關聯規則方法在合理用藥點評中的應用

王冬梅，朱立強，白桂花，王勇敢

（中部戰區空軍醫院婦產科1，質量管理科2，藥劑科3，山西 大同 037006）

合理用藥點評是發現臨床不合理用藥的主要方法[1，2]，它通過對處方書寫質量及藥物臨床使用的合理性進行評價，及時發現臨床用藥的問題并進行干預，有助于提高臨床醫師的合理用藥水平，保障患者用藥安全和降低患者經濟負擔。以往研究一般以使用金額排名靠前的藥品作為點評對象，從中選取使用金額較高的科室或醫生的病例進行抽點，結果造成點評關注的重點總是某些單價較高的藥品，單價相對較低但使用頻繁的藥物沒有納入點評，不合理使用情況沒有得到關注[1，2]。這種抽樣點評方式容易被醫生規避，如醫生不使用排名靠前的藥品，或者同類藥品輪流使用，以免被“點評”，造成患者不能正常用藥。同時由于臨床藥師人員有限，點評重點多為個案點評，總體評價不足，評價指標較少[3]。點評依據局限于已有合理用藥知識，對未知知識或者未發現的問題不能點評。目前合理用藥點評的抽樣方式存在問題，點評理念需改變，效率亟待提高[4]。本研究將數據挖掘中的關聯規則方法應用于醫院住院用藥的合理性分析，進行合理用藥知識發現，挖掘藥品使用的潛在和未知的關聯規則，發現臨床用藥可能存在的問題，以期為臨床藥師進行合理用藥點評提供依據，將事后點評逐步過渡到事前預警。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以2018 年1 月1 日～12 月31 日在某三級醫院住院的10884 例患者作為研究對象。提取患者以下信息：ID 號、住院次數、住院科室、性別、年齡、住院天數、出院診斷、危重情況、藥品類別、藥品名稱、規格、單位、使用劑量、給藥途徑、用藥天數、藥品金額等。

1.2 數據標準化處理 西藥名稱統一修改為藥品通用名稱，使用標準化后的數據進行分析。輔助藥品的定義參考文獻[5]。疾病名稱按照ICD-10 進行分類，手術或操作根據ICD-9-CM 進行分類匯總。

1.3 統計學方法 對住院患者的用藥數據進行提取和整理。應用R 3.4 數據挖掘軟件，對住院患者用藥數據進行關聯規則分析。關聯是兩個或多個指標取值之間的相關性，關聯規則一般用AB 表示，即“A為先決條件，B 為關聯結果”，關聯規則的強度使用支持度、可信度和提升度進行評價。應用Apriori 方法建立藥品使用的關聯規則，藥品的相關關系以藥品名稱1 或（藥品名稱1＋藥品名稱2）表示。經反復實驗，確定最小支持度為3%，最小置信度為10%。臨床藥師利用藥學知識對得到的關聯規則進行分析，分析有價值的規則。符合正態分布的資料使用（）表示，不符合正態分布的數據使用[M（P25，P75）]表示。

2 結果

2.1 一般情況 在10,884 例住院患者中男性5365 例，占49.29%，女性5519 例，占50.71%；年齡1～97 歲，平均年齡（49.47±23.35）歲。平均住院天數11.72 d，中位住院天數8.06 d，四分位間距7.63 d，住院天數最長的為566 d。平均住院費用10,063 元，中位住院費用5865 元，四分位間距6424 元，住院費最少的為52 元，最高的為586,964 元。在183,775 條住院藥品使用記錄中，涉及藥品品種739 種（不含溶媒），按照藥物類別劃分，分為197 類；患者人均使用藥品品種數為14.71（不含溶媒）；使用頻數居前20 位的藥品占全部藥品頻數的21.13%，見表1。

表1 使用頻率排名前20 的藥品

2.2 西醫診斷特征 10,884 例患者共有44,151 個診斷，人均診斷4.06 個，出院診斷類別頻數較高的為循環系統疾?。ㄐ哪X血管）11,540 例，占26.14%；診斷為呼吸系統疾病的5850 例，占13.25%；消化系統疾病的4920 例，占11.14%。出院診斷頻數較高的為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2617 例，占5.93%；高血壓Ⅲ級1143 例，占2.95%；Ⅱ型糖尿病887 例，占2.01%。住院手術或操作共4140 臺，排名前3 位的依次是消化系統操作（胃鏡、腸鏡）1448 臺次，占34.98%；肌肉骨骼系統手術589 臺次，占14.23%；女性生殖器官手術447 臺次，占10.80%。

