肌肉骨骼超聲檢查在跖趾類風濕關節炎與痛風性關節炎骨侵蝕鑒別診斷中的臨床意義

封小川，李利霞

(延安市人民醫院超聲診斷科，陜西 延安 716000)

類風濕性關節炎(Rheumatic arthritis，RA)是以關節滑膜炎、肌腱腱鞘炎、關節積液、骨侵蝕為主要特征的自身免疫性疾病，在嚴重情況下也可累及心、肺、腎等系統[1]。該病的自身免疫反應產生大量細胞炎癥因子，促進破骨細胞增加，導致成骨細胞和骨細胞減少[2]。痛風是血中尿酸增高、嘌呤代謝紊亂和尿酸鈉鹽在組織中沉積引起的臨床疾病，其中痛風性關節炎常首發于第一跖趾關節，患者常表現為疼痛劇烈狀況[3]。該病具有起病急驟，臨床表現不典型等特點。特別是由于臨床上引起痛風的因素比較多，如遺傳因素、高尿酸、高脂血癥以及肥胖等，近年來隨著人們生活節奏及生活方式的改變，痛風患者的發病原因及臨床表現變得越來越復雜，因此其臨床診斷難度逐漸增加[4]。有研究顯示痛風性關節炎患者的痛風石及其相鄰骨皮質表面可見破骨細胞，可促使機體產生特異性的分解代謝酶和細胞因子[5]。當前診斷痛風性關節炎的金標準為針吸關節腔積液，通過偏振光顯微鏡確認尿酸鹽結晶發生情況，但是對于患者的創傷比較大，肌肉骨骼超聲具有價格低、重復性好、敏感性強等特點，也可以監測到尿酸鹽的沉積狀況[6-7]。本文具體探討了肌肉骨骼超聲對跖趾類風濕關節炎與痛風性關節炎骨侵蝕的鑒別診斷意義，以明確肌肉骨骼超聲的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2020年12月本院接診的246例痛風性關節炎(痛風組)與類風濕關節炎105例(風濕組)患者為研究對象，病例納入標準：均以第一跖趾關節骨侵蝕改變作為首發癥狀；病理學診斷符合痛風性關節炎或類風濕關節炎的診斷標準；年齡20～75歲。排除標準：入院前3個月存在關節外傷史或手術史；合并存在痛風性關節炎與類風濕關節炎的患者；妊娠與哺乳期婦女；合并其他臟器重大疾病患者；合并惡性腫瘤的患者；臨床資料缺乏者。兩組患者一般資料對比差異無統計學意義(均P>0.05)。所有受試患者均知情同意告知，本院倫理委員會批準了此次研究。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 肌肉骨骼超聲檢查 選擇GE LOGIQ E11、GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀進行診斷，將探頭頻率設置為6.0～15.0 MHz。每位患者均由同一組超聲醫師進行超聲檢查，超聲檢查于室溫下進行，超聲檢查前患者30 min未進行任何劇烈運動。患者均取坐位，被檢查各關節處于放松狀態。取患者雙側足部第1至第5跖趾關節，觀察關節腔積液、滑膜增生及骨面情況，同時測量并記錄第一跖趾關節背側縱掃、脛側情況。

1.3 觀察指標 ①記錄痛風石、雙邊征、高回聲點等征象發生情況，痛風石指的是關節內或周邊出現較強回聲或混合回聲團塊，周邊可見低回聲環繞，內部回聲均勻或不均勻。高回聲點指的是晶體沉積于低回聲或無回聲增生滑膜或關節腔積液內形成點狀高回聲。雙軌征指的是關節軟骨聲像圖表現為厚薄均勻的低回聲帶，晶體表現為細線樣高回聲，與軟骨下高回聲骨皮質形成平行軌道征。②記錄兩組跖趾積液深度、骨面侵蝕深度與腫脹厚度。③對患者的滑膜血流情況進行半定量評分：0 級(0分)為無滑膜增生，血流正常；1級(1分)為滑膜輕度增生，不超過骨面最高點連線，滑膜增生厚度<2 mm，單一血管信號；2級(2分)為滑膜增生超過骨面最高點連線，但不超過骨干，滑膜增生厚度在24 mm，融合的血流信號<50%區域；3 級(3分)為滑膜增生超過骨面最高點連線，并延伸超過一側的骨干，滑膜增生厚度>4 mm，融合的血流信號≥50%區域。

