2型糖尿病患者下肢血管病變患病率及纖維蛋白原預測其下肢血管病變切點值的研究

湛婉華　　范新釗　　曹瑛

[關鍵詞] 2型糖尿病;下肢血管病變;纖維蛋白原;踝臂指數

[中圖分類號] R587.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）14-0049-03

Study on the prevalence of lower extremity vascular disease and fibrinogen predicting its cut-off value in patients with type 2 diabetes mellitus

ZHAN Wanhua1? ?FAN Xinzhao2? ?CAO Ying2

1.Department of Endocrinology， Zengcheng Branch of Nanfang Hospital in Guangdong Province， Guangzhou? ?511340，China; 2.Department of Endocrinology， Nanfang Hospital in Guangdong Province， Guangzhou? ?510515， China

[Abstract] Objective The prevalence of lower extremity vascular disease（LEDV） in inpatients with type 2 diabetes mellitus （T2DM） was analyzed， and the correlation between plasma fibrinogen （FIB） and peripheral artery diseases （PAD） in T2DM patients was analyzed to determine whether it can be used as a clinical index to predict LEDV in T2DM patients. Methods A total of 568 inpatients with T2MD were randomly selected from 2015 to 2018 in the Department of Endocrinology and Metabolism of Nanfang Hospital for plasma fibrinogen and ankle-brachial index （ABI）. According to ABI results， they were divided into the PAD group （ABI≤0.9） and the non-PAD group （ABI>0.9）， each with 56 cases. The plasma fibrinogen characteristics of the two groups were analyzed. Results The prevalence of LEVD in 568 diabetic patients was 9.9%， and there was no correlation with gender，age and fibrinogen. ABI was significantly correlated with fibrinogen（P=0.00）.According to the receiver operating curve （ROC）， the sensitivity， the specificity， and the optimal cut-off value were 71.4%， 80.4% and 2.69 g/L， respectively. Conclusion Plasma fibrinogen has good sensitivity and specificity for LEVD in diabetic patients.When plasma fibrinogen is more than 2.69 g/L， it indicates that the risk of LEVD is significantly increased.

[Key words] Type 2 diabetes mellitus; Lower extremity vascular disease; Fibrinogen; Ankle-brachial index

下肢血管病變是2型糖尿病患者常見大血管并發癥，也是2型糖尿病患者截肢及死亡的主要原因之一。早在1992年英國的一項大樣本臨床研究中就發現，2型糖尿病患者PAD的發病率為23.5%[1]，合并糖尿病的PAD患者，更容易出現肢體的潰瘍和壞疽，截肢的風險增加[2]。因此，如能尋找預測血管病變的指標，早期及時干預，可有效改善糖尿病足患者生活質量。踝臂指數（Ankle brachial index，ABI）是臨床早期診斷下肢血管病變簡單無創的一種手段。研究證明，2型糖尿病下肢血管病變與凝血活性異常有密切的關系[3]。纖維蛋白原是凝血活性的重要指標，被認為在2型糖尿病患者的動脈粥樣硬化的發生發展中起重要作用。很多研究顯示，高纖維蛋白原是PAD的重要危險因素。因此，本研究探討ABI與纖維蛋白原之間關系，并尋找預測PAD的切點值，以進一步指導臨床診治，為早期預防糖尿病下肢血管病變提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照1999年美國WHO對糖尿病診斷和分型標準，隨機選擇2015年5月至2018年3月在南方醫院內分泌科住院的2型糖尿病患者568例，男295例（51.9%），平均年齡（54.35±12.68）歲，女273例（48.1%），平均年齡（61.49±12.97）歲。均行ABI檢查。診斷標準：由于早期PAD常缺乏典型臨床癥狀，故在本研究中選擇ABI為評價指標，以ABI≤0.9作為PAD診斷標準[2]。

1.2 方法

1.2.1 資料收集? 記錄研究對象姓名、性別、年齡。所有患者均簽署知情同意書。

1.2.2 實驗室指標檢測? 患者入院后即隨機抽取纖維蛋白原檢測，嚴格按照說明書進行操作。采用散射比濁法，使用美國貝克曼庫爾特原裝試劑盒，用Acl-Advance全自動凝血分析儀檢測FIB。

1.2.3 ABI檢測? 采用德國超聲多普勒系統Handydop-Pro進行測定，嚴格按照說明書進行操作。計算公式為：ABI=雙下肢脛后動脈平均值或足背動脈收縮壓平均值/雙側肱動脈收縮壓平均值。

1.2.4 分組? ABI≤0.9的56例患者為PAD組，非PAD組ABI>0.9患者512例，入選的患者排除肝腎功能不全、急性心腦血管病變以及使用影響凝血功能藥物者。

1.3 統計學方法

使用SPSS 22.0統計學軟件進行統計分析。計量資料用（x±s）表示，計數資料表示為百分比，非正態分布資料用非參數秩和檢驗分析組間差異。連續等級資料兩變量間關系使用雙變量相關性Spearman分析。通過ABI檢測陽性者計算受試者纖維蛋白原工作特征（ROC）曲線下面積，計算約登指數（約登指數=敏感度+特異度-1），約登指數最大值所對應數值為敏感度及特異度，對應的纖維蛋白原數值為診斷最佳切點值。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 糖尿病患者中PAD患病率

