股骨近端防旋髓內釘與人工雙極股骨頭置換術治療老年骨質疏松性不穩定型股骨粗隆間骨折的效果觀察

范 寧，羅一軍，李德春，陳 強，劉一江，羅書鉅

(玉林市第一人民醫院骨關節外科，廣西 玉林 537000)

股骨粗隆間骨折是發生于髖關節囊線以外至小粗隆下緣之間的骨折，約占全身骨折的3%～4%[1]和老年髖部骨折的40%～50%[2]。股骨粗隆間骨折多呈粉碎性，與椎體壓縮性骨折、橈骨遠端骨折并稱三大骨質疏松性骨折。老年人常發生骨質疏松，是股骨粗隆間骨折的高發人群。隨著我國人口老齡化的加劇，股骨粗隆間骨折已成為全社會關注的健康問題，據文獻報道，骨折后1個月內死亡率約為10%，1年內死亡率達到20%～30%，大約30%的患者永久致殘[2-3]。老年股骨粗隆間骨折患者常合并多種內科疾病，長期臥床易出現肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞及尿路感染等諸多并發癥，導致保守治療1年內死亡率超過50%[4]。因此，臨床上治療老年股骨粗隆間骨折的目的是盡快恢復良好的髖關節功能、減少長期臥床引起的并發癥和降低骨折后病死率和致殘率，所以只要患者不存在絕對手術禁忌證，都應給予積極手術治療[5]。近年來，以動力髖螺釘(DHS)和鎖定加壓鋼板(LCP)為代表的髓外固定系統用于治療穩定型股骨粗隆間骨折取得了一定的效果，但髓外固定系統因力臂較長且對骨質疏松性粉碎性骨折把持力較差，導致其治療不穩定型股骨粗隆間骨折的失敗率高達40%～50%[6]。股骨近端防旋髓內釘(PFNA)是一種新型髓內固定技術，具有力臂短和抗旋轉等良好生物力學特性，被應用于各種類型股骨粗隆間骨折。人工髖關節置換術以往多應用于股骨粗隆間骨折內固定治療失敗后的翻修，但有文獻報道，對老年骨質疏松性不穩定型股骨粗隆間骨折患者I期，行人工雙極股骨頭置換術也獲得理想的治療效果，術后可早期下地，縮短住院時間，避免長期臥床引起的并發癥，提高老年患者的生活質量[7]。PFNA和人工雙極股骨頭置換術均是治療骨質疏松性不穩定型股骨粗隆間骨折的有效方法，但選擇何種術式可使老年患者最大程度獲益仍存在爭議。本研究探討PFNA與人工雙極股骨頭置換術治療老年骨質疏松性不穩定型股骨粗隆間骨折的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院骨科2014年6月至2017年12月收治的股骨粗隆間骨折患者68例，按照隨機數字表法分為兩組。觀察組36例，男14例，女22例；年齡65～89歲，平均(74.61±6.99)歲；摔傷24例，車禍傷8例，高處墜落傷4例；Evans分型Ⅲ型17例，Ⅳ型11例，V型8例；Singh分級IV級9例，Ⅲ級16例，Ⅱ級7例，I級4例；合并高血壓21例，糖尿病15例，肺部疾病12例，冠心病8例，陳舊性腦血管疾病6例，術前下肢深靜脈血栓形成4例。對照組32例，男13例，女19例；年齡66～92歲，平均(75.31±7.58)歲；摔傷18例，車禍傷9例，高處墜落傷5例；Evans分型Ⅲ型15例，Ⅳ12例，V型5例；Singh分級IV級10例，Ⅲ級17例，Ⅱ級3例，I級2例；合并高血壓22例，糖尿病13例，肺部疾病15例，冠心病6例，陳舊性腦血管疾病5例，術前下肢深靜脈血栓形成2例。所有術前確診下肢深靜脈血栓形成的患者均行下腔靜脈濾器植入后再行手術治療。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 入選標準

納入標準：①符合股骨粗隆間骨折的臨床診斷標準且年齡≥65歲。②骨折類型經影像學檢查確認符合Evans Ⅲ、Ⅳ、V型。③骨質疏松Singh指數在IV-I級之間。④合并內科疾病者在內科控制下能耐受手術。