2 結 果

2.1 兩組患者超聲征象特征比較 痛風組的痛風石、雙邊征、高回聲點等占比都高于風濕組，兩組比較差異有統計學意義(均P<0.05) ，見表2。

表2 兩組患者超聲征象特征比較[例(%)]

2.2 兩組患者跖趾指標比較 兩組跖趾積液深度、骨面侵蝕深度與腫脹厚度對比差異無統計學意義(均P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者跖趾指標比較(cm)

2.3 兩組患者滑膜血流半定量評分比較 痛風組的滑膜血流半定量評分高于風濕組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者滑膜血流半定量評分比較[例(%)]

2.4 診斷效能 肌肉骨骼超聲診斷為痛風性關節炎240例，類風濕性關節炎111例，肌肉骨骼超聲對跖趾類風濕關節炎與痛風性關節炎骨侵蝕的鑒別診斷敏感性為98.5%(239/246)，特異性為99.0%(104/105)。

3 討 論

痛風性關節炎為臨床上的常見疾病，臨床表現主要為疼痛劇烈與關節腫脹[8-10]。近幾年，我國高尿酸血癥的發病率呈現上升、年輕化的趨勢，其高尿酸血癥患病率為13.3% ，痛風為1.1%，已成為繼糖尿病、高血壓、高脂血癥后的“第四高”[10-12]。該疾病與類風濕性關節炎在臨床上的表現不太典型，容易出現誤診。肌肉骨骼超聲可以清晰顯示骨與關節周圍的軟組織結構，包括肌肉、肌腱、滑囊、血管、關節囊和韌帶等，可以觀察炎癥部位的血流情況。還可以顯示骨和軟骨表面的情況。本研究顯示痛風組的痛風石、雙邊征、高回聲點等占比都高于風濕組(均P<0.05)；兩組跖趾積液深度、骨面侵蝕深度與腫脹厚度對比差異無統計學意義(均P>0.05)。從機制上分析，雙邊征是由于尿酸鹽沉積于軟骨表面形成的，主要是在超聲圖像中可出現骨面平行的一條高回聲線。當尿酸鹽黏附并沉積于滑膜上時，可在關節腔內超聲顯示為條帶狀的略高回聲點，不過高回聲點診斷痛風性關節炎的敏感性較低。痛風石在超聲上表現為無回聲邊緣的弱至強回聲不均質包塊，有研究顯示針刺確診的痛風石中有85%以上可經超聲檢查發現[13-15]。

痛風性關節炎骨侵蝕主要與單鈉尿酸鹽結晶體沉積，導致巨噬細胞反復吞噬產生炎癥反應有關，可刺激機體產生特異性的酶，促進破骨細胞生成。骨質侵蝕是關節功能障礙的主要過程，一旦病程進展至骨質破壞造成關節畸形，可導致患者關節功能喪失。多數痛風性關節炎患者肌肉骨骼超聲可顯示肌腱腱鞘血流增多，組織層次清晰，評價局部血流的多少，可對痛風性關節炎病變進行檢查[16-18]。本研究顯示痛風組的滑膜血流半定量評分高于風濕組(P<0.05)。

類風濕性關節炎與痛風性關節炎患者經常為漸進性發展，慢性關節炎癥經常導致關節畸形，影響患者身心健康。本研究肌肉骨骼超聲對跖趾類風濕關節炎與痛風性關節炎骨侵蝕的鑒別診斷敏感性為98.5%，特異性為99.0%。有研究顯示，臨床診斷鑒別不易時，尤其是非典型關節炎(單側關節受累)，肌肉骨骼超聲可通過骨侵蝕的分布特點，提高類風濕性關節炎、痛風性關節炎的鑒別診斷能力[19-20]。不過本研究也有一定的不足，入組病例較少，且沒有納入正常人群，下一步將加大樣本量進一步隨訪研究。