精密附著體修復后基牙牙周狀況的臨床研究

方莉

牙列游離端缺失(KennedyⅠ和Ⅱ型),不僅影響患者面部美觀,而且損害患者口腔功能,給患者正常生活帶來不便,需要及時進行修復治療［1］。種植義齒修復在游離端缺失牙的患者中較為常用,但因為費用和周期的原因不能普及,有一部分患者因為缺牙區鄰牙存在缺損、有牙髓或根尖周的病變需要行全冠修復,缺牙區行傳統的可摘局部活動義齒存在穩定性及卡環暴露等不足,作為活動義齒修復的一種形式,冠外附著體具有較好的固位和穩定性,本文追蹤觀察使用精密附著體修復后牙周不同時期GCF 的量及基牙牙槽骨高度的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2018 年3 月在本科就診的KennedyⅠ型和Ⅱ型牙列缺損患者25 例,其中上牙列缺損9 例,下牙列缺損16 例；男18 例,女7 例；年齡37～65 歲。所有患者均符合相關診斷標準,患者知情同意相關研究內容并愿意參與研究。術前均行全口潔治,戴牙后常規進行口腔衛生宣教。納入標準：患者愿意接受定期隨訪；無活動性牙周炎癥；缺牙時間>3 個月；缺牙區牙槽嵴較豐滿,頜間距離≥8 mm；緊鄰缺牙間隙的前磨牙牙周健康,牙槽骨吸收不超過根長的1/3,松動度<Ⅰ°；已完善根管治療；無全身系統性疾病。

1.2 修復方法

1.2.1 基牙預備 選擇缺牙區相鄰的2 個前磨牙作為基牙,采用聯冠設計,牙體預備同全冠相似,舌、腭側比常規備牙多磨除牙體0.5 mm,但對第二前磨牙基臺設計為齊齦位。硅橡膠取模,灌制模型。確定并轉移咬合關系。基牙內冠和活動部分基托的鑄造材料均使用鈷鉻合金。

1.2.2 試戴 檢查基底冠邊緣的密合,咬合關系是否正常,附著體陽性部件的位置是否壓迫黏膜或存在間隙。將基底冠就位后取模,取出印模時固定部分一并帶出,交予技工完成可摘部分。義齒完成后,口內檢查義齒的就位和基托伸展的范圍,調整咬合。

1.2.3 粘固 把可摘和固定部分連成整體后粘固在基牙上,可使用凡士林涂抹于附件上,防止粘結劑硬固后,活動部分無法脫位或脫位困難,注意清除多余的粘結劑。

1.3 觀察指標

1.3.1 GCF 的采集、稱重 在修復前,修復后1、3、6 個月進行GCF 的采集及稱重。將WhatmanⅢ號濾紙裁成10 mm 長、2 mm 寬的紙條,壓力蒸汽消毒鍋消毒,每4 根放入一個Ep 管中編號后用電子分析天平稱重備用,無菌環境中干燥保存。棉卷隔濕,擦干患牙的取液區(唇、舌側近、遠中軸角處,4 位點/牙),將濾紙條沿牙面方向輕輕放入齦溝內至有輕微阻力,經30 s 后取出(如有血跡則棄之不用,24 h 后重取),放入Ep 管中,將Ep 管封口,即刻進行稱重,計算出GCF 的量(mg)。

1.3.2 牙槽骨的高度 選取缺牙側第二前磨牙作為實驗基牙,在修復前,修復后1、3、6 個月拍攝牙科三維CT(CBCT),由同一位醫生分別測量遠中基牙的遠中牙槽嵴頂至牙根尖點的距離。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

修復后1 個月的GCF 量與修復前比較,差異無統計學意義(P>0.05)；修復后3、6 個月,GCF 量多于修復前及修復后1 個月,差異具有統計學意義(P<0.05)；修復后3 個月與修復后6 個月的GCF 量比較,差異無統計學意義(P>0.05)。修復前后的牙槽骨高度比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 25 例患者修復前后GCF 量及牙槽骨高度的變化比較()

表1 25 例患者修復前后GCF 量及牙槽骨高度的變化比較()

注：與修復前比較,aP<0.05；與修復后1 個月比較,bP<0.05

3 討論

Kennedy 分類法的Ⅰ型和Ⅱ型指游離端牙列缺損,缺隙在遠中,是口腔修復研究的重點和難點［2］。傳統修復游離缺損采用相應方式進行局部固位,其中,卡環固位是最常用的方式之一［3-5］。單側游離端缺失,可摘活動義齒修復時通常將卡環固位體放置于缺牙側和對側基牙形成雙側固位設計,對軟硬組織起到保護的作用。國內有研究認為約30%的游離端缺損病例,因可摘局部義齒異物感強、基托面積大、卡環美觀性能差、固位穩定性差、咀嚼功能低下等造成基牙齲壞、松動而棄用義齒［4,6］。精密附著體是使用固定義齒和可摘局部義齒相結合的一種修復方式,替代或部分替代傳統義齒修復中卡環的固位,陽性部件通過固位體固定于基牙,陰性部件嵌于可摘局部義齒的基托內,兩者通過頰舌方向鎖軸的準確固位來對抗義齒的脫位［7］；特有的連接還能夠有效地平衡和抵抗口內三維方向出現的咬合力；單側缺失的患者采用單側設計,體積很小,不用將固位體放置于缺牙側和對側基牙上,不易產生異物感,患者可通過鑰匙鎖定固定鎖,控制固定和可摘部分的分離、連接,有效防止可摘部分的意外分離所引起的誤吞或誤吸等不良后果,固位體隱蔽,比傳統的卡環固位美觀,但制作前需要參考患者的配合及靈巧能力,避免患者因摘戴不便影響了義齒使用。本次實驗中選取的病例缺牙時間均>3 個月,患者在初戴義齒時有不適感,通過對義齒的調改及適應,3～4 周左右可逐步恢復至正常的咬合。