排除標準：①合并同側股骨頸或其他部位骨折。②術前存在腰椎間盤突出或腰椎管狹窄等腰椎疾病。③有精神病史無法配合治療。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 采用全麻，取健側臥位，常規消毒鋪巾。取后外側切口，逐層切開皮膚、皮下組織及闊筋膜。鈍性分離臀大肌，顯露股骨粗隆部。牽開臀中肌，顯露短外旋肌群并緊靠其在粗隆間窩的附著處將其切斷，T形切開關節囊，顯露股骨頭。在小粗隆上方1 cm處至大粗隆內側將股骨頸截斷，取出股骨頭，測量股骨頭直徑。大、小粗隆部骨折塊予復位后用鋼絲捆綁固定，如股骨距粉碎應予重建固定并改用加長柄假體。將患側膝關節屈曲90°同時內旋至腳底完全朝上，用髓腔銼按股骨髁平面標準向前旋轉15°進行擴髓，置入合適型號的股骨柄和股骨頭試模，復位髖關節。牽拉患肢并觀察關節間隙和確認松緊度合適，檢查髖關節各方向的活動良好、無脫位，測量髖關節偏心距和肢體長度。脈沖沖洗后置入相應型號的生物型股骨柄假體和雙極球頭。脈沖沖洗后放置負壓引流，修復關節囊和外旋肌群，依次縫合切口，予彈力繃帶包扎。

1.3.2 對照組 采用全麻，取仰臥位，雙下肢固定于牽引床。患肢先外展30°牽引再內收15°并內旋使骨折端復位，C臂透視確認復位良好。消毒鋪巾，在患肢大粗隆頂部近端作切口，依次切開皮膚、皮下組織、闊筋膜及肌肉組織并顯露大粗隆。在大粗隆前中1/3交界處開口并打入導針，透視確認導針位置合適。沿導針逐步擴髓并將直徑和長度合適的主釘打入髓腔。安裝瞄準器并通過其近端定位孔置入導針，透視確認導針位于股骨頸前后位的正中、上下位的中下1/3且尖端止于股骨頭下約5 mm處。測量股骨勁骨道深度后沿導針打入合適長度的帶螺旋刀片的近端鎖釘并鎖定螺旋刀片，沿瞄準器遠端定位孔置入遠端鎖釘，透視確認髓內釘位置滿意，放置引流管，逐層關閉切口，無菌敷料覆蓋。

一般處理：積極抗骨質疏松治療；術后6 h起口服利伐沙班預防深靜脈血栓形成，預防性應用抗生素不超過2 d；每天記錄傷口引流量，術后24～48 h內拔除引流管；24 h后指導患者進行下肢肌肉等張收縮和膝關節、踝關節功能鍛煉；術后1個月、3個月及6個月定期返院復查髖關節X線片并依據Harris評分系統對疼痛、功能、畸形和關節活動度等4項內容進行評分。對照組：根據復查X線片結果決定下地活動、部分負重及完全負重的時間。觀察組：術后需將患肢置于外展外旋中立位臥床，1～3 d后在助行器輔助下患肢不負重站立，并逐步過渡到助行器輔助行走、單拐行走、棄拐行走。

1.4 觀察指標

①比較兩組手術相關指標：切口長度、手術時間、術中出血量和術后傷口引流量。②比較兩組術后及隨訪相關指標：術后下地時間、住院時間、切口感染、肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、尿路感染及褥瘡等并發癥的發生情況。③術后1個月、3個月、6個月的Harris髖關節評分，滿分100分，≥90分為優，80～89分為良，70～79分為可，≤70分為差。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

對照組切口長度及手術時間短于觀察組，術中出血量少于觀察組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后傷口引流量比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較

2.2 兩組患者術后指標比較

觀察組下地時間、住院時間短于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組術后1個月、3個月Harris評分顯著優于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者術后指標比較

2.3 兩組并發癥發生率比較

觀察組術后并發癥發生率顯著低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較(n， %)

