醒腦靜聯合改良去骨瓣減壓術治療中重度顱腦損傷患者的效果及對炎癥因子、神經細胞損傷指標的影響

萬文斌，李維兵，郭艷麗，萬 靜

(1.中牟縣中醫院 a.神經外科；b.整形外科；c.骨科， 河南 中牟 451450；2.安陽市口腔醫院兒童牙科，河南 安陽 455000)

顱腦損傷是由于暴力作用于頭部而引起的頭部軟組織損傷、顱骨骨折等所致[1]。中重度顱腦損傷常伴有明顯意識障礙，因血腦屏障被破壞，神經遞質代謝紊亂極易誘發腦水腫，使顱內壓持續升高，嚴重威脅患者生命安全。腦神經損傷具有不可再生特性，故有效逆轉原發性損傷的同時控制繼發性腦損傷是治療該疾病的關鍵步驟。臨床通常予以改良去骨瓣減壓術，但單純予以手術治療僅能解除腦組織壓迫癥狀，對控制繼發性腦損傷作用相對局限，進而可能導致血清炎癥因子聚集于腦組織中，造成神經細胞損傷，影響治療效果[2]。中醫認為該疾病是因顱腦卒受打擊，致氣急逆亂、清竅被蒙而引起，故治療應以開竅醒腦為主。醒腦靜注射液是以麝香、冰片、梔子、郁金等為主要成分的中成藥，其具有安神定志，開竅醒腦之功，而在中重度顱腦損傷中應用較少。基于此，本研究將探討醒腦靜聯合改良去骨瓣減壓術治療中重度顱腦損傷患者的效果及對炎癥因子、神經細胞損傷指標的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年6月本院收治的中重度顱腦損傷患者87例，按照隨機數字表法分為對照組43例和觀察組44例。對照組男20例，女23例；年齡32～60歲，平均(41.29±7.67)歲；病程0.5～4 h，平均(2.51±0.49)h；損傷原因：車禍20例，鈍器擊打傷10例，高處墜落8例，其他5例。觀察組男23例，女21例；年齡30～59歲，平均(41.08±7.85)歲；病程0.5～4 h，平均(2.56±0.50)h；損傷原因：車禍21例，鈍器擊打傷9例，高處墜落10例，其他4例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。該研究經患者家屬同意及本醫院倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：①符合《外科學》中[3]關于顱腦損傷診斷且為中重度顱腦損傷，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分(3～12分)且經CT、磁共振檢查確診。②病程6 h以內。③首次接受手術治療且無手術治療禁忌證。

排除標準：①輕度顱腦損傷。②存在顱內出血、顱內感染等。③合并顱內占位等腦部疾病。④合并惡性腫瘤。

1.3 方法

對照組予以緊急對癥處理并行改良去骨瓣減壓術治療。入院后予以降溫、補液、吸氧、降低顱內壓等對癥處理，然后予以手術治療。患者傾斜30°仰臥，予以全身麻醉，然后于顴弓上耳屏前行切口大小1 cm左右，于耳廓后方呈弧形在同側頂結節前切開轉向顳部，于頂部骨瓣旁開正中矢狀線(4～5 cm處)再向前下，止于顴弓中點，調整骨板大小和位置，確保減壓充分。骨窗下界平顴弓，前至顳窩及額骨隆突后部，后達乳突前，咬除顴突后方額骨及部分蝶骨，以保證前顱凹底充分暴露，將蝶骨嵴向深部咬平后咬除蝶骨嵴后方顳骨至平顴弓水平，使中顱凹底暴露，形成10 cm×12 cm大小骨窗，呈放射狀剪開硬腦膜清理腦內血腫、壞死組織。止血后，擴大硬膜腔進行減張縫合。關閉切口，術畢。

觀察組在對照組基礎上予以醒腦靜注射液治療。醒腦靜注射液(無錫濟民可信山禾藥業有限公司，國藥準字：Z32020563，規格：10 ml/支)30 ml與0.9%氯化鈉注射液100 ml混合后予以靜脈滴注，1次/d，連續治療1個月。

1.4 觀察指標

①臨床療效[4]：治療1個月后，意識清楚且神經功能障礙恢復為顯效；GCS評分提高2分以上且神經功能障礙基本恢復為有效；GCS評分提高不足2分且神經功能障礙癥狀未見明顯好轉為無效。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。②臨床相關指標：記錄顱內壓恢復平穩時間、術后GCS(總分15分，分高意識狀態越好)評分和住院天數。③血清炎癥因子水平：治療前后抽取靜脈血3 ml采用全自動生化儀(邁瑞2800)以酶聯免疫吸附法測量白細胞介素IL-2、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及IL-6。④神經細胞損傷指標：治療前后抽取靜脈血3 ml，采用酶聯免疫吸附法測量神經元特異性烯醇化酶(NSE)與髓鞘堿性蛋白(MBP)水平。⑤不良反應：記錄治療期間腦水腫、腦缺氧及顱內感染。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n，%)

2.2 兩組臨床相關指標比較

治療后，觀察組顱內壓恢復平穩時間和住院時間短于對照組，GCS評分高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床相關指標比較

2.3 兩組血清炎癥因子水平比較

治療后，觀察組IL-6、IL-2及TNF-α水平低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組血清炎癥因子水平比較

2.4 兩組神經細胞損傷指標比較

治療后，觀察組MBP及NSE水平低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組神經細胞損傷指標比較