GCF 量的改變可反映出牙周組織的健康狀態,與牙齦炎的發展有明顯的正比關系,臨床常用于評估牙周健康狀況。基牙的健康有利于推測修復后的遠期效果,實驗中基牙采用鈷鉻合金烤瓷冠修復,鈷鉻合金因其不含鎳和鈹、表面鈍化等優勢在臨床上仍使用較多,但作為非貴金屬材料的一種,鈷鉻合金在戴牙后會對牙周產生物理及化學刺激,出現炎性滲出,改變了基牙牙周的微生態環境,牙周菌群失調,引起GCF 量增加。采用剛性連接的精密附著體,支持力主要來自基牙,缺牙區的牙槽嵴支持作用相對減小,基牙的受力主要集中在根尖部分［8］；基牙的邊緣及陽性部件的齦端積聚細菌的能力明顯高于其他部位,影響菌斑的附著,不利于基牙遠中牙周組織的清潔,也是導致牙齦炎的原因之一,影響牙周健康；單側牙列缺損的病例精密附著體的高度為5.5 mm,為了保證義齒預成部件有足夠的空間就位,要求基牙的遠中牙槽嵴頂距離咬合面的高度≥8 mm。取模時,需要二次加壓印模,減小義齒在使用時因黏膜被壓縮造成義齒的翹動和下沉,對基牙產生扭力,損傷基牙［9,10］。冠邊緣的設計、牙周的健康與基牙受力的增加都是GCF 量改變的重要因素,本實驗在設計時考慮第二前磨牙在口腔內位置偏后,在不影響患者美觀的前提下,將遠中基牙的肩臺設計為齊齦位,可以減小對齦溝的直接刺激,對菌斑的控制也相對容易；義齒的固定部分采用雙基牙聯冠修復,加強固位,減少應力的分布并具有牙弓夾板作用,附件的特有連接之間不存在摩擦的作用,可以避免附著體的磨耗,對基牙不產生側向力,頜力的分布更趨于合理,保護基牙的健康,活動部分將人工牙減徑,減小基牙受力；實驗顯示在修復后3 個月時GCF 量較修復前有升高,對患者加強衛生宣教,對基牙狀況進行評估和追蹤,必要時對基牙進行牙周治療,以延長基牙的使用壽命。在修復后6 個月時,GCF 量與修復后3 個月時相比無顯著差異。因此,對于初戴牙的患者進行早期衛生宣教,教會患者對基牙進行日常的衛生護理是十分重要的。

冠外附著體對缺牙區鄰牙的遠中頸部牙槽嵴產生的應力較大,應力最大峰值集中在基牙根上1/3、頸緣及缺牙區的牙槽嵴處［11］。基牙牙槽嵴骨質吸收過多容易修復失敗,臨床應慎重選擇適應證。傳統修復中使用的卡環固位體在義齒摘戴過程中會對受損基牙產生一定的壓力,其屬于連續性的壓力,長期會導致牙槽骨的吸收,進而降低牙槽骨的高度,遠期會對患者口腔組織造成較大影響［12-14］。人體骨的改建周期一般為100～200 d［15］。義齒戴入后,固位體對基牙牙周組織的影響一般在半年內最為突出,以后則是一個相對穩定期［16］。在臨床試戴過程中,注意調整咬合高點,避免因干擾造成基牙牙周組織損傷。目前用于測量牙槽骨高度的方法多采用根尖片和CBCT 檢查,但普通根尖片角度的不恒定造成定位不準確,使用特殊的拍攝平行投照的根尖片則需要特殊的設備,臨床使用不便；CBCT 定位準確,能清晰顯示頜骨硬組織的細微結構,減小實驗誤差。本次實驗中采用CBCT 觀察牙槽骨的吸收情況,結果顯示修復后6 個月,基牙遠中牙槽骨高度均無明顯改變,短期內附著體在牙列末端游離缺損修復中對基牙骨質改變無不良影響,但遠期效果及有關附著體義齒基牙牙槽骨骨質的微小變化仍有待于進一步研究。基牙牙周情況的變化也會直接影響牙槽嵴的高度,附著體義齒基牙采用聯冠設計,因有類似牙周夾板的作用而使力得到合理分配,單純的增加基牙的數目并不能明顯的降低支持組織的應力分布。

精密附著體的固位部件在舌側及部分活動基托內,滿足大多數患者對美觀的要求,使臨床工作中一些修復效果較差的病例獲得了較為理想的修復效果。本實驗僅追蹤觀察了修復后6 個月的基牙牙周情況,僅僅反映了短期的臨床效果,且病例數較少,附著體義齒對基牙牙周健康的長期影響,還有待進一步研究。