低位子宮背帶式縫合術聯合卡前列素氨丁三醇治療前置胎盤性難治性產后出血的效果評價

林淑鑫

[關鍵詞] 難治性產后出血;前置胎盤;低位子宮背帶式縫合術;卡前列素氨丁三醇

[中圖分類號] R719.8? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）14-0073-03

Efficacy of low uterine brace suture combined with carboprost tromethamine in treatment of refractory postpartum hemorrhage induced by placenta previa

LIN? Shuxin

Department of Obstetrics， Fuzhou Second Hospital， Fuzhou? ?350000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of low uterine brace suture combined with carboprost tromethamine in the treatment of refractory postpartum hemorrhage induced by placenta previa. Methods Eighty-two patients with refractory postpartum hemorrhage induced by placenta previa admitted to Department of Obstetric of our hospital from March 2017 to June 2020 were selected. They were divided into the observation group and the control group according to the order of admission， with 41 patients in each group. The control group were treated with "8" intermittent suture combined with oxytocin， while the observation group were treated with low uterine brace suture combined with carboprost tromethamine. The blood loss， postoperative recovery related indicators and clinical efficacy were compared between the two groups. Results The blood losses 2 h and 24 h after surgery of the observation group were （63.4±11.7） mL and （35.2±9.4） mL， which were less than those of the control group as （84.2±18.8） mL and （62.3±15.1）mL， with statistically significant differences（t=6.015， 9.756， P<0.05）. The time of postoperative off-bed exercise， hospitalization time， lochia duration and uterine involution time of the observation group were（2.8±0.7）d， （6.1±1.3）d， （14.0±3.4）d，? and （36.4±1.8）d， which were shorter than those of the control group as （4.6±1.1）d， （8.4±1.8）d， （19.7±4.6）d and （41.2±2.3）d， with statistically significant differences （t=8.840， 6.633， 6.381， 10.523， P<0.05）. The total clinical effective rate of the observation group was 95.2%， which was higher than that of the control group as 80.5%， with statistically significant difference（χ2=4.100， P<0.05）. Conclusion Lower uterine brace suture combined with carboprost tromethamine shows good clinical efficacy in the treatment of refractory postpartum hemorrhage induced by placenta previa， which can effectively control the bleeding and promote the recovery of patients.

[Key words] Refractory postpartum hemorrhage; Placenta previa; Low uterine brace suture; Carboprost tromethamine

產后出血是產婦常見的一種產后并發癥，其中前置胎盤產婦剖宮產后出血的風險較高，患者若得不到及時有效的救治，易誘發成難治性產后出血，可導致血管內凝血、失血性休克等嚴重并發癥，進而威脅患者生命安全[1]。目前產科治療產后出血的方法較多，主要包括宮腔填紗、子宮按摩、使用縮宮素、卡前列素氨丁三醇及縫合手術等[2]，不論采用何種治療手段，快速止血是臨床救治的關鍵。前置胎盤致難治性產后出血病情進展較快，出血量多，出血控制難度大，產科處理相對棘手，需及時接受手術縫合聯合藥物止血治療，但不同治療方式的療效可能存在差異，且臨床應用各有利弊，尋找更有效的止血治療方案是產科工作的難點和重點。本文將結合我院實際，著重探討低位子宮背帶式縫合術聯合卡前列素氨丁三醇治療前置胎盤性難治性產后出血的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇福州市第二醫院2017年3月至2020年6月間收治的82例前置胎盤性難治性產后出血患者，納入標準：（1）術前經超聲檢查確診前置胎盤，有行剖宮產手術指征;（2）滿足《婦產科學》（第8版）[3]中“前置胎盤致難治性產后出血”的診斷標準：①產后1 h內出血量>1000 mL;②經過子宮按摩、縮宮素等常規處理后仍無法有效止血;③出血致凝血障礙或器官臟器功能衰竭。出現①+②或①+③即可確診。排除標準：血液系統疾病、感染性疾病以及心肝腎功能不全者[4]。所有患者均簽署治療知情同意書，本研究經醫院醫學倫理委員會批準開展。將患者分為觀察組與對照組，每組各41例，觀察組年齡22～36歲，平均（28.3±1.7）歲;孕齡34～40周，平均（38.2±0.8）周;初產婦24例，經產婦17例。對照組年齡23～38歲，平均（27.7±1.4）歲;孕齡34～39周，平均（37.7±0.6）周;初產婦27例，經產婦14例。兩組患者在年齡、孕齡及產次等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組：給予“8”字間斷縫合術聯合縮宮素治療，待胎兒娩出后于宮體注射縮宮素（南京新百藥業有限公司，國藥準字H10930233）10 U，胎盤剝離后若剝離面有活動性出血，則給予靜脈滴注縮宮素20 U，同時在胎盤剝離面行常規“8”字間斷縫合術。

