基于標準化病人的客觀結構化臨床考試評價系統在骨科實習帶教中的應用價值

董伊隆，錢約男，趙章偉，李一民，蔡春元

（溫州醫科大學附屬第三醫院骨科1，超聲影像科2，浙江 溫州 325200）

客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）是一種新的考試考核模式，它將考試考核的重心傾向于臨床操作，通過招募和訓練統一標準的模擬病人，即標準化病人（standardized patients，SP），克隆真實的臨床情景，仿效就診環境，進行全面考核，來反映包括臨床溝通、分析病例及臨床操作能力的一系列醫學生綜合能力[1]。OSCE 模式最早由Harden 博士提出，在美國、歐洲國家廣泛推廣和實施。我國目前的考核方式仍以傳統的理論筆試為主。然而，傳統的理論筆試考試基于考試分數作為評判標準，在考試分數的導向下，醫學生專注于理論知識的掌握，從而忽視臨床實踐，忽略操作動手能力及臨床診療思維的培養。然而，骨外科學要求醫學生具有高實踐和高臨床思維，傳統以分數為導向的培養模式已不能滿足骨科醫學生的實習教學活動，故骨外科學的教師急需引進先進的考試考核教學模式。而OSCE 可以解決傳統模式中重理論輕實踐的弊端，特別是其考核模式注重理論和實踐在內的多方面能力的綜合考察，更能客觀的反映醫學生臨床思維及臨床操作掌握能力。故我院骨外科于2018 年在骨科實習生中推廣OSCE 考核模式，并取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年7 月～2020 年7 月在溫州醫科大學附屬第三醫院參加實習的臨床本科生52 名，隨機分為實驗組及對照組，實驗組28 名，男17 名，女11 名，年齡22～25 歲，平均年齡（23.36±1.25）歲；對照組24 名，男15 名，女9 名，年齡23～25 歲，平均年齡（23.26±1.32）歲。兩組學生理論知識均由同一位教師授課，其教學內容、教學時長均一致。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 SP 的建立 依據第8 版人衛編寫《外科學》教材，并結合溫州醫科大學附屬第三醫院外科學教學大綱要求以及科室實際病例情況建立SP 模型，選擇股骨粗隆間骨折、股骨頸骨折、頸椎病、腰椎間盤突出癥以及膝關節骨性關節炎5 個病例作為考核病例，分別由5 名擁有初級職稱的臨床醫師扮演SP，模擬上述5 種病例的典型癥狀及體征。這些臨床醫生由資深教師統一定期培訓，使其達到SP 標準。

1.2.2 研究方法 對照組采用傳統教學模式：總時長1.5 h，實習生集中于醫院示教室上理論課，時長0.5 h，課后帶教老師統一帶領學生到患者床邊詢問病史及查體，時長0.5 h，最后返回到示教室進行學員點評，時長0.5 h。實驗組采用OSCE 結合SP 的教學模式：總時長1.5 h，學生課前預習，取消理論教學時間。給出準備好的臨床情景病例后，由學員代入醫生角色，直接通過詢問SP 的病史、進行相關體格檢查以及輔助檢查，得出診斷，并制定治療方案。教師根據學員的溝通技巧、問診技巧及邏輯性、體格檢查是否規范及人文素養等對每位學員進行打分，并對學員表現進行簡要點評，同時對診治思路、疾病要點進行適當歸納總結[2]。

1.2.3 考核方法 考核方法分兩部分：①主觀考核：骨科實習結束前向學員發放問卷調查表[3]，問卷調查表中分6 項：激發學習興趣、培養自學能力、增強醫患溝通能力、增進對理論知識的理解和記憶、提高技能操作能力和對教學方式的綜合滿意度[3]。問卷中每項內容分為非常滿意（5 分）、滿意（4 分）、一般（3分）、不滿意（2 分）、非常不滿意（1 分）五個等級。②客觀考核：骨科實習結束時采用統一試卷測評，根據教學大綱進行命題，總分100 分。

1.3 統計學方法 采用SPSS 15.0 統計學軟件對數據進行分析，計量數據采用（）表示，組間比較采用成組設計t檢驗，計數資料采用（n）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組主觀考核結果比較 實驗組激發學習興趣、培養自學能力、增強醫患溝通能力、增進對理論知識的理解和記憶、提高技能操作能力和對教學方式的綜合滿意度得分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學生主觀考核結果比較（，分）

表1 兩組學生主觀考核結果比較（，分）

2.2 兩組客觀考核結果比較 實驗組實習結束筆試成績為（76.87±10.32）分，對照組為（78.29±9.69）分，兩組成績比較，差異無統計學意義（t=0.509，P=0.613）。

