心可舒片聯(lián)合舍曲林片治療卒中后抑郁臨床觀察

安文燦，金 莉，蔣立勇

（山東省新泰市中醫(yī)醫(yī)院，山東 新泰 271200）

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)展加快，腦卒中發(fā)病率呈逐年上升態(tài)勢(shì)。隨之而來，機(jī)體致殘率、致死率以及相關(guān)并發(fā)癥明顯升高。卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是腦卒中最常見的情感障礙并發(fā)癥，給患者帶來嚴(yán)重的身心損害。針對(duì)PSD的研究不斷取得新的進(jìn)展，目前認(rèn)為PSD在卒中后兩年內(nèi)發(fā)病率較高，有研究報(bào)道兩年內(nèi)發(fā)病率高達(dá)79%，其中卒中后第3～6個(gè)月為高峰期。另外仍有腦卒中兩年后晚發(fā)PSD的病例報(bào)道［1-3］。PSD不僅影響患者的生活質(zhì)量和心理健康，也直接阻礙其神經(jīng)功能的康復(fù)進(jìn)程，成為腦卒中常見的并發(fā)癥之一。本研究用心可舒片聯(lián)合舍曲林治療卒中后抑郁效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共90例，均為2018年10月至2019年10月新泰市中醫(yī)醫(yī)院住院及門診患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為心可舒組、舍曲林組及聯(lián)合組。研究中有4例脫落病例，實(shí)際86例完成臨床觀察。心可舒組共29例，男16例，女13例；平均年齡（56.8±1.9）歲；腦梗死18例，腦出血11例。舍曲林組29例，男19例，女10例；平均年齡（55.3±1.4）歲；腦梗死21例，腦出血8例。聯(lián)合組共28例，男16例，女12例；平均年齡（57.4±2.1）歲；腦梗死17例，腦出血11例。3組病例一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年第4屆全國(guó)腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議《各類腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)》制定，開始治療前均進(jìn)行顱腦CT或顱腦MRI檢查，以確診為腦梗死或腦出血。②抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)使用漢密頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）進(jìn)行評(píng)分。程度劃分為9～16分為輕度抑郁，17～24分為中度抑郁，≥25分為重度抑郁。入選患者HAMD≥9分。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦CT或顱腦MRI確診的腦梗死或腦出血；②首次發(fā)病后2個(gè)月內(nèi)；③HAMD ≥9分；④既往無精神疾病及濫用藥物、酗酒史；⑤無藥物過敏史、嚴(yán)重心肺肝腎疾病及其它嚴(yán)重精神障礙疾病；⑥無明顯失語(yǔ)、能配合檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有抑郁癥或腦卒中病史；②有失語(yǔ)、癡呆、不能配合檢查；③不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)囑或中途退出。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：參與臨床研究的受試者，均有權(quán)隨時(shí)退出臨床試驗(yàn)。未按要求完成臨床試驗(yàn)全療程者，均視作為脫落病例。

2 治療方法

3組均給予常規(guī)治療，包括抗血小板聚集藥物、腦保護(hù)劑、調(diào)節(jié)血壓、血糖等以及早期康復(fù)理療（良肢位擺放、運(yùn)動(dòng)療法、針灸推拿、電刺激等）。

心可舒組用心可舒片（山東沃華醫(yī)藥公司生產(chǎn)）4片，每日3次，餐后服用。

舍曲林組用舍曲林片（輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)）50mg，每天1次，早餐后服用。

聯(lián)合組用心可舒片聯(lián)合舍曲林片治療，用法同以上兩組。

3組療程均為12周。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

HAMD量表評(píng)分的降低分率。減分率大于等于75%為痊愈，50%～75%為顯效，25%～50%為有效，小于25%為無效。

4 觀察指標(biāo)

認(rèn)知功能評(píng)價(jià)：采用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)價(jià)。

神經(jīng)功能缺損評(píng)價(jià)：采用改良愛丁堡斯堪的那維亞評(píng)分（SNSS），其中0～15分為輕度神經(jīng)功能缺損，16～30分為中度缺損，31～45分為重度缺損。

5 治療結(jié)果

心可舒組痊愈10例、顯效14例、有效4例、無效1例，痊愈率34.4%、總有效率96.5%；舍曲林組痊愈8例、顯效11例、有效8例、無效2例，痊愈率27.6%、總有效率93.1%；聯(lián)合組痊愈11例、顯效10例、有效6例、無效1例，痊愈率39.3%、總有效率96.4%。3組痊愈率及總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3組治療前后HAMD評(píng)分比較見表1。

表1 3組治療前后HAMD評(píng)分比較 （分，±s）

表1 3組治療前后HAMD評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與心可舒組、舍曲林組同期比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后12周心可舒組 29 24.67±2.34 8.48±4.21*舍曲林組 29 23.83±2.46 8.56±5.04*聯(lián)合組 28 25.33±2.18 5.07±4.87*△