3 討論

目前老年骨質疏松性不穩定型股骨粗隆間骨折手術方式的選擇，可分為外固定、內固定和人工髖關節置換，內固定又分為髓外固定和髓內固定。外固定支架適用于全身情況較差、不能耐受較大手術的高危患者，而內固定和人工髖關節置換的選擇主要取決于粗隆間骨折的臨床分型和對骨折穩定性的評估，尤其對大、小粗隆粉碎程度和股骨距完整性的評估。美國骨科醫師協會對老年髖部骨折治療指南中，對穩定型粗隆間骨折建議采用動力髖螺釘或髓內固定，而對不穩定型股骨粗隆間骨折推薦髓內固定。

在臨床實際應用中，髓外固定治療穩定型粗隆間骨折雖取得了一定的效果，但對骨質疏松性不穩定型粗隆間骨折尤其是存在股骨距或小粗隆部位骨皮質缺失者，髓外固定因力臂較長，對骨折塊把持力較差以及內側弓力學支撐的缺失導致釘板結合部位應力集中，常出現內固定切割、松動、穿出、斷裂及髖內翻畸形、假體周圍骨折、骨折不愈合等并發癥。而以PFNA為代表的髓內固定具有良好的力學設計并適用于大部分類型的粗隆間骨折，尤其是骨質疏松性不穩定型股骨粗隆間骨折。PFNA為代表的髓內固定其力線更接近人體中軸從而縮短力臂，利于股骨近端的負荷傳遞，降低骨折端及內固定結合處的應力，減少內固定松動、斷裂及髖內翻的發生。此外，螺旋刀片的設計和遠端鎖定可提高內固定的抗切割、抗旋轉和抗內翻畸形能力[8]。因此，PFNA對骨質疏松性不穩定型股骨粗隆間骨折患者的治療效果優于髓外固定，但有11%左右的股骨粗隆間骨折通過閉合復位很難達到滿意的效果[9]。此外，PFNA用于粗隆部較粉碎或大粗隆縱裂的骨折，容易引起主釘遠端及鎖定釘的應力集中和主釘置入過程中骨折塊分離移位，最終造成內固定失敗和骨折不愈合[10]。因此，有研究者推薦采用人工髖關節置換術治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折，尤其是Evans Ⅲ、Ⅳ、V型伴嚴重骨質疏松或股骨頭缺血性壞死等疾病的患者，可早期下地進行功能鍛煉，減少長期臥床產生的并發癥[5]。人工髖關節置換包括全髖關節置換和雙極股骨頭置換。人工全髖關節置換適用于身體條件良好、傷前有社交活動、對生活質量要求較高、人工關節使用壽命較長或合并股骨頭缺血性壞死及類風濕性關節炎等髖關節疾病的老年患者，以及作為內固定失敗的補救措施。而人工股骨頭置換主要用于身體條件較差、合并嚴重內科疾病、傷前活動量少、預期壽命不長且無其他髖關節疾病者。值得注意的是，對于股骨距和小粗隆較粉碎或伴有骨缺損的患者，應使用加長型股骨柄以獲得更好的穩定性。術中予重建大小粗隆及股骨距，可為假體安裝提供骨性標志，并增強了對股骨柄的支撐作用。

股骨近端防旋髓內釘和人工雙極股骨頭置換術均是有效的治療方法。本研究結果顯示，觀察組術后下地時間、住院時間及術后并發癥發生率明顯優于對照組；觀察組術后1個月、3個月Harris評分顯著優于對照組。上述結果表明，PFNA具有手術創傷性小的優勢，而人工雙極股骨頭置換術則能夠讓患者早期下地、減少術后并發癥發生率，兩者術后均可獲得良好的遠期髖關節功能。

綜上所述，PFNA和人工雙極股骨頭置換術均是治療老年骨質疏松性不穩定型股骨粗隆間骨折的有效方法。對于一般情況較差、合并較多內科疾病和不宜長期臥床的患者，人工雙極股骨頭置換術可使患者早期下地進行功能鍛煉、減少長期臥床引起的并發癥。