2.3 患者用藥關聯規則 使用率前3 位的依次是維生素C 注射液3754 例，使用率34.49%；地塞米松注射液3078 例，使用率28.28%；鹽酸利多卡因注射液2590 例，使用率23.80%。住院處方前20 位的藥物中，抗菌藥物有2 種，分別是頭孢孟多酯鈉和奧硝唑氯化鈉注射液；輔助藥物3 種，依次是注射用奧美拉唑鈉、復方氨基酸注射液和注射用磷酸肌酸鈉，見表2。

表2 使用頻率排名前20 的藥品使用關聯規則

2.3.1 手術患者 手術或操作患者共4140 例，聯合用藥以乳酸鈉林格注射液、鹽酸昂丹司瓊注射液、羥乙基淀粉130/0.4 氯化鈉注射液等藥品聯用為主，其次是聯用地塞米松注射液與注射用矛頭蝮蛇血凝酶，見表3。

表3 手術患者藥品使用頻率排名前20 的藥品

表3 （續）

2.3.2 抗菌藥物分類及單品種 10,884 例住院患者中，使用抗菌藥物的7108 例，抗菌藥物使用率為65.31%。人均使用抗菌藥物1.94 種，使用1 種的3211 例，占45.17%，使用2 種的2240 例，占31.51%；3 種以上的1657 例，占23.32%。非限制使用級4771 例，使用頻率為67.12%；限制使用級4553例，使用頻率為64.05%；特殊使用級1142 例，使用頻率為16.07%。單品種使用頻率較高的依次是注射用頭孢孟多酯鈉、奧硝唑氯化鈉注射液和注射用青霉素G 鈉；兩種聯合應用頻率較高的為注射用頭孢孟多酯鈉+奧硝唑氯化鈉注射液。類別聯用頻率較高的為硝基咪唑類+第二代頭孢菌素?？咕幬镌谑褂妙l數最高的藥品中，排名靠前的為注射用頭孢孟多酯鈉、奧硝唑氯化鈉注射液、注射用青霉素G鈉、甲磺酸左氧氟沙星氯化鈉注射液、注射用頭孢呋辛鈉等，占全部抗菌藥物頻數的65.41%。抗菌藥物使用頻率排名前20 的見表4。排名前10 的抗菌藥物使用關聯規則見表5。

表4 使用頻率排名前20 的抗菌藥物

表5 使用頻率排名前10 的抗菌藥物使用關聯規則

2.4 輔助用藥分類及單品種使用 10,884 例住院患者中，使用輔助藥物的8838 例，使用率為81.21%。從類別看，肝病、腫瘤輔助治療藥使用2133 例，使用率為24.13%；活血化瘀類使用4954 例，使用率為56.05%；免疫調節劑使用453 例，使用率為5.13%；其它輔助用藥使用8726 例，使用率為98.73%；神經營養類1121 例，使用率12.68%；維生素、礦物質、電解質4192 例，使用率為47.43%；增強組織代謝類4520 例，使用率為51.14%；質子泵抑制劑3234 例，使用率為36.59%。單品種最常使用的為注射用奧美拉唑鈉、復方氨基酸注射液和注射用磷酸肌酸鈉，排名前20 的見表6；排名前20 的使用關聯規則見表7，其中兩種聯用最多的是注射用奧美拉唑鈉+復方氨基酸注射液。

表6 使用頻率排名前20 的輔助藥品

表7 使用頻率排名前20 的輔助用藥關聯規則

3 討論

本研究以某三甲醫院住院患者作為研究對象，應用Apriori 算法建立關聯模型，分析醫生用藥模式，尤其是抗菌藥物和輔助用藥的使用情況，為針對性的進行用藥點評提供了依據，克服了以往點評工作的抽樣隨意，目的性不強等缺點[6，7]。

