原發性非肌層浸潤性膀胱癌的鈥激光整塊切除與經尿道雙極等離子電切術的療效比較

許 鑫

（佳木斯市中心醫院泌尿外科，黑龍江 佳木斯 154002）

膀胱癌（bladder cancer）是當前臨床上常見的一種泌尿系統腫瘤，約占全身惡性腫瘤3.2%左右，其中有90%以上的膀胱癌患者為尿路上皮癌，有75%～85%的患者為非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌，臨床分期主要包含Ta、T1與原位癌[1，2]。經尿道膀胱腫瘤切除術是當前原發性非肌層浸潤性膀胱癌的助手治療方法，其中包含激光和電切手術方法。經尿道膀胱腫瘤電切術是治療原發性非肌層浸潤性膀胱癌的確切手術方法，但是患者治療后并發癥較多，且易復發，改良雙極等離子電切術雖然減少了并發癥情況，但仍存在一定問題。而隨著激光整塊切除理念的提出，經尿道鈥激光整塊切除術逐漸被熟知并應用到臨床中，且效果顯著[3，4]。經尿道鈥激光整塊切除術具有損傷小、穿透淺的特點，最大限度的減少手術創傷，并具備良好的氣化和切割效果，符合手術需求，但是對非肌層浸潤性膀胱癌的治療研究相對比較少。本研究選取我院2017 年1 月～2020 年7 月收治的60 例原發性非肌層浸潤性膀胱癌患者臨床資料進行分析，評價經尿道鈥激光整塊切除術的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取佳木斯市中心醫院泌尿外科2017 年1 月～2020 年7 月共收治的60 例原發性非肌層浸潤性膀胱癌患者進行分析，隨機將患者分為觀察組與對照組，每組30 例患者。本研究經我院倫理委員會批準，患者對本研究知情并簽署同意書。納入標準：①無遠處轉移情況；②符合手術指征[5]；③通過CT、MRI 檢查出現占位性病變，并通過病理證實屬于原發性非肌層浸潤性膀胱癌。排除標準：①伴隨嚴重凝血功能障礙或活動性出血的患者；②合并其他癌癥的患者；③術前已經進行其他相關治療的患者；④治療依從性差，隨訪與復查不規律的患者；⑤伴隨嚴重腎功能、肝功能、心功能受損與嚴重基礎疾病患者。兩組性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤分級、臨床分期比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（n，）

表1 兩組一般資料比較（n，）

注：*為χ2 檢驗，#為t 檢驗

1.2 方法

1.2.1 對照組 行雙極等離子電切術治療，具體方法為：將F26 雙極等離子電切鏡置入后，對腫瘤直徑、部位等進行觀察并確定，于腫瘤表面將腫瘤進行逐步分塊切除，直達深肌層為止，應用雙極等離子電切鏡對創面進行止血。

1.2.2 觀察組 行鈥激光整塊切除術，具體方法為：采用F21 膀胱鏡順利進鏡后，觀察膀胱，確定腫瘤大小與位置，調節ACU-H2 系列鈥激光（購自北京愛科凱能科技有限公司）功率為20～40 W，應用鈥激光在距腫瘤邊緣10 mm 處楔形切除膀胱腫瘤與其基底部膀胱壁組織直至深肌層，切除時若發生出血則先行止血，膀胱腫瘤完整切除后，以鈥激光再次灼燒創面，預防遲發性出血與腫瘤殘留，對于直徑不大的腫瘤在行活檢后以鈥激光灼燒創面。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的膀胱沖洗時間、住院時間、術中出血量、手術時間、并發癥發生情況；術前、術中和術后的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、心臟指數（CI）、每搏指數（SVI）和每搏變異度（SVV）情況；并發癥包括輸尿管口狹窄、尿道狹窄、低鈉血癥、膀胱穿孔、閉孔神經反射；治療結束后，通過電話或微信方式進行5 年隨訪，比較兩組患者的1、2、3、5 年生存率與局部復發率。復發標準判定：肉眼能夠看到腫瘤切除術患者出現的肝內復發病灶，并應用影響檢查發現轉移發作時間作為患者復發的實際時間。

1.4 統計學方法 本研究數據使用統計學軟件SPSS 23.0 進行數據分析，計數資料以（n，%）表示，進行χ2檢驗；計量資料以符合正態分布則用（）表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期相關指標比較 兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組膀胱沖洗時間、住院時間和術中出血量低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術期相關指標對比分析（）

表2 兩組患者圍術期相關指標對比分析（）

2.2 兩組血流動力學指標比較 兩組手術前SVV、SVI、CI、MAP、HR 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組手術中SVI、MAP 比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后HR 比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血流動力學指標比較（）

表3 兩組患者血流動力學指標比較（）

2.3 兩組生存率與局部復發率比較 兩組患者1 年生存率、1 年局部復發率分別比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組2、3、5 年生存率均高于對照組，觀察組局部復發率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組1、2、3 和5 年的生存率與局部復發率比較（n，%）

