慢性乙型肝炎患者病毒復制與肝纖維化五項聯合檢測的臨床應用

熊娟　　范繼榮　　楊昊　　張巧安

[關鍵詞] 乙型肝炎;病毒復制;肝纖維化五項;肝硬化

[中圖分類號] R436? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）14-0135-04

Clinical application of combined detection of viral replication and five items of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B

XIONG Juan1? ?FAN Jirong2? ?YANG Hao2? ?ZHANG Qiaoan1

1.Department of Laboratory Medicine， Hanchuan People′s Hospital in Hubei Province， Hanchuan? ?431600， China; 2.Hospital Infection Control Division， Hanchuan People′s Hospital in Hubei Province， Hanchuan? ?431600， China

[Abstract] Objective To explore the clinical significance of the combined detection of hepatitis B virus （HBV） DNA replication and five items of liver fibrosis， including hyaluronic acid （HA）， type Ⅲ procollagen N-terminal peptide （PⅢPN）， type Ⅳ collagen （CⅣ） ）， laminin （LN） and glycocholic acid （CG） in patients with chronic hepatitis B. Methods A total of 109 patients with chronic hepatitis B diagnosed in Hanchuan People′s Hospital from July 2018 to September 2019 were selected as the research subjects. Forty healthy physical examination subjects were selected as the control group. According to the HBV DNA load， the subjects were divided into low load group（<104 copy/mL， 39 cases）， medium load group [（104-106） copy/mL， 33 cases]， high load group （>106 copy/mL， 37 cases）， control group （<500 copy/mL， 40 cases）. The HBV DNA and five items of liver fibrosis were detected， respectively. The data was statistically analyzed by SPSS19.0 software. Results There was no significant difference in the five items of liver fibrosis between the low， medium-load group and the control group（P>0.05）. There was a statistical difference in the five-item liver fibrosis results between the high-load and control group （P<0.05）. With the increase of HBV DNA load， the value of each test index of liver fibrosis also increased. The area under the ROC curve （AUC） of the five items of liver fibrosis （HA， PⅢPN， CⅣ， LN， CG） was 0.556， 0.763， 0.742， 0.420， 0.695， respectively. Among them， PⅢPN had the largest AUC， indicating that PⅢPN had the highest diagnostic accuracy rate for liver disease than other indicators. The AUC of LN was the smallest， <0.5， indicating that the accuracy rate of its single diagnosis was low. Conclusion The combined detection of HBV DNA load and the five indexes of serum liver fibrosis is a good indicator for monitoring the condition of patients with chronic hepatitis B. The clinic should pay attention to the level of virus replication and liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B in time to delay the occurrence of liver cirrhosis.

[Key words] Hepatitis B; Virus replication; Five items of liver fibrosis; Liver cirrhosis

我國是乙型肝炎的高發地區，HBV感染率約60%～70%，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬例，HBV是肝硬化和肝癌的主要原因[1]。肝癌為肝臟惡性腫瘤有原發性肝癌和繼發性肝癌兩種，其中原發性肝癌對患者威脅性最大，由于原發性肝癌的有極高的發病率，其主要病因與病毒性肝炎、肝硬化和真菌毒素以及化學致癌物質等因素有關;繼發性肝癌（轉移性肝癌）主要是癌細胞通過血液循環過程從別的器官轉移到肝臟。肝癌患者大部分是由于早期的肝炎病毒感染導致，逐漸發展演化為肝纖維化、肝硬化以及肝癌。肝纖維化的病理特征是肝膠纖維的增長，其中細胞外機制的主要構成也就是我們所說的肝纖五項透明質酸（HA）、Ⅲ型前膠原N端肽（PⅢPN）、Ⅳ型膠原（CⅣ）、層粘連蛋白（LN）、甘膽酸（CG）。HBV感染者從無癥狀的HBV攜帶者到嚴重的重型肝炎，最終形成肝硬化和肝癌其實質就是肝纖維不斷累積、發展并破壞肝臟正常結構的過程[2]。肝纖維化是肝硬化的前期病變，是可逆轉的，肝硬化是肝纖維化進一步發展的結果，是不可逆的，為了預防肝硬化的形成，就要在肝纖維化發展的過程中及時診斷并給予相應的干預措施。HBV DNA和肝纖維化五項是慢性乙型肝炎患者定期檢查的主要實驗室指標，為探討HBV DNA和肝纖維化五項聯合檢測在慢性乙型肝炎患者病情監測過程中的臨床應用價值，本研究對109例患者和40例健康體檢者血清檢測結果進行了分析研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年7月至2019年9月在漢川市人民醫院確診的慢性乙型肝炎患者109例為研究對象，按HBV DNA的載量，將研究對象分為低載量組（<104 copy/mL）39例，其中男21例，女18例，平均年齡43.5歲;中載量組[（104～106）copy/mL]33例，其中男18例，女15例，平均年齡40.1歲;高載量組（>106 copy/mL）37例，其中男24例，女13例，平均年齡47.7歲。選擇同期在醫院進行體檢的健康體檢者為對照組（<500 copy/mL）40例，其中男24例，女16例，平均年齡49.8歲。各組性別、年齡比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

