神經內鏡聯合小骨窗手術對高血壓腦出血患者血腫清除率、再出血發生率的影響

劉 威

(周口市人民醫院神經外科，河南 周口 466001)

高血壓性腦出血是一種出血性腦血管意外，屬于一種急癥[1]，是由長期高血壓和腦動脈硬化引起腦內小動脈發生病理性的改變，血壓升高引起腦內動脈破裂出血，在中老年人群中常見，多發[2]，近幾年有越來越年輕化的趨勢[3]。高血壓性腦出血好發于腦內的基底節區，大約有50%的患者是基底節區的出血，主要表現為突發頭痛、惡心、嘔吐、肢體活動障礙等，并伴有血壓明顯升高，嚴重的會出現意識障礙。高血壓腦出血的患者根據出血部位，出血量的多少，有不同的手術方法。一般大腦半球出血量超過30 ml，或小腦的出血量超過10 ml左右，都建議開顱手術[4]。高血壓腦出血小骨窗顱內血腫清除術是通過術前檢查確定顱內血腫位置，根據血腫定位，確定手術皮瓣和骨窗的區域以及大小，采取開骨瓣的方式，通過最短路徑，清除顱內的血腫，完善止血，達到手術治療目的[5]。神經內鏡聯合小骨窗手術視角廣泛，照明強度高，直視性強，可準確地探查出血位置。本研究旨在探討神經內鏡聯合小骨窗手術對高血壓腦出血患者血腫清除率、再出血發生率的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年10月至2019年12月收治的153例高血壓腦出血患者，按照隨機數字表法分為兩組。觀察組76例，男39例，女37例；年齡42～68歲，平均(55.58±6.75)歲；基底節區出血20例，丘腦出血11例，小腦出血19例，腦室出血26例。對照組77例，男42例，女35例；年齡39～69歲，平均(57.65±7.31)歲；基底節區出血19例，丘腦出血11例，小腦出血20例，腦室出血27例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 入選標準

納入標準：①經臨床確診為高血壓腦出血。②對本次研究知情同意。③精神狀況良好無溝通障礙。排除標準：①中途退出者。②全身性出血性疾病、血液系統疾病患者以及正在治療的凝血異常患者。③血腫>30 ml且形成腦疝者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用小骨窗開顱手術清除患者顱內血腫。對患者頭部先進行CT掃描定位血腫，然后標記手術切口位置。對患者進行氣管插管，進行全身麻醉，待氣管插管后，在上述標記位置開1個手術切口，長約5 cm。切開患者頭皮，對患者顱骨進行鉆孔，骨窗開窗大小為3～4 cm。切開硬腦膜，沿腦溝分開腦皮質找到血腫部位，采用低負壓吸引器緩慢小心地吸取血腫，在吸取血腫過程中，注意緩慢沖洗及止血，血腫清除后，吸收性明膠海綿填塞止血，留置引流管。術后給予患者鎮痛5 h后行頭顱CT檢查，嚴密觀察各項生命體征。

1.3.2 觀察組 將患者進行全麻處理，采用神經內鏡聯合小骨窗手術清除患者顱內血腫。通過CT掃描確認血腫位置并進行標記。在患者血腫距離頭皮最近處設計一個直徑為2 cm的骨孔，用銑刀銑開骨窗，注意保護皮層血管。使用腦穿刺套管穿刺建立起手術通道，緩慢放入長18 cm、直徑4 mm的神經內鏡。在神經內鏡良好的照明條件下尋找出血點，仔細清除并止血。清除完畢后，根據出血情況決定是否留置引流管，關顱縫合。術后給予患者鎮痛5 h后行頭顱CT檢查，嚴密觀察患者各項生命體征。

1.4 觀察指標

①對比兩組手術相關指標，包括術中出血量、手術時間、重癥監護室(ICU)住院時間。②對比兩組血腫清除率及并發癥，通過腦部CT掃描來監測血腫清除情況，并發癥包括：肺部感染、再出血、顱內感染。③采用格拉斯哥預后評分(GOS)[6]、臨床神經功能缺損評分(NFDS)[7]，在術后3個月進行評估。GOS評分為：5分代表痊愈良好，可恢復正常生活；4分代表輕度殘疾，可獨立生活，能在保護下工作；3分代表嚴重殘疾，不能獨立生活，日常生活需要照料；2分代表植物生存狀態；1分為死亡。NFDS評分根據患者意識受到刺激后的反應、水平凝視功能、面癱、言語溝通、四肢肌力情況、行走能力等方面進行打分。總分為45分，1～15分為輕型，16～30分為中型，31～45分為重型。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

觀察組術中出血量少于對照組，手術時間、ICU住院時間均短于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組血腫清除率及并發癥發生率比較

觀察組血腫清除率及并發癥發生率均低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3 兩組GOS、NFDS評分比較

觀察組GOS評分高于對照組，NFDS評分低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組GOS、NFDS評分比較分)

3 討論

高血壓腦出血在我國發生率越來越高，這與飲食、生活習慣改變、生活節奏加快有很大關系[8]。高血壓腦出血后，血細胞會降解，降解的產物會對腦組織產生毒性作用，而且隨著降解產物的吸收，會引起周圍腦組織大片水腫，導致腦組織缺氧[9]。高血壓腦出血主張積極手術治療，對于功能區，如丘腦組織、腦干組織的腦出血，主張放寬手術指征，搶救患者功能，促進患者術后恢復。小骨窗手術由于創口小、風險低、恢復快，所以成為高血壓腦出血治療的常用方法[10]。但也存在一定程度的弊端，如視野不開闊，無法清晰看清腦部深處血腫情況，手術視野范圍較小，清除腦部深處血腫時手術視野降低，對腦組織功能有一定影響，容易出血或出現心肺并發癥。神經內鏡聯合小骨窗手術優勢在于能直視下進行手術，可一次處理多個部位病變，并且可隨時改變術式，適用范圍廣泛[11]。

本研究顯示，觀察組術中出血量少于對照組，手術時間、ICU住院時間均短于對照組，說明神經內鏡聯合小骨窗手術安全性高于單純小骨窗手術，這與崔冬強等[12]、朱寶成等[13]研究成果相一致。神經內鏡靈活性強，可隨時調整內鏡的方向保證手術者視野清晰，避免造成血腫周圍其他腦部組織的損傷。神經內鏡為手術提供了便利，使用神經內鏡可準確發現活動出血點并及時止血，從而減少了術中出血量，縮短了手術時間，促進患者康復。對比兩組血腫清除率及并發癥發生率，觀察組血腫清除率及并發癥發生率均低于對照組，說明神經內鏡聯合小骨窗手術較單純小骨窗手術清除血腫更為徹底，這與韓秀鵬等[14]，李承科等[15]研究成果一致。分析原因為：神經內鏡良好的照明，可幫助手術者在手術過程中清晰觀察到顱內血腫位置及情況，進入血腫腔后，探查血腫壁各個方位并逐個清除，且無需牽拉其他腦部組織及血管，防止再次出血和其他并發癥。

對比兩組患者術后GOS、NFDS評分，觀察組GOS評分高于對照組，NFDS評分低于對照組，說明神經內鏡聯合小骨窗手術神經恢復情況優于單純小骨窗手術，這與李海春等[16]研究成果一致。分析原因為：神經內鏡聯合小骨窗手術創傷小，減少術中過程中牽拉所導致的腦部周圍組織損傷，減少術中出血量，加快患者神經功能的恢復。

綜上所述，神經內鏡聯合小骨窗手術治療高血壓腦出血，視角廣泛，血腫清除率高，減少了再出血發生率，可促進患者神經功能康復。