2.4 兩組并發癥發生情況比較 觀察組患者并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組并發癥發生情況比較（n，%）

3 討論

經尿道電切術工作時雙極電刀不與組織接觸，雖然治療原發性非肌層浸潤性膀胱癌的安全性高于傳統電切術，但術中仍無法避免對膀胱神經肌肉造成刺激，引起閉孔神經反射等[6]。鈥激光波長為2100 nm，其易被水吸收，鈥激光整塊切除術作用深度達0.3～0.4 mm，切割更精準，目前鈥激光開始在膀胱尿路上皮癌中逐漸得到認可[7]。有研究報道[8]，鈥激光較雙極等離子電切術在治療原發性非肌層浸潤性膀胱癌時有并發癥少、復發率低、安全性高等優勢。

本研究結果顯示，通過對比兩組患者圍術期相關指標發現，兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組患者的膀胱沖洗時間、住院時間和術中出血量低于對照組（P＜0.05），可能由于鈥激光整塊切除術中鈥激光的波長為2.1μm，組織穿透較淺，切割精度高，產生的電刺激較小，減輕對患者組織造成的損傷，并且更有利于患者術中止血，從而減少患者術后恢復時間[9，10]。因此，觀察組患者的膀胱沖洗時間、住院時間和術中出血量會表現出低于對照組患者。

手術前兩組患者SVV、SVI、CI、MAP、HR 對比無明顯差異（P＞0.05），手術中，兩組患者SVI、MAP指標對比差異顯著（P＜0.05），手術后觀察組與對照組HR 對比差異顯著（P＜0.05），由此可見，兩種手術方式對患者的血流動力學指標并無明顯影響，但鈥激光整塊切除術較比雙極等離子電切術對患者的血流動力學指標影響更小些，這是因為鈥激光整塊切除術之中電流不通過機體，減少神經刺激，且激光整塊切除比電切術對患者的創傷性更小，能減小血流動力學指標造成的應激反應。相關研究表明[11]，鈥激光整塊切除止血效果是電刀的2～4 倍，可以邊切割邊止血，手術視野更為清晰，對血流動力學指標影響較小，本研究與上述結果相符。

比較兩組患者的生存率發現，觀察組和對照組患者1 年生存率無統計學差異（P＞0.05），觀察組患者的2、3、5 年生存率高于對照組（P＜0.05）；比較兩組患者的局部復發率發現，觀察組和對照組患者1年局部復發率無統計學差異（P＞0.05）；觀察組患者的2、3、5 年局部復發率低于對照組（P＜0.05），這可能是因為鈥激光的電凝作用較好，產生的熱量能夠讓患者周圍組織溫度升高到60 ℃以上，低于電切技術的90 ℃以上溫度，而且鈥激光組織的穿透比較淺，對患者造成的熱損比較小，不出現閉孔神經反射，所以復發率和遠期生存率會由于電切刀手術患者[12，13]。但是兩組患者的術后復發率依然比較高，這可能是因為膀胱癌腫瘤細胞在膀胱黏膜內種植生長密切相關，一般的治療只能夠切除肉眼沒有辦法看到的腫瘤，對于一些不可見隱匿病灶無法根治，因此，原發性非肌層浸潤性膀胱癌術后患者的復發率和遠期生存率問題仍然需要進一步研究。

觀察組患者并發癥發生率為13.33%，低于對照組的43.33%，差異有統計學意義（P＜0.05），這也充分表明了鈥激光整塊切除術在原發性非肌層浸潤性膀胱癌患者治療中的優勢。臨床上長期應用雙極等離子電切術過程中發現，雙極等離子電切術能夠形成0.5～1.0 mm 厚度均勻凝固層，導致血管和淋巴管迅速閉合，從而減少了對沖洗液吸收情況，但是在雙極等離子電切術處理膀胱兩側壁的腫瘤過程中會誘發輸尿管口狹窄、尿道狹窄、低鈉血癥、膀胱穿孔、閉孔神經反射等并發癥情況[14]，但是應用鈥激光整塊切除術過程中，由于鈥激光的波長和水吸收峰比較相似，所以沒有組織選擇性，切除效果均衡，加上手術中的生理鹽水沖洗，避免了電切綜合征現象，另外鈥激光沒有電場效應，在手術中不對閉孔神經產生刺激，所以能夠避免膀胱穿孔和閉孔神經反射等情況，提升了手術安全性[15]。

綜上所述，對原發性非肌層浸潤性膀胱癌患者應用鈥激光整塊切除術與雙極等離子電切術相比，鈥激光整塊切除術能夠優化患者手術情況，穩定血流動力學指標，提升患者遠期生存率，減少復發情況，安全性好，值得臨床應用。