二維超聲及彈性成像預(yù)測(cè)三陰性乳腺癌新輔助化療效果的價(jià)值

楊 潔，廖 萍，黃志平，黃金長(zhǎng)，倪 軍

（贛州市人民醫(yī)院超聲科1，病理科2，甲狀腺乳腺外科3，江西 贛州 341000）

三陰性乳腺癌（triple-negative breast cancer）是指雌激素受體ER、孕激素受體PR、人體表皮生長(zhǎng)因子受體-2（HER-2）均為陰性的乳腺癌，惡性程度，進(jìn)展快，發(fā)現(xiàn)時(shí)臨床分期常常為Ⅱ～Ⅲ期，復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率均較高[1]，生存率較其他類(lèi)型的乳腺癌低，嚴(yán)重威脅女性的健康和生命。新輔助化療目前已廣泛應(yīng)用于局部進(jìn)展期乳腺癌的治療[2]。研究表明，新輔助化療可以使體積較大的乳腺癌腫塊縮小，分期降低，增加保乳手術(shù)的可能性，不增加局部復(fù)發(fā)率，提高患者生存率[3]，尤其是僅對(duì)新輔助化療敏感的三陰性乳腺癌，但新輔助化療并非對(duì)所有三陰性乳腺癌有效。有效合理判斷化療方案的效果是目前面臨的重要課題。超聲檢查具有價(jià)格低、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、對(duì)致密型乳腺分辨率較好的特點(diǎn)，可反復(fù)檢查，且因彈性成像等新技術(shù)的開(kāi)展，超聲已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)診斷乳腺癌、評(píng)價(jià)乳腺癌化療效果的重要工具。目前大部分的研究均以病理為參照指標(biāo)，較少觀(guān)察超聲變化與患者生存率是否存在聯(lián)系，本文在前期研究[4]的基礎(chǔ)上進(jìn)一步探索三陰性乳腺癌二維超聲與彈性成像化療前、后的變化與患者3、5 年總生存率、無(wú)瘤生存率及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，分析二維超聲與彈性成像評(píng)估三陰性乳腺癌新輔助化療的預(yù)后價(jià)值與意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012 年7 月～2020 年10 月首次在贛州市人民醫(yī)院發(fā)現(xiàn)并住院治療、隨訪(fǎng)的Ⅱ～Ⅲ期三陰性乳腺癌病例32 例，年齡33～67 歲，平均年齡（48.20±1.60）歲。術(shù)前均進(jìn)行新輔助化療，化療以21 d 為一周期，超聲于化療前及化療后第4～6 周期手術(shù)前進(jìn)行，術(shù)后進(jìn)行病理檢查及隨訪(fǎng)。