3 討論

3.1 OSCE 結合SP 的優越性 OSCE 是將醫學理論知識、操作技能和學習態度有機統一并結合的一種全新的教學方法，它圍繞學生并將其作為主體，從主動詢問病史、查體直至制定診療計劃，完整模擬了整個臨床診治過程，系統、全面地培養了醫學生的臨床思維、技能操作及醫患溝通能力[4]。并且，SP 的使用彌補了真實患者教學時病例不典型或患者不配合的局限性；同時SP 的存在，規避了真實患者在教學過程中的抵觸情緒，充分給予了每個醫學生參與技能操作的機會，從而極大地提高每個醫學生實踐操作的能力。OSCE 教學方法的運用，由于直接面對SP，故能促進醫學生將課本上的理論知識直接應用到臨床實踐中來，有助于在實踐中理解和鞏固臨床理論知識。醫學生培養的宗旨為“臨床醫生”而非“離床醫生”，為達宗旨需要大量的臨床實踐操作，而OSCE 模式提供了大量的技能操作的機會，故契合該宗旨[5]。第二，OSCE 教學與SP 可以做到協同互補，實現“一加一大于二”的效果，SP 的引入解決真實患者不足、不配合、反饋不準確、不及時等弊端，同時OSCE 創造的情景式模式，使臨床教學更貼近臨床實際需要，從而豐富整個醫學教學體系[6，7]。第三，OSCE 教學體系融匯了醫學理論知識和技能的人文素養、醫患溝通技巧、團隊協作等理念，解決了長久以來培養醫學生的困惑，即無法教導人文素養和醫患溝通技巧等，該模式實現了對實習生全方面能力的塑造和提升。最后，OSCE 教學模式考核目前在歐美發達國家普遍實施，同時在我國住院醫師規范化培訓考核也逐步采用類似OSCE 的教學考核模式。因此，在實習教學階段就開始接觸并參與，更能保證醫學生在今后類似考核過程中的穩定發揮，同時實習階段同規培階段教學考核的一致性，也有利于醫學生培養的連續性，有助于其開始步入臨床醫師行列[8]。

3.2 實際應用效果 因為在現有的國情下，筆試成績仍占據重要的位置，實習結束的出科考成績依然影響醫學生的考評，甚至畢業分配。故本研究仍然采取筆試考核的方式來進行兩組的考核，在實習結束筆試考核中發現，兩組筆試考核成績比較，差異無統計學意義（P=0.613），說明OSCE 的教學方法仍能保障學生的理論成績。然而，對于臨床思維能力及技能操作水平，是無法采用筆試進行客觀評判的[9]。

在激發學習興趣、培養自學能力、增強醫患溝通能力、增進對理論知識的理解和記憶、提高技能操作能力和對教學方式的綜合滿意度方面，實驗組優于對照組（P＜0.05）。這些能力有助于一名優秀醫生的全面成長。由于在OSCE 的教學考核方式中，使醫學生直接轉變為臨床一線醫生的角色，有助于其掌握臨床知識，激發其對醫學知識的學習興趣；同時在與SP 的溝通互動中，能尋找到自身理論知識中的薄弱點，促使其彌補相關醫學知識，做到“查漏補缺”[10，11]；同時SP 的存在，能最大限度地模擬真實的醫患就診方式，通過與SP 醫學詢問和病情交流，有助于提高醫學生的醫患溝通能力，這可以幫助醫學生更好地適應臨床崗位的需要，為就業后進入臨床打下堅實的基礎[12，13]。故在激發醫學生學習興趣、培養自學能力和增強醫患溝通能力方面，實驗組優于對照組（P＜0.05）。通過對SP 病情溝通和體格檢查，可以高效、快速地使醫學生將理論知識轉化為實踐操作技能，增強了其對醫學理論知識的理解和記憶，提高了醫學生的臨床思維方式、分析解決問題的能力。故在增進對理論知識的理解和記憶、提高技能操作能力方面，實驗組優于對照組（P＜0.05）。OSCE 考核模式是由通過對由臨床醫生扮演的SP的評價溝通，醫學生隨時對SP 的反應做出評價和判斷，而扮演SP 的臨床醫生也往往是教師，醫學生對該種教學方式的接受度高。故對這種教學方式的綜合滿意度高，所以在教學方式的綜合滿意度方面，實驗組優于對照組（P＜0.05）。

3.3 存在的不足與建議 基于SP 的來源由不同年資的初級臨床醫生組成，在培訓過程中，由于對臨床知識和技能的理解程度不同，不同的SP 仍存在打分不一致，導致SP 的標準性把控程度不高，故這要求在SP 的招募和培訓上，需要建立嚴格和統一的標準，并建立醫院自己的SP 資源庫[14]。多站點的考核方式，必然要求每個站點均需要安排至少一個SP和一個考官，這樣導致每次考核需要大量的人力資源去配合，據報道[15]，OSCE 考核模式的人力支出是傳統模式的3 倍。故需要醫院在教學層面進行統籌規劃，同時醫院決策層在教學支出方面進行政策傾斜，保障新模式的運行。

綜上所述，骨外科是一門要求高實踐和高臨床思維的臨床學科，醫學生實習過程中，需充分調動醫學生的積極性和主觀能動性，提高學生的臨床實踐能力和臨床思維能力。OSCE 教學理念，通過建立SP，激發學生的學習興趣，強化學生實踐能力，相較于傳統的教學模式，優勢明顯。