2.5 兩組不良反應比較

觀察組發生2例腦水腫，1例顱內感染，發生率為6.82%(3/44)；對照組發生3例腦水腫，5例腦缺氧和2例顱內感染，發生率為23.26%(10/43)。兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.623，P<0.05)。

3 討論

中重度顱腦損傷患者腦組織損傷較為廣泛，且血腦屏障被破壞，故其病情進展快，且具有高致死、致殘率等特點[5]。早期予以合理的治療，緩解其顱內高壓是改善預后的關鍵。以往臨床通常予以改良去骨瓣減壓術以解除腦疝對腦干的壓迫，但中重度顱腦損傷后腦組織病理性改變較為復雜，單一予以手術治療對炎癥反應控制緩慢，進而導致大量炎癥因子透過血腦屏障，產生炎癥級聯反應，影響神經細胞恢復[6]。故在改良去骨瓣減壓術后采取合理的方法控制炎癥水平，保護血腦屏障成為當前研究方向。

醒腦靜注射液是以麝香、冰片、梔子、郁金等為主要成分的中成藥，其中麝香可活血散淤，梔子涼血行氣，郁金化痰通竅，冰片清熱散毒，開竅醒神，上述藥物合用可醒腦開竅，化痰逐淤。同時，現代藥理學證實[7]，醒腦靜可直接同血腦屏障作用于腦部，以增強腦細胞缺氧耐受能力，減輕腦水腫；可通過降低血漿中纖維蛋白原，清除氧自由基，降低炎性因子浸潤，改善腦細胞代謝；還可通過興奮呼吸中樞，提高動脈血氧分壓，調節中樞神經系統平衡。

本研究結果顯示，觀察組總有效率較對照組高(P<0.05)，說明醒腦靜聯合改良去骨瓣減壓術能提高中重度顱腦損傷患者的治療效果。其可能與改良去骨瓣減壓術能有效清除血腫，解除顱內高壓狀態，改善神經細胞缺氧。同時聯合醒腦靜可通過降低血管通透性，抑制腦組織細胞炎性浸潤，控制炎癥發生，避免腦組織繼發性損傷。兩者聯合優勢互補，產生協同作用，可以提高治療效果。另外，觀察組不良反應發生率較對照組低(P<0.05)，說明醒腦靜聯合改良去骨瓣減壓術不良反應少，其與張洪祥等[8]研究結果一致。

本研究結果顯示，觀察組治療后顱內壓恢復平穩時間和住院時間較對照組短，GCS評分較對照組高(P<0.05)，說明醒腦靜聯合改良去骨瓣減壓術可通過降低顱內壓水平，改善患者意識狀態，促進早期康復。改良去骨瓣減壓術能通過清除顱底池積血，促使血性腦脊液釋放，降低顱內高壓。改良去骨瓣減壓術聯合醒腦靜可通過防止外源性制熱物質進入大腦，進而阻斷大量含有血漿的液體向腦組織滲透，以減輕腦水腫，防止術后因高熱造成的腦組織缺血缺氧，以保護神經功能；同時可通過抑制中樞神經系統炎癥級聯反應，改善腦組織微循環和內環境，改善患者意識狀態，促進顱腦損傷早期康復。

炎癥反應在中重度顱腦損傷中扮演重要角色，其可在損傷后短期即可啟動，當損傷發生后，血腦屏障被破壞，血液中活性物質進入中樞神經組織，誘導炎癥因子釋放。TNF-α為炎癥反應啟動的關鍵因子，可激活血管內皮細胞表達黏附分子，誘導IL-6、IL-2等分泌，加重組織損傷。本研究結果顯示，治療后，觀察組IL-6、IL-2及TNF-α水平較對照組低(P<0.05)，說明醒腦靜聯合改良去骨瓣減壓術可降低中重度顱腦損傷患者炎癥因子水平。改良去骨瓣減壓術最大限度清除血腫，改善靜脈回流，避免腦組織水腫。在此基礎上予以醒腦靜可通過降低腦組織一氧化氮合成酶活性，促進IL-6、IL-2清除；同時可通過拮抗氧自由基，抑制細胞毒性，降低TNF-α水平，進而改善炎癥因子水平。

顱腦受損后機體內、外源性凝血因子將大量生成，使腦組織內形成血栓，影響腦神經細胞血氧供應，加重腦組織損傷。NSE為可溶性胞漿蛋白，主要存在于神經元、神經內分泌細胞中，可參與腦組織膜結構的形成與修復，與腦組織損傷程度呈正相關；MBP位于髓鞘漿膜面上，與髓鞘脂質緊密結合并構成中樞神經系統髓鞘，以維持其結構和功能穩定，是急性顱腦損傷的特異性生化指標[9]。本研究結果顯示，觀察組治療后MBP及NSE水平較對照組低(P<0.05)，說明醒腦靜聯合改良去骨瓣減壓術可減輕中重度顱腦損傷患者神經細胞損傷。改良去骨瓣減壓術其骨窗下界較低，利于前、中顱窩低充分暴露，最大限度減少腦組織繼發性損傷。在此基礎上聯合醒腦靜可通過降低腦組織耗氧，促進神經細胞興奮性提高，以提高腦組織營養和活力，同時可直接通過血腦屏障作用于中樞神經，改善局部血流動力學，阻斷神經細胞損傷。

綜上所述，醒腦靜聯合改良去骨瓣減壓術可通過下調中重度顱腦損傷患者炎癥因子水平，減輕神經細胞損傷，提高治療效果，降低不良反應發生，促進患者術后快速恢復。