以ABI≤0.9作為PAD診斷標準，568例2型糖尿病患者中有56例合并有PAD，患病率為9.9%。其中男28例，平均年齡（55.00±12.56）歲，男性患病率為4.9%。女28例，平均年齡（62.39±11.99）歲，女性患病率為4.9%。50歲之前男性患病率明顯高于女性，50歲以后女性患病率逐漸增加，至70～80歲男女患病率相當。

2.2 FBI與年齡、性別、ABI的關系分析

年齡與FBI無明顯相關性，相關系數：0.151，顯著性：0.111;性別與FBI無明顯相關性，相關系數：0.156，顯著性：0.102;ABI與FBI成顯著相關，相關系數為：0.481，顯著性：0.00（P<0.01）。

2.3 纖維蛋白原預測ABI的敏感性、特異性以及最佳切點值分析

纖維蛋白原受試者工作特征曲線下面積為：0.778，敏感度71.4%，特異度：80.4%，最佳切點2.69 g/L。見封三圖3。以ABI≤0.9為標準，FBI>2.69 g/L診斷PAD患者真陽性例數為39例，假陽性例數為17例，真陰性例數為45例，假陰性例數為11例。

3 討論

纖維蛋白原是血漿中含量最高的凝血因子，主要由肝細胞合成的、具有凝血功能的蛋白質。在糖尿病的研究領域里，纖維蛋白原有著重要的地位。血漿中的纖維蛋白原水平既可反映血管病變的炎癥變化及內皮功能紊亂情況，又可直接參與動脈硬化和血栓形成。在一項給糖尿病前期雄性小鼠喂食高脂飲食的研究中發現[4]，免疫激活在糖尿病前期開始，各種炎癥標志物，如纖維蛋白原在小鼠進展為糖尿病后上調。研究人員推測，血漿纖維蛋白原濃度的輕微升高可能預示著血小板聚集和動脈粥樣硬化發展的早期特征或心血管危險因素。多項臨床研究顯示[5-6]，纖維蛋白原對糖尿病的動脈粥樣硬化及并發癥[7-8]上有顯著相關性。機制可能為纖維蛋白原促進血小板的聚集，促進平滑肌和內皮細胞的生長、增殖和收縮，增加血液粘滯性和外周阻力，引起內皮細胞損傷，促進膠原和去氧核糖核酸合成，趨化單核/巨噬細胞向內膜下遷移，促進紅細胞粘著和血栓形成最終促進亞臨床動脈粥樣硬化的發展。因此，纖維蛋白原在糖尿病患者的動脈病變被廣泛研究。

糖尿病足病是導致糖尿病患者嚴重慢性并發癥之一。據統計，我國糖尿病患者中足部潰瘍的患病率為4%～10%[9]。也有西方國家研究報道PAD患病率16%～22%不等，亞洲國家報道患病率6%～10%不等[10]。本研究中，入選糖尿病患者下肢血管病變患病率9.9%，與既往研究結果類似。既往研究發現，50歲以上糖尿病患者下肢動脈病變的比例為19.5%[9]，50歲以前男性比女性發病率高，而60～70歲以后男女發病率相當，本研究有類似結論，考慮與女性雌激素撤退有關，雌激素下降，使體內血脂改變，促進動脈粥樣硬化，使女性發病率逐漸接近男性。

下肢血管病變是糖尿病足潰瘍發生的原因之一，單純因血管病變致足潰瘍發生約占24%[11-12]。有學者使用纖維蛋白原對糖尿病足做出預測，切點值：3.05 g/L，敏感度72.73%，特異度92.98%[13]。而ABI檢測被證實對糖尿病下肢血管病變敏感度95%，特異度100%[14]。既往研究已證明纖維蛋白原與ABI有顯著負相關性，與PAD發病成顯著正相關[15-17]，但未見其診斷切點值的研究。本研究入選患者結果顯示，纖維蛋白原與ABI顯著相關（r=0.481，P=0.000），與既往研究結論一致，本研究使用受試者工作曲線得知纖維蛋白原對ABI的敏感度71.4%，特異度80.4%，切點值：2.69 g/L。此結果低于既往使用纖維蛋白原對糖尿病足的預測切點值3.05 g/L，考慮下肢血管病變更早于糖尿病足潰瘍發生。因此，使用纖維蛋白原對PAD進行預測，更有前瞻性。即當纖維蛋白原>2.69 g/L時，提示下肢血管病變風險明顯升高，也印證了FBI可能作為一種重要的介質參與了糖尿病下肢動脈粥樣硬化無癥狀缺血的發生和發展。

纖維蛋白原作為常規臨床檢驗項目，常被臨床忽略其意義。本研究結論，提示臨床醫生應重視糖尿病患者纖維蛋白原的檢測。對纖維蛋白原數值升高患者，應及早干預，可能可以減少或延緩糖尿病患者下肢血管病變的發生或發展，帶來較好的經濟效益及社會效益。

本研究局限性：首先是回顧性研究，未能對患者的其他臨床數據，例如病程、糖化血紅蛋白、血脂、血壓、BMI等指標做相關性檢驗，未使用另一評價指標做為對照研究。做受試者工作特征曲線研究樣本量較少。

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（收稿日期：2020-10-28）