米索前列醇聯(lián)合超導(dǎo)可視無痛人流術(shù)在合并高危人流因素的初孕婦中的療效觀察

彭榮芳 謝偉瓊 解緒紅 嚴(yán)志強(qiáng)

初孕婦的宮頸通常具有宮頸內(nèi)口緊和宮頸質(zhì)地堅(jiān)韌等特點(diǎn),若同時(shí)