慢性乙型肝炎患者診斷符合中華醫學會肝病分會與中華醫學會感染病學分會2015年制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中的診斷標準[3]。所有研究對象均清晨空腹抽取靜脈血5 mL，3800 r/min離心10 min，分離出血清進行檢測。

1.2 實驗方法及儀器

肝纖五項檢測由深圳市新產業生物醫學工程股份有限公司提供的MaglumL 2000 Plus全自動化學發光測定儀和配套試劑采用電化學發光法進行檢測。HBV DNA載量檢測由上海宏石醫療有限公司提供的SLAN-96P擴增儀和上海長征復星有限公司提供的試劑采用實時熒光定量PCR技術進行檢測。

1.3 觀察指標

所有研究對象分離出的血清分別檢測肝纖五項指標：透明質酸（HA）、Ⅲ型前膠原N端肽（PⅢPN）、Ⅳ型膠原（CⅣ）、層粘連蛋白（LN）和甘膽酸（CG）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行統計分析，對HBV DNA和肝纖五項測定值進行t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。受試者工作曲線（ROC）分析以1-特異性為橫坐標，靈敏度為縱坐標繪制曲線確定最優截斷點，計算機處理曲線下面積（AUC）和各截斷點的特異度及靈敏度。AUC<0.5說明無診斷價值，AUC=1.0為最理想檢測指標。

2 結果

2.1 HBV DNA不同載量組肝纖五項檢測結果

低載量組和中載量組肝纖五項檢測結果與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）;高載量組肝纖五項檢測結果與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）;隨著HBV DNA載量的增加，肝纖五項各檢測指標的數值也在增加。見表1。

2.2 ROC曲線分析

以1-特異性為橫坐標，靈敏度為縱坐標繪制ROC曲線，尋找約登指數最大值相對應的檢測值為各項檢測指標的截點值，計算其對應的特異性、靈敏度及ROC曲線下面積（AUC）。肝纖五項（HA、PⅢPN、CⅣ、LN、CG）的AUC分別為0.556、0.763、0.742、0.420、0.695，其中PⅢPN的AUC最大，表明PⅢPN比其他指標對肝臟疾病的診斷準確率最高;LN的AUC最小，<0.5，表明其單獨診斷的準確率低。見封三圖6。

3 討論

HBV是引起乙型肝炎的病原體，HBV感染是全球性的公共衛生問題，我國是乙型肝炎的高發地區。DNA是乙肝病毒感染最直接、特異性強和靈敏性高的指標，HBV DNA陽性，提示HBV復制和有傳染性，HBV DNA越高表示病毒復制越多，傳染性越強，對肝臟的損害越大[4]。乙肝病毒的持續復制是乙肝致病的根本原因，而慢性肝病向肝硬化甚至肝癌發展的必經階段是肝纖維化，肝纖維化是可逆的，而肝硬化是不可逆的，因此，能夠早期診斷肝纖維化，延緩或阻止肝纖維化的發生，是治愈慢性肝病的重要環節。

