甲狀腺乳頭狀癌腫瘤出芽情況與臨床病理特征相關性研究

房 芹,白玉勤

(1.錦州醫科大學,遼寧 錦州121000；2.赤峰學院附屬醫院，內蒙古 赤峰 024000)

甲狀腺癌是一種常見的內分泌系統癌癥之一，如今隨著檢查技術的提高，發現率逐年增加。據國外統計，近30年發病人數已增加至3倍，且癌癥發病率排前三[1-3]。甲狀腺癌一般見于女性，平均年齡為30～50歲。甲狀腺癌有好幾種分型，如乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌以及髓樣癌。其中甲狀腺乳頭狀癌最常見，甲狀腺微乳頭狀癌主要是指腫瘤直徑≤1.0 cm的甲狀腺癌，甲狀腺癌嚴重危害人類身體健康，對患者心理狀態也造成不良影響[4]。腫瘤出芽是存在于腫瘤浸潤前緣、散在的呈未分化形態的單個腫瘤細胞或4個細胞構成的小灶狀腫瘤細胞群[5]。甲狀腺一般隨著病情進展，出芽表示腫瘤有侵襲發展及轉移的可能性，所以一般提示甲狀腺乳頭狀癌有惡性發展的可能性，預后一般不佳。而且有多個學者[6]表示腫瘤出芽是反映腫瘤侵襲能力和預后的不良因素，比如可用于評估胃腸道、鼻咽、胰腺、肺、食管、盆腔等各個臟器的惡性腫瘤，對于患者預后具有良好提示作用。本文選取在我院外科住院的甲狀腺癌乳頭狀癌患者，所有患者均行根治手術治療，共319例。采用HE染色和免疫組化法，光鏡下檢測出甲狀腺乳頭狀癌腫瘤出芽情況，研究出芽與否和臨床病理特征的相關性，為臨床上及早發現預后不良因素提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012—2020年在我院外科行根治手術的甲狀腺癌乳頭狀癌患者共319例作為研究對象。病例納入標準：①臨床病理信息以及病歷資料完整，且無其他系統疾病；②患者經針吸細胞學病理學檢查確診為甲狀腺乳頭狀癌；③所有患者術前均未經過化放療。排除標準：①嚴重肝腎功能不全及血液系統疾病或患有其他系統的惡性腫瘤；②伴有嚴重心腦腎等臟器損傷、精神和神經異常以及臨床資料不全的患者；③意識不清的患者。所有患者自愿參與本研究并簽署相關知情同意書。其中男性61例，女性258例。年齡33～74 歲，平均(65.9±11.6)歲，以50歲進行分析，年齡≤50歲為163例，年齡>50歲為156例。腫瘤直徑≥1 cm有70例，<1 cm有249例；臨床T分期中T1-T2期231例，T3-T4期88例；病理分期中Ⅰ-Ⅱ期219例，Ⅲ-Ⅳ期100例；有淋巴結轉移患者87例，未發生轉移者232例；40例發生周圍神經侵襲，279例未發生；121例患者發生被膜侵犯，有單側病灶患者為187例。

1.2 免疫組化方法及染色 將取出的所有甲狀腺乳頭狀癌患者標本快速浸泡在10%中性甲醛溶液中固定，然后將厚度為3 μm的石蠟包埋切片在72 ℃烘烤1 h。然后將石蠟切片浸泡在二甲苯Ⅰ溶液中10 min，時間控制在5 min。二甲苯Ⅱ脫蠟5 min。石蠟切片在室溫下浸泡在梯度洗脫液中，乙醇濃度分別為95%、90%和85%各1 min，然后用流水沖洗2 min。1%鹽酸乙醇分化20 s，自來水沖洗5 min，變成藍色。用蒸餾水洗滌1 min。伊紅染色20 s至5 min，自來水沖洗30 s。濃度分別為85%，95%和無水乙醇Ⅱ的酒精精梯度再洗脫。染色和洗脫完成后，用二甲苯使切片透明，然后用中性膠密封切片，在適當的放大倍數下觀察切片。采用SP法進行免疫組化染色。石蠟切片脫蠟至水:連續切片(3 μm)， 72 ℃烘干1 h。將切片依次放入二甲苯脫蠟2～3缸，10 min/缸，梯度酒精100%、100%、95%、75%，2 min/缸;PBS洗滌5次，2 min/次。高壓修復:將修復液放入高壓鍋中預熱。煮沸后，將置于塑料染色架上的玻片放入修復液中，修復液必須完全覆蓋;蓋組織。限壓閥轉動空氣噴射后，啟動定時2.5 min，同時將電磁爐由高火調至中火。從熱源處取出，用冷水冷卻至室溫。PBS洗滌3～5次，2 min/次。阻斷內源性過氧化物酶并封閉:將切片置于3%過氧化氫中，室溫孵育10～15 min;清洗蒸餾水至干凈，用PAP筆畫圈。PBS洗滌3～5次，2 min/次。加一抗，二抗加入，再進行DAB顯色，復染細胞核，最后用自來水沖洗。脫水封片時逐步梯度酒精脫水，二甲苯透明，密封片。

1.3 觀察指標 ①觀察甲狀腺乳頭狀癌的腫瘤出芽率，包括低出芽和高出芽率，判斷標準按照Ueno等[7]的標準，在腫瘤浸潤前沿的間質內見到單個孤立的腫瘤細胞，腫瘤出芽為不超過4個的小簇狀腫瘤細胞群，無出芽一般指最深間質內未見到單個癌細胞或癌巢。②有無出芽患者在年齡、性別、腫瘤直徑大小、腫瘤病灶、臨床TNM分期、有無被膜侵犯、有無淋巴結轉移、是否侵犯周圍神經以及病理分期等具體例數。