本研究發現，手術和操作患者聯合用藥以乳酸鈉林格注射液、鹽酸昂丹司瓊注射液、羥乙基淀粉130/0.4 氯化鈉注射液為主；其次是地塞米松注射液與注射用矛頭蝮蛇血凝酶。乳酸鈉林格主要作用是調節體液，保持電解質及酸堿平衡；鹽酸昂丹司瓊注射液用于預防手術后惡心嘔吐；羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液用于治療和預防血容量不足；注射用矛頭腹蛇血凝酶促進凝血；這些藥物的頻繁聯合使用反映了麻醉醫生的用藥習慣，而患者來源醫院手術以三級及以下手術為主，出血量較少，患者一般情況相對較好，提示可能存在藥品過度使用問題，建議綜合評估患者身體狀況、疾病、手術等級、部位及術中情況針對性用藥[8]。

本研究中20.63%的手術和操作患者使用了注射用奧美拉唑，反映了部分醫生習慣使用質子泵抑制劑預防患者應激性潰瘍，研究建議只對存在應激性潰瘍高危因素者使用質子泵抑制劑，對患者一般情況好，應激性潰瘍發生風險小的患者不建議預防性使用質子泵抑制劑[9，10]，盲目使用不但容易造成患者發生不良反應概率增加，也加重了患者經濟負擔。

手術和操作患者應用注射用頭孢孟多酯鈉頻率較高，主要是部分醫生對無菌操作不重視，存在依賴抗菌藥物預防手術感染情況，抗菌藥物品種也未按照指南推薦選用?！犊咕幬镌趪中g期預防應用指南》推薦Ⅰ類切口的清潔手術預防使用抗菌藥物首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定；進入腹腔、盆腔等空腔臟器的手術建議使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛[11]。

本次研究發現，抗菌藥物使用頻率排名前20 的藥物品種基本合理，主要為頭孢菌素類、β-內酰胺類和喹諾酮類藥物，具有抗菌譜廣、療效確切，不良反應少等特點，在臨床上廣泛使用，與醫院收治病種基本一致，但絕大多數為注射制劑，不符合抗菌藥物使用的序貫原則。頭孢菌素類藥物用于革蘭氏菌造成的感染；β-內酰胺類抗菌藥物對產β-內酰胺酶的革蘭陰性菌株療效較好；氟喹諾酮類藥物對革蘭氏菌、支原體、衣原體及厭氧菌等比較敏感，對呼吸和泌尿系統感染療效確切；硝基咪唑類藥物適合厭氧菌感染的治療。

聯用最多的抗菌藥物為注射用頭孢孟多酯鈉和奧硝唑氯化鈉注射液，注射用頭孢孟多酯鈉用于抗需氧菌，而奧硝唑氯化鈉注射液可抗厭氧菌，二者聯用可增強對腹腔或泌尿系統感染的效果。在抗菌藥物的選擇上，要綜合評估醫院耐藥和感染的可能致病菌等針對選用，避免集中使用一種抗菌藥物，序貫選用抗菌藥物，在藥敏試驗基礎上及時改為窄譜的抗菌藥物[12]。

本研究中，輔助用藥類別中增強組織代謝類、維生素類、質子泵抑制劑等類別使用較為集中，單品種使用頻率前3 位依次是注射用奧美拉唑、復方氨基酸注射液和注射用磷酸肌酸鈉。消化內科、心血管內科、呼吸內科、神經內科和普通外科均為本院重點?？?，住院患者中消化系統、心腦血管和呼吸系統疾病較多。因輔助藥品說明書適應癥規定不太具體，可能存在濫用現象，建議加強上述科室輔助用藥的管理。

注射用磷酸肌酸鈉和前列地爾注射液都可保護心肌，改善人體心肌營養，一般用于心肌缺血、心梗及心衰患者，這類藥品價格高，使用比較集中，容易發生不合理使用。復方氨基酸注射液成分為各種氨基酸，一般用于補充患者能量及電解質，但在臨床實際工作中，醫生對使用標準把關不嚴，存在過度使用情況，建議在營養篩查正常的情況下，患者可通過正常飲食補充，無需使用此類藥物。

根據住院藥品關聯規則的結果，確定合理用藥點評的重點藥品，可以為藥事管理部門分析住院用藥合理性提供重要依據，如抗菌藥物、質子泵抑制劑、能量制劑、腸外營養藥、激素類藥物、中藥注射劑等在臨床的使用頻率較高的藥品，可作為合理用藥點評的重點。

綜上所述，該院住院患者用藥存在一定規律性，應用關聯規則方法可對用藥規律進行挖掘，為確定合理用藥的點評重點提供依據。同時，將處方點評從事后點評逐步擴展至事前監控，對提高合理用藥水平具有積極的現實意義。