慢性乙型肝炎患者病情的發展及肝纖維化的嚴重程度可以通過血清肝纖指標來進行監測，而一些臨床血液檢測指標聯合肝纖指標可以更好地預測肝纖維化的進程[5-8]。臨床上把肝功能的兩種常用指標AST、ALT來作為肝細胞損害程度判斷的依據，在本研究中，發現無論原發性肝癌患者還是繼發性肝癌，患者的AST、ALT指標水平均明顯升高，且原發性肝癌患者的AST、ALT血清濃度水平顯著高于繼發性肝癌患者，說明肝癌患者的肝功能均受到不同程度的損傷，且疾病惡性程度更高的原發性肝癌的肝功能損傷程度是高于繼發性肝癌的，對患者健康的威脅更大。HBV DNA檢測對確診HBV和評估HBV治療效果也具有十分重要的作用，已經有研究肯定了血清肝纖檢測對肝纖維化的診斷及動態變化監測有著重大意義[9-10]，而HBV DNA病毒復制情況可做為機體內病毒的數量、復制水平、傳染性、藥物治療效果的評估指標[11]。目前認為有診斷價值的肝纖維化指標有HA、PⅢPN、CⅣ、LN和CG等[12]。HA為透明質酸酶，其濃度水平既可以反映肝纖維化的增長情況也可以反映出肝細胞損傷程度。因此HA在肝細胞的中的提高和降低能夠間接推斷出患者肝功能情況。LN為層粘連蛋白，在患有肝癌的患者的血清中LN水平明顯會提高且與肝纖維化程度呈正相關，同樣LN水平也會隨著病情嚴重程度逐漸升高;PⅢPN也稱Ⅲ型前膠原其水平變化也與身體中的肝纖維化水平密切相關，當患者的肝病逐漸加重且向肝硬變方向發展其血清PⅢPN水平也將大幅升高，如果病情有效緩解則其濃度水平也將下降;CⅣ又稱Ⅳ型膠原，肝功能損傷加重其血清濃度水平則會提高，隨著肝癌患者的嚴重程度而發生變化。

本研究顯示，低載量組和中載量組肝纖五項檢測結果與對照組比較，差異無統計學意義，而高載量組肝纖五項檢測結果與對照組比較，差異有統計學意義，并且隨著HBV DNA載量的增加，肝纖五項各檢測指標的數值也在增加，表明病毒復制早期，患者還未發生肝纖維化或肝纖維化程度較輕，隨著病毒復制載量增大，患者肝臟會產生纖維化甚至向肝硬化發展，HBV的復制推進了慢性乙型肝炎患者肝纖維化的進程，這與吳斌等[13]的研究結果不太一致，可能是由于區域差異的原因。通過ROC曲線的分析，血清肝纖維化五項的ROC曲線下面積PⅢPN最大，表明PⅢPN比其他肝纖維化指標對肝臟疾病的診斷準確率更高，而LN的AUC最小，并且小于0.5，表明其單獨診斷的準確率低。

肝纖五項醫學檢查在當前已被廣泛使用且公認是較好的用于慢性肝病相關疾病進展和療效評估以及對炎癥活動程度和纖維化程度的有效反饋的血清學指標。臨床血清肝纖五項檢測相較于常規超聲醫學檢查對于疾病的變化具有更早的預測作用。本研究正是通過回顧性分析對比肝纖五項指標在肝炎、肝硬化及肝癌患者中的血清濃度，運用統計學軟件繪制出ROC曲線闡述了各項指標用于肝炎、肝硬化及肝癌輔助診斷的效能，從而為各種肝臟疾病的臨床診療提供各項臨床實驗室檢測的輔助性依據。眾多研究顯示，肝纖五項在肝炎、肝硬化及肝癌的診斷及鑒別診斷和疾病進展連續性評估監測中具有重要臨床參考意義。肝癌的診斷長期以來在以往的臨床經驗中多依靠病理學、放射影像學等診斷結果綜合判斷，且病理學一直是作為癌癥診斷的金標準，但是在實際的工作中，行病理檢驗肝穿刺活檢取材的標本差異以及病理學評估的評定受檢驗者的個人能力和經驗不同形成結果差異等原因，以致于過往經驗的診斷措施存在必然缺陷[14]，加之肝穿刺活檢取材屬于侵襲性檢測，對于患者會造成一定創傷，老年及女性患者的依從性不高，且難以對于嚴重程度進行動態觀測，因此，本研究將肝纖五項引入到肝癌嚴重程度的判定之中，通過與對照組的組間對比可見，血清肝纖五項指標對于原發性肝癌的以及對于轉移性肝癌的鑒別診斷意義明確。

慢性乙型肝炎較易向肝硬化甚至肝癌轉化，而肝纖維化是肝硬化的早期病理改變，研究表明，HBV DNA載量與血清肝纖維化五項指標聯合檢測是慢性乙型肝炎患者病情監測的一個良好指標，患者的肝纖維化程度與HBV DNA的持續增加有關。通過HBV的抗病毒治療，抑制病毒復制，促使HBV DNA的轉陰，可以減輕患者肝纖維化程度，阻止病情向肝硬化發展[15-16]。臨床應及時關注慢性乙型肝炎患者病毒復制與肝纖維化水平，延緩肝硬化的發生。

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（收稿日期：2020-12-03）