2 結 果

2.1 甲狀腺乳頭狀癌腫瘤性出芽情況 甲狀腺乳頭狀癌有出芽的患者為111例，無出芽患者為208例，HE染色(圖1A)、CK19標記(圖1B)是低倍鏡下(40倍)觀察，隨機選擇兩處腫瘤高出芽處(圖1C、D)400鏡下放大繼續觀察腫瘤出芽，鏡下可見CK19標記的腫瘤灶，計數出芽數量≥10個/HPF，即為高出芽。HE染色(圖1C)、CK19標記(圖1D)觀察腫瘤出芽情況為低度出芽，計數出芽數量<10個/HPF。HE染色(圖2A)、CK19標記(圖2B)在100倍光鏡下未能觀察到在腫瘤浸潤前緣，與正常組織交界的區域，區域內的單個或小灶狀癌細胞群組成的芽孢，即無出芽，圖2C、D為低出芽。

A：HE染色,×40;B：CK19免疫組化標記,×40;C、D：B圖出芽部位放大,×400

A、B：甲狀腺乳頭狀癌不出芽；C、D：甲狀腺乳頭狀癌低度出芽;A、C：HE染色,×40；B、D：CK19蛋白免疫組化染色,×40

2.2 甲狀腺乳頭狀癌腫瘤出芽與臨床病理特征關系 甲狀腺乳頭狀癌出芽率為34.80%，為111例，無出芽患者為65.20%，為208例。兩組乳頭狀癌患者年齡、性別、腫瘤的直徑大小、腫瘤的單雙側病灶等因素比較均無統計學差異(均P>0.05)；而有無被膜侵犯、是否發生淋巴結轉移、病理分期、臨床T分期以及是否侵犯周圍神經等因素比較差異均具有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 甲狀腺乳頭狀癌腫瘤出芽與臨床病理特征關系(例)

2.3 甲狀腺乳頭狀癌高低出芽率與臨床病理特征關系 出芽的患者中低出芽56例，高出芽55例，其中高出芽的患者發生被膜侵犯、有淋巴結轉移、病理Ⅲ-Ⅳ期、臨床T3-T4分期以及侵犯周圍神經例數明顯高于低出芽患者，差異具有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 甲狀腺乳頭狀癌高低出芽率與臨床病理特征關系(例)

3 討 論

早期甲狀腺乳頭狀癌臨床表現并不顯著，查體時可在甲狀腺觸及表面腫塊，一般無壓痛。甲狀腺腫塊一般發生在一側腺葉，甚至發生淋巴結轉移會有吞咽困難、聲音嘶啞等，一般女性患者患病率高于男性，此病首選彩超檢查，初步診斷率不高[8-11]。甲狀腺癌的臨床分型一般是分化型，且以乳頭狀和濾泡狀較常見，甲狀腺乳頭狀癌的組織學特點為細胞核大且聚集重疊，一般呈現出毛玻璃樣核、核溝、核內包涵體等[12]。甲狀腺乳頭狀癌的發病原因較多，有碘攝入量不足，遺傳因素，礦物質等化學污染等原因，甲狀腺乳頭狀癌手術方式一般采取根治手術[13]。甲狀腺癌的預后較好，有研究表示普通患者生存時間可達10年以上，有遠處淋巴結轉移的患者稍短一般可至5年左右[14-15]。Lee 等[16]表示腫瘤出芽是腫瘤發生侵襲及淋巴結轉移等預后不良的相關因素之一。

本研究中，甲狀腺乳頭狀癌的腫瘤出芽與否與年齡、性別、腫瘤的直徑大小、腫瘤是否為單雙側病灶關系不大；甲狀腺乳頭狀癌腫瘤有出芽表示有被膜侵犯、臨床分期、病理分期、發生淋巴結轉移以及周圍神經侵犯的可能性更大。這與盧巍等[17]研究結果具有相似之處，患者腫瘤出芽會受到臨床分期以及淋巴結轉移等因素的影響，而與患者的年齡、腫瘤大小及位置、病理類型以及多中心癌灶等多種因素沒有影響。有研究表明腫瘤病灶直徑越大的甲狀腺乳頭狀癌發生淋巴結轉移的可能性越大。對應的甲狀腺癌腫瘤病灶直徑越小，淋巴結轉移率就越低[18-19]。這也與本研究具有相似之處。

另外研究還發現，高出芽的患者發生被膜侵犯、有淋巴結轉移、病理Ⅲ-Ⅳ期、臨床T3-T4分期以及侵犯周圍神經例數明顯高于低出芽患者，差異具有統計學意義;此說明高出芽腫瘤患者預后不及低出芽患者，高出芽甲狀腺乳頭狀腫瘤患者更容易發現淋巴結轉移等。Sumeyye等[20]研究發現有腫瘤出芽的患者發生淋巴結轉移率明顯高于無出芽的患者而且發現有腫瘤出芽的患者發生侵襲及淋巴結轉移的可能性更大。而且高出芽患者生存時間較低出芽患者短，預后更差，差異有統計學差異，與本研究結果有相似。

綜上所述，甲狀腺乳頭狀癌的腫瘤出芽與臨床病理特征關系密切，甲狀腺乳頭狀癌腫瘤有無出芽與年齡、性別、腫瘤的直徑大小、腫瘤的單雙側病灶沒有關系；而與有無被膜侵犯、是否發生淋巴結轉移、病理分期、臨床T分期以及是否侵犯周圍神經等因素有關，且高出芽腫瘤患者預后不及低出芽患者，差異顯著,為今后臨床工作者及早發現預后不良患者提供參考。