1.2 方法 新輔助化療前、后至手術(shù)前乳腺超聲采用常規(guī)掃查程序，分別進(jìn)行二維超聲（灰階+彩色多普勒血流）顯像與彈性成像，患者取仰臥位或半側(cè)臥位，以乳頭為中點(diǎn)，順時(shí)針輻射狀掃查，發(fā)現(xiàn)腫塊時(shí)多切面掃查，觀(guān)察腫塊形態(tài)、方位、邊緣、內(nèi)部回聲、后方回聲，有無(wú)鈣化等信息，記錄腫塊最大長(zhǎng)徑及血流情況，在腫塊二維灰階圖像顯示滿(mǎn)意的狀態(tài)下，讓患者平靜呼吸，進(jìn)入彈性成像模式，操作參照《乳腺?gòu)椥猿上裨砑百|(zhì)量控制》[5]進(jìn)行，彈性應(yīng)變比是顯示腫塊最硬的區(qū)域與同水平腫塊外軟組織區(qū)域比較，平均測(cè)量3 次。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 評(píng)價(jià)化療前后灰階顯示病灶基線(xiàn)最長(zhǎng)徑總和、血流信號(hào)、彈性評(píng)分及彈性應(yīng)變比，將評(píng)價(jià)結(jié)果與患者3、5 年總生存率、無(wú)瘤生存率及復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移進(jìn)行相關(guān)性分析。二維灰階超聲采用實(shí)體瘤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)RECIST[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)，化療前后均取顯示病灶最大切面測(cè)量其最長(zhǎng)徑，有效為完全緩解（病灶消失）+部分緩解（病灶基線(xiàn)最長(zhǎng)徑總和至少減少30%）；無(wú)效為疾病穩(wěn)定（病灶基線(xiàn)最長(zhǎng)徑總和減少不超過(guò)30%，也達(dá)不到疾病進(jìn)展）+疾病進(jìn)展（病灶基線(xiàn)最長(zhǎng)徑總和至少增加30%）。根據(jù)Alder 半定量法進(jìn)行血流信號(hào)評(píng)價(jià)，有效為化療后腫塊呈乏血供型（0～Ⅰ級(jí)血流），無(wú)效為富血供型（Ⅱ～Ⅲ級(jí)）。彈性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用改良評(píng)分法[7]進(jìn)行評(píng)分，彈性應(yīng)變比值參照文獻(xiàn)進(jìn)行[8]描記腫塊最硬區(qū)域A 與同水平腺體或脂肪組織B，自動(dòng)計(jì)算SR=B/A。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（）表示，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)分析超聲表現(xiàn)與患者轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的相關(guān)性，運(yùn)用Kaplan-Meier 法計(jì)算三陰性乳腺癌化療后患者3、5 年總生存率、無(wú)瘤生存率并進(jìn)行相關(guān)性分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 二維超聲評(píng)價(jià)結(jié)果 二維灰階超聲顯示，有效化療24 例，占75.00%，無(wú)效化療8 例，占25.00%。血流信號(hào)結(jié)果顯示，有效化療20 例，占62.50%，無(wú)效化療12 例，占37.50%。

2.2 彈性評(píng)分及彈性應(yīng)變比結(jié)果 彈性評(píng)分化療前后無(wú)明顯變化為29 例，均為4 分；彈性評(píng)分有變化為3 例，其中1 例完全緩解后4 分降為2 分，2 例評(píng)分由3 分升為4 分。彈性應(yīng)變比化療后增高20 例，占62.50%，降低12 例，占37.50%。

2.3 二維超聲、彈性成像評(píng)價(jià)與患者預(yù)后的相關(guān)性化療后病灶基線(xiàn)最長(zhǎng)徑總和評(píng)價(jià)有效的患者3、5 年總生存率、無(wú)瘤生存率均高于無(wú)效患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；彈性應(yīng)變比值增高的患者3、5 年總生存率、無(wú)瘤生存率高于降低患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同血流信號(hào)和彈性評(píng)分的患者3、5 年總生存率、無(wú)瘤生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 二維超聲、彈性成像評(píng)價(jià)與患者預(yù)后的相關(guān)性（%）

2.4 二維超聲、彈性成像評(píng)價(jià)與患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性 不同彈性應(yīng)變比的患者復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同病灶基線(xiàn)最長(zhǎng)徑總和、血流信號(hào)及彈性評(píng)分的患者復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 二維超聲、彈性成像評(píng)價(jià)與患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性[n（%）]