3組治療前后MMSE評(píng)分比較見表2。

表2 3組治療前后MMSE評(píng)分比較 （分，±s）

表2 3組治療前后MMSE評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與心可舒組、舍曲林組同期比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后12周心可舒組 29 21.38±1.83 26.66±2.47*舍曲林組 29 21.09±1.79 26.13±3.05*聯(lián)合組 28 22.05±1.16 29.03±4.22*△

3組治療前后SNSS評(píng)分比較見表3。

表3 3組治療前后SNSS評(píng)分比較 （分，±s）

表3 3組治療前后SNSS評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01。

組別 例 治療前 治療后12周心可舒組 29 26.35±1.43 20.01±2.73*舍曲林組 29 27.38±1.89 19.98±2.14*聯(lián)合組 28 27.02±1.74 21.16±2.38*

6 討 論

PSD是卒中神經(jīng)功能缺損、日常生活能力障礙、個(gè)人史及社會(huì)經(jīng)歷等因素共同影響所致［4］。早期臨床表現(xiàn)以情緒低落、焦慮、負(fù)罪感多見，隨病情發(fā)展癥狀以晝夜節(jié)律改變、社會(huì)交往能力下降為突出特點(diǎn)。目前研究表明，PSD可顯著增加腦卒中死亡率，加重認(rèn)知功能障礙并阻礙神經(jīng)功能恢復(fù)，最終加劇卒中致殘程度［5-6］。PSD的病理生理機(jī)制主要是5-羥色胺（5-HT）能神經(jīng)傳遞通路的變化。腦干是中樞神經(jīng)元所在部位，發(fā)出的軸突依次經(jīng)過丘腦下部、基底節(jié)區(qū)、胼胝體和放射冠部位，最終逐漸分支擴(kuò)布到大腦皮層。舍曲林是特異性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（slective serotonin reuptake inhibitors.SSRIs），可選擇性抑制中樞系統(tǒng)對(duì)5-HT再攝取，進(jìn)而提高體內(nèi)5-羥色胺（5-HT）的生物學(xué)效應(yīng)，從而產(chǎn)生抗抑郁作用。研究顯示［7-8］舍曲林治療PSD效果顯著，能改善神經(jīng)功能水平及認(rèn)知能力，副作用小。同時(shí)有研究［9-10］認(rèn)為SSRIs藥物具有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用，可以通過影響神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)，促進(jìn)突觸蛋白的合成以及增加軸突出芽率等。

PSD多見情緒低落、焦慮、負(fù)罪感、煩躁、興趣喪失，與中醫(yī)“郁證”相近，多由氣機(jī)不暢誘發(fā)，多夾雜濕滯、痰聚、血瘀，以氣機(jī)郁滯為病機(jī)，屬中醫(yī)“中風(fēng)”、“郁證”合病。中風(fēng)多以瘀血阻滯為病機(jī)，因此治以行氣解郁、活血通絡(luò)為主［11-14］。心可舒片是具有顯著雙心效應(yīng)的中成藥制劑。由丹參、三七、木香、山楂、葛根5味中藥組成，具有行氣解郁止痛、活血化瘀的功效。臨床用于治療氣滯血瘀導(dǎo)致的胸悶、頭暈、頭痛、心悸、頸項(xiàng)疼痛等。多項(xiàng)臨床研究報(bào)道該藥對(duì)抑郁癥狀具有顯著改善作用［15］。方中丹參、三七入肝經(jīng)，擅長(zhǎng)舒暢肝氣，功在活血化瘀；木香為“治氣之總藥”，可調(diào)理一身之氣，散結(jié)解郁，可調(diào)理一身之氣，疏通肝氣。清代《本草求真》中記載“木香下氣寬中，為三焦氣分要藥”。藥理研究證實(shí)，木香含有揮發(fā)油成分，具有松弛血管平滑肌、增加冠狀動(dòng)脈血流的作用。可緩解焦慮、抑郁、緊張等癥狀［16］。葛根清熱生津、緩急止痛，山楂化瘀健脾。諸藥合用，共奏行氣解郁止痛功效。

研究發(fā)現(xiàn)［17-19］，心可舒片治療合并情緒異常、焦慮抑郁的冠心病患者收到了較好的臨床療效。通過改善冠心病患者HAMD評(píng)分以及減輕情緒異常，最終達(dá)到改善心肌缺血臨床癥狀的目的。

研究結(jié)果顯示，單獨(dú)應(yīng)用心可舒片治療PSD總有效率較高，與舍曲林療效相當(dāng)。兩藥聯(lián)合應(yīng)用療效優(yōu)于兩者單獨(dú)應(yīng)用，其抑郁障礙程度及認(rèn)知功能障礙水平同另兩組都有明顯差異，兩藥合用未見明顯不良反應(yīng)，且用藥安全，效果更好。