腹腔鏡膽囊切除術聯合膽總管切開取石T管引流術治療膽囊合并膽總管結石的效果觀察

盧天有，李國寶

(羅定市人民醫院普通外科，廣東 羅定 527200)

膽囊合并膽總管結石的發生率均非常高，病情極易反復，部分患者還可見嚴重的膽源性胰腺炎，嚴重威脅患者健康與安全[1-3]。手術為臨床上治療膽囊合并膽總管結石的常用手段，既往臨床上多采用傳統開放膽囊切除術聯合膽總管切開取石T管引流術治療，其在改善患者病情方面有著重要意義。然而，由于傳統開放手術的創傷性較大，患者術后恢復時間較長，故而極易對患者造成較為明顯的生理及心理影響[4-5]。隨著微創外科理念的發展及腹腔鏡技術的不斷改進，腹腔鏡下膽囊切除術聯合膽總管切開取石T管引流術(LC+LCHTD)逐漸被推廣應用。本研究探討LC聯合LCHTD治療膽囊合并膽總管結石的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年1月至2019年12月收治的膽囊合并膽總管結石患者60例，按照治療方式的不同分為兩組。對照組30例，男17例，女13例；年齡48～72歲，平均(62.9±4.0)歲。觀察組30例，男18例，女12例；年齡47～75歲，平均(63.2±4.2)歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準

納入標準：①患者術前均經腹部B超、CT或磁共振胰膽管造影等檢查確診為膽囊合并膽總管結石。②患者均簽署手術知情同意書。③患者均意識清醒能夠配合研究。

排除標準：①合并有凝血功能障礙者。②合并有惡性腫瘤疾病者。③合并有肝內膽結石者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 采用LC+LCHTD術式治療，氣管插管全麻，體位為頭高腳低位，并適當向左傾斜，建立腔鏡通道，鏡下進腹，對病患腹部情況進行探查，借助電鉤對粘連進行分析，處理膽囊三角解剖，使用可吸收夾將膽囊管、膽囊動脈夾閉離斷，順行切除膽囊，置入標本袋。winslow孔填塞小紗布，促使膽總管下段充分顯露，并在膽總管下段前壁做切口，行膽汁引流，以纖維膽道鏡探查膽總管，利用網籃將膽總管內的結石取出。再次探查膽道，若無殘留，則以生理鹽水沖洗膽道，留置T管，于鏡下間斷縫合膽總管，winslow孔放置負壓引流，自右上腹引出，最后關閉腹腔。

1.3.2 對照組 采用OC+OCHTD術式治療，予以患者相同麻醉處理，于病患右上腹經腹直肌切口或右肋緣下斜切口入腹腔，探查膽囊與膽總管。以順行法結扎膽囊管、膽囊動脈，切除膽囊。于膽總管下段前壁穿刺，抽出膽汁，然后做2 cm左右的切口，用膽道鏡注水，探查左右肝管、肝內分支膽管、遠端膽總管等，取出殘余結石。以膽總管直徑為依據合理選擇T管，以生理鹽水行腹腔沖洗，winslow孔放置負壓引流，自右上腹引出，最后關閉腹腔。

術后兩組患者均行常規處理，以病患病情為依據明確拔管時間，并予以患者抗生素抗感染治療。術后4～6周常規行膽道鏡探查，明確是否有結石殘留。

1.4 觀察指標

①對比兩組手術相關情況，包括手術時間、術中出血量、住院時間及住院費用等。②以視覺模擬評分法(VAS)評估兩組患者術后24 h、術后72 h及術后7 d的疼痛情況。③對兩組患者生化指標下降幅度進行比較，包括白細胞計數(WBC)、總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)等。④對兩組患者并發癥情況(包括切口感染、傷口出血、膽漏、結石殘留)進行統計比較[6]。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

觀察組術中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，住院費用高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組不同時間點疼痛情況比較

術后24 h、術后72 h、術后7 d比較，觀察組VAS評分均低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組不同時間點疼痛情況比較分)

2.3 兩組生化指標下降幅度比較

觀察組患者ALB下降幅度明顯小于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；兩組WBC、TBIL下降幅度比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組生化指標下降幅度比較

2.4 兩組并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較(n， %)

3 討論

膽囊結石合并膽總管結石為臨床上發生率較高的一種膽結石類型，約占全部膽結石的14%左右，其危害性較多，極易引發梗阻性黃疸、急性胰腺炎、急性梗阻性化膿性膽囊炎等，對患者健康及生活質量的影響極大[7-9]。手術是臨床上治療膽囊結石合并膽總管結石的常用方式。以往，臨床上多采用傳統開放膽囊切除術聯合膽總管切開取石T管引流術治療，該術式雖能夠有效地改善患者病情，但其創傷性較大，術中出血量較多，極易引發多種術后并發癥，不利于患者術后恢復[10-11]。

近年來，隨著腹腔鏡技術的發展，臨床上逐漸將腹腔鏡膽囊切除術聯合膽總管切開取石T管引流術應用于膽囊結石合并膽總管結石患者的治療中，并取得了一定的效果。本次研究結果對比了兩種術式在膽囊結石合并膽總管結石患者中的應用效果。結果顯示，兩組患者術中出血量、住院時間、住院費用、術后不同時間點VAS評分、并發癥發生率及ALB下降幅度比較均存在明顯差異(P<0.05)，提示LC聯合LCHTD在膽囊結石合并膽總管結石患者中的應用效果更為理想。分析其原因，腹腔鏡下進行手術操作，能夠更為清晰地觀察腹腔內情況，尤其是對于肥胖患者、膽囊深陷于膽囊床的患者可更好地顯露病灶情況，有利于提高操作的準確性及結石清除率[12]。此外，相對于傳統OC+OCHTD而言，LC+LCHTD還具有下述多種優點：①該術式能夠進一步放大手術視野，提高手術視野的清晰度，并可多角度、高亮度地探查腹腔情況；同時在腹腔鏡下進行操作，還可在直視下利用吸引器將腹腔內的液體清除，對提高手術局部操作的精細度、減少手術創傷有重要意義。②對于不典型病患，該術式還可避免開腹手術探查切口與病變部位較遠、切口長度大等不足之處；同時還可減少手套、紗布等對異物的刺激，降低對胃腸道的干擾及術后疼痛程度，有利于患者術后及早恢復。③于腹腔鏡下實施手術治療還可有效減少手術創傷，收縮切口，對解決傳統術式切口大、美觀性差、術野暴露差等不足之處有重要價值[13-14]。而手術創傷的減小、術中各項刺激的減輕還為患者術后恢復提供有利條件，對減少術后并發癥、縮短患者術后恢復時間及住院時間有重要意義。

總而言之，LC聯合LCHTD治療膽囊合并膽總管結石患者效果理想，且具有創傷小、安全性高、恢復快等多種特點，值得在臨床上推廣應用。