3 討論

三陰性乳腺癌惡性程度高，進(jìn)展快，效果良好的新輔助化療可以降低腫瘤分期，減少?gòu)?fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，提高總生存率及無(wú)瘤生存率。評(píng)估化療效果對(duì)于是否更換新輔助化療方案、手術(shù)方式的選擇及預(yù)后的判斷均有較大的意義。本研究發(fā)現(xiàn)，二維灰階超聲評(píng)估參照國(guó)際實(shí)體瘤評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，判斷為有效的化療患者3、5 年總生存率、無(wú)瘤生存率高于無(wú)效化療患者（P＜0.05），說(shuō)明二維超聲最大徑的變化與患者的生存時(shí)間存在一定的相關(guān)性。有效的化療可使病灶縮小，腫瘤細(xì)胞處于遏制狀態(tài)，而無(wú)效化療使病灶增大或縮小程度輕，腫瘤細(xì)胞還處于增殖狀態(tài)，高分辨率的彩色多普勒超聲二維灰階可清晰的顯示三陰性乳腺癌病灶的邊緣，與病理邊緣有良好的相關(guān)性[9]，能較準(zhǔn)確的測(cè)量病灶大小，并通過(guò)病灶大小的改變來(lái)反映是否對(duì)該化療方案敏感。而術(shù)前化療敏感的腫塊也能降低術(shù)中癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移及術(shù)后的微小病灶的轉(zhuǎn)移，提高患者的總生存率[10]。本研究還發(fā)現(xiàn)，病灶基線(xiàn)最長(zhǎng)徑總和評(píng)估有效的病例無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的比例高于有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這可能與三陰性乳腺癌化療后的退縮模式有關(guān)，部分研究認(rèn)為三陰性乳腺退縮模式以腫塊中心為中點(diǎn)向心性退縮更常見(jiàn)[11]，也有小部分呈現(xiàn)蜂窩狀的退縮。腫瘤細(xì)胞周邊有大量的間質(zhì)纖維增生，二維灰階超聲評(píng)估時(shí)可能會(huì)將纖維組織形成的低回聲帶作為腫塊邊緣進(jìn)行測(cè)量，所以二維灰階超聲評(píng)價(jià)在此方面具有一定的局限性。

彈性成像可以反映腫塊內(nèi)部與周邊的硬度，較好的輔助二維超聲進(jìn)行診斷，在鑒別乳腺腫塊良惡性方面有明顯的優(yōu)勢(shì)。在乳腺癌分子分型上，三陰性乳腺癌硬度比其他分子分型的乳腺癌低。本組病例化療前病理大都表現(xiàn)為巢團(tuán)狀分布和纖維增生，少部分出現(xiàn)壞死液化，與相對(duì)應(yīng)的彈性評(píng)分大多數(shù)為4 分相符，彈性應(yīng)變比也相對(duì)較低，且化療后上述病理表現(xiàn)仍然存在。因此，化療后彈性評(píng)分改變不明顯，彈性應(yīng)變比增高或減低的變化幅度不大。且本研究發(fā)現(xiàn)，不同彈性評(píng)分的患者3、5 年總生存率、無(wú)瘤生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），究其原因，可能與樣本量較小有關(guān)。另外，本組病例彈性應(yīng)變比值增高的患者3、5 年總生存率、無(wú)瘤生存率高于彈性應(yīng)變比值降低患者（P＜0.05），其中59.38%的患者彈性應(yīng)變比較化療前增高，這部分病理顯示腫塊間質(zhì)有不同程度的纖維增生、部分可見(jiàn)大量膠原纖維，也有瘢痕的形成，有玻璃樣變性，腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)變性、凋亡，這些病理均顯示腫塊對(duì)化療敏感，可提高患者的生存率。同時(shí)，本研究19 例彈性應(yīng)變比增高病例中僅有1 例顯示有復(fù)發(fā)，而18 例無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移相對(duì)應(yīng)，也從側(cè)面證實(shí)了這一觀(guān)點(diǎn)。而腫塊彈性應(yīng)變比值降低的患者中有6 例復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，病理顯示病灶仍有大片狀的壞死，癌巢分布，合體細(xì)胞樣，Miller 和Payne 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率高，3、5 年生存率低。本研究彈性應(yīng)變比值減低的患者

3、5 年無(wú)瘤生存率均僅為58.30%、38.90%，說(shuō)明彈性應(yīng)變比值能通過(guò)硬度從另一角度反映化療后的病理改變，從而判斷化療效果，與患者生存率、腫瘤復(fù)發(fā)存在相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)[4]，有效化療后三陰性乳腺癌腫塊內(nèi)的新生血管可遭受破壞，血流等級(jí)降低。而本組病例出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移腫塊仍以化療后血供豐富所占比重更多，但與患者的生存率、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率無(wú)關(guān)，說(shuō)明三陰性乳腺癌存在一定的異質(zhì)性，需綜合分析。

綜上所述，二維超聲與彈性成像可有效預(yù)測(cè)患者的化療效果，為臨床制定患者的治療方案及預(yù)后判斷提供參考。