觀察組：給予低位子宮背帶式縫合術聯合卡前列素氨丁三醇治療，胎兒娩出后先予以宮體注射縮宮素10 U，然后經子宮切口下緣予以注射卡前列素氨丁三醇（常州四藥制藥有限公司，國藥準字H20094183）250 μg。隨后行低位子宮背帶式縫合術，將子宮拖出，使用1號薇喬線，于右側子宮橫切口3 cm處進針，左側4 cm處出針，并拉至宮底，垂直繞向后壁，于前后壁、宮底子宮漿肌層進行垂直褥式縫合。然后與前壁相對應位置進針，于左側宮體后壁出針，確定出血控制后將縫線打結。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察并記錄兩組患者術中及術后2 h、24 h出血量，同時觀察兩組患者術后下床活動時間、住院時間、惡露持續時間以及子宮復舊時間，其中子宮復舊情況采用B超檢查評價。手術臨床療效評價[5]，顯效：子宮收縮良好，陰道出血量≤50 mL/h;有效：出血量>50 mL/h，但患者各項生命體征穩定;無效：未達到上述標準，甚至病情惡化。總有效=顯效+有效。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件對相關數據進行處理，計量資料經檢驗，均滿足正態分布，以（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗，三組及三組以上正態計量資料比較采用方差分析;計量資料用率（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組出血情況比較

觀察組患者術后2 h和術后24 h的出血量均低于對照組，組間比較，差異有統計學意義（P<0.05），兩組患者術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 兩組術后恢復情況比較

觀察組患者術后下床活動時間、住院時間、惡露持續時間及子宮復舊時間均少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組臨床療效比較

觀察組患者治療總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.100，P<0.05）。

3 討論

前置胎盤是產科常見的一種急危重癥，指胎盤附著于子宮下段或胎盤下緣達到、覆蓋宮頸內口，位置低于胎先露部，患者若得不到及時安全的治療可隨時威脅產婦生命。前置胎盤是目前引起剖宮產產后出血的重要原因[6]，前置胎盤處子宮肌肉組織較薄，子宮收縮力較差，在術中進行胎盤剝離時，血竇開放，難以閉合，最終導致難治性產后出血的發生，必要時需切除子宮[7-8]。前置胎盤的發生與胎盤、子宮收縮、凝血功能等因素密切相關，前置胎盤性難治性產后出血是一種較為兇險的產后并發癥，臨床醫師應高度重視，采取及時有效的干預治療措施，以防止病情進展而威脅患者生命安全。

產科治療難治性產后出血的保守療法較多，臨床多采用宮腔填塞、子宮按摩和宮體注射縮宮素等手段，但臨床應用均存在一定局限性，止血效果難以令人滿意。而且相比單純子宮收縮乏力所致產后出血而言，前置胎盤致難治性產后出血的治療難度更大，保守療法效果較差。縫合手術聯合促宮縮藥物是治療前置胎盤致難治性產后出血的有效方法，傳統采用縮宮素聯合“8”字間斷縫合術治療，縮宮素能促進子宮平滑肌收縮，但患者對縮宮素的敏感性差異較大，原因是縮宮素生物活性較低，半衰期短，難以作用于前置胎盤的高發部位，即子宮下段，且易形成抗利尿作用，因此無法達到持續有效控制出血的效果，止血效果較差。“8”字間斷縫合術能通過機械縫合的方法，對剝離面血竇進行壓迫止血，止血效果較好，但實際操作中也存在些許不足，患者因出血量大，加上術中操作空間狹小，術中視野易模糊不清，增加手術縫合操作的時間，對縫合操作者的經驗水平要求較高。對于出血量較大者，若術中縫合不佳，可能會進一步加重出血風險[9-10]。

本研究采用低位子宮背帶式縫合術聯合卡前列素氨丁三醇治療前置胎盤性難治性產后出血取得較好的療效，治療后患者的出血量得到有效控制，患者術后下床活動時間、住院時間、惡露持續時間及子宮復舊時間明顯縮短，這與相關文獻[11-12]研究結果一致。卡前列素氨丁三醇是一種天然前列腺素，其能夠有效促進子宮平滑肌收縮，通過壓迫子宮壁血管而發揮止血效果，且該藥生物活性較高，半衰期長，能夠持續發揮對子宮平滑肌的刺激作用[13]。子宮背帶式縫合術能夠對子宮平滑肌起到縱向機械性壓迫作用，從而降低血液灌流量，促進血栓形成，發揮止血效果。單純使用卡前列素氨丁三醇也無法達到有效止血的目的，尤其對于子宮下段收縮乏力出血的效果不理想，可導致血竇難以閉合，因此需聯合其他有效的縫合術式，以提高臨床止血效果。在使用卡前列素氨丁三醇治療基礎上進行改良采用低位，降低切口下緣縫合點和前后壁下緣的進針位置，擴大出針點間距，能夠增加子宮壓迫范圍，同時通過縫合對子宮平滑肌產生機械性壓迫作用，能夠降低血液灌流量，促進血栓形成，進而提高止血效果[14-15]。本研究顯示，觀察組總有效率為95.2%，明顯高于對照組80.5%，與段昕玲[15]報道相符，也印證此縫合術聯合卡前列素氨丁三醇止血的顯著優勢。低位子宮背帶式縫合術為經典子宮背帶縫合術的一種改良術式，通過縫合點下移可減少子宮受壓區域，使切緣水平前后壁的下緣進針點下移，進而使子宮呈前屈狀態，對于控制血出提高良好條件。此外此術式是在子宮背帶縫合術的基礎上改良而來，操作步驟有相似之處，產科醫師易熟練掌握，學習曲線短，便于臨床推廣應用。

綜上所述，低位子宮背帶式縫合術聯合卡前列素氨丁三醇治療前置胎盤性難治性產后出血的止血效果好，可有效減少術后出血，促進患者術后康復，應在臨床推廣應用。

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（收稿日期：2020-12-13）