%)合并有髖關節受累。AS伴有髖關節受累組年齡和發病年齡均顯著低于普通AS組(P=0.000)；男性AS患者髖關節受累發病率(219/244，89.8%)顯著高于女性(25/87, 28.7%)(P=0.000)；髖關節受累組患者既往激素使用率(37/243，15.2%)高于無髖關節受累者(6/87，6.9%)(P=0.048)；髖關節受累組的眼炎發生率(11/244, 4.5%)顯著低于普通組(10/87，11.5%)(P=0.022)。兩組在AS家族史和AS病程方面差異無統計學意義；331例AS患者中有222例進行了雙能骨密度測定，結果顯示髖關節受累組骨質疏松發生率(84/157, 53.5%)顯著高于普通組(23/65，35.4%)(P=0.020)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2實驗室參數比較 髖關節受累組CRP水平顯著高于普通組(P=0.020)；髖關節受累組PLT水平顯著高于普通組(P=0.034)；兩組HLA-B27陽性率和ESR水平差異無統計學意義。見表2。

表2 兩組生化指標比較

2.3髖關節受累的危險因素分析 二元Logistic回歸分析，顯示AS發病年齡(P=0.003)、性別(P=0.007)和發生骨質疏松(P=0.009)與髖關節受累顯著正相關，眼炎與髖關節受累顯著負相關(P=0.003)。見表3。

表3 髖關節受累相關因素

3 討 論

AS是一組慢性、進展性、可累及全身的炎癥性疾病，常累及骶髂關節和髖關節，伴髖關節受累的AS可導致髖關節骨質破壞及間隙縮窄，從而致殘，嚴重影響患者生活質量，部分或完全喪失生活自理能力是AS患者預后不良的重要因素。Jeong等[5]研究門診AS患者488例中有60例(12.3%)患有髖關節炎, 另一些報告顯示AS患者發生髖關節損傷的概率為19%～36%。本研究結果顯示，住院治療AS患者髖關節受累的發生率高達73.7%(244/331)，考慮與住院患者的疾病嚴重程度普遍較高有關，Bert等[6]亦認為發病率范圍可能與觀察人群的定義和髖關節受累的定義有關。

本研究結果顯示，男性更容易合并髖關節受累，也印證了女性AS患者病情較男性更輕的普遍規律，研究還發現合并髖關節受累的AS患者發病年齡顯著早于普通患者，這與Zhao等[7]的報道相似。有研究表明[6]發病年齡小于16歲，是AS發生髖關節受累的最大危險因素，并且后續需要進行髖關節置換術。本研究以我國成年的年齡標準18歲為分界點，統計分析發現除男性性別外，幼年發病亦為AS髖關節受累的危險因素。而在家族史和HLA-B27基因表達方面差異無統計學意義，與Burki等[8]的研究結果一致，說明遺傳因素在髖關節受累中未發揮主要作用。

我國的一項回顧性研究[9]顯示，發病年齡、髖關節癥狀陽性、CRP和ESR均與髖關節受累顯著相關。既往報道表明[10]，較強的炎癥反應是髖關節病變的可能因素，本研究中髖關節受累組AS的CRP和PLT較無髖關節受累的高，與既往報道一致[11], 說明除了性別和發病年齡外，炎性指標對髖關節受累的影響至關重要。本研究發現病程對髖關節受累無明顯影響，與國外的一項研究[5]相致，該研究顯示髖關節受累與病程的持續時間無關，說明可能AS發病初期以炎癥為主要病理變化，并可能累及髖關節，而中晚期以骨重構及硬化為主要病理變化，髖關節炎的發生率并不會明顯增加。

骨質疏松是AS的一個常見并發癥，甚至在疾病的早期即可能出現[12]，本研究發現，AS伴髖關節受累的骨質疏松或骨量減少發生率均高于無髖關節受累組。炎癥在AS發病機制及進展中發揮著重要的作用，炎癥可引起骨小梁丟失導致骨質疏松，Grazio 等[13]進行的一項隊列研究結果顯示 BMD 與炎癥反應標志物呈負相關，即AS活動性越高，患者骨丟失越嚴重。我國的一項分析[14]提示炎癥指標ESR及 CRP水平升高、高疾病活動度是AS患者骨丟失的危險因素。參與炎癥反應的主要炎性介質，如腫瘤壞死因子(TNF) 、白細胞介素(IL)等也可能與 AS患者OP的形成有關[15]。髖關節受累的AS患者炎性反應更強烈，炎癥介質水平更高，因此更易出現骨質疏松或骨量減少。同時機體骨量積累大約在20歲之前完成，而AS伴髖關節受累的發病年齡較早，骨量積累明顯偏少，因此更容易出現骨質疏松。

由于髖關節受累被認為是一種常見的致殘問題[1]，且年輕的AS患者有著更高的髖關節受累發生率和更多的全髖關節置換術需求[16]，因此對于髖關節受累AS患者，需積極治療以控制病情，延緩進展，改善預后。Lian等[17]研究顯示，依那西普聯合甲氨蝶呤可顯著改善髖關節受累AS患者的疾病活動度和功能評估。此外，由于減輕髖關節炎，TNFi可能減少髖關節置換術的需要并改變AS的預后[18]，Maatallah 等[19]報道了在接受TNFi長期治療中，已出現髖關節受累的AS患者的髖關節間隙在隨訪期內未進一步變窄，甚至報道了4例已出現髖關節間隙狹窄的AS患者在TNF-α拮抗劑治療后關節間隙變寬。近來一項研究[3]顯示，益賽普劑量減療法與常規劑量療法對改善AS患者的疾病活動度和髖關節功能具有同等的臨床療效，說明在治療過程中無需常規劑量維持，這在一定程度上減輕了患者的經濟負擔。

值得注意的是，在強直性脊柱炎關節外表現中，眼炎的發生率較高，但本研究顯示AS伴眼炎患者髖關節受累的發生率更低，這可能與合并眼炎后其治療的強度大有關。本研究發現AS伴髖關節受累的患者激素使用率較AS組高，因疾病嚴重程度高，患者更可能接受潑尼松治療。

綜上所述，AS合并髖關節受累較常見，且合并髖關節受累者相對病情更重，炎性指標更高，更多出現骨質疏松，男性及低齡發病為其危險因素。因此，發現此類AS患者需密切關注髖關節情況，定期復查超聲或MRI，認真對其臨床評估，及早發現髖關節病變，及時給予積極藥物治療和功能鍛煉，延緩髖關節病變的進展，減少患者對髖關節置換術的需要，降低患者的殘疾率，改善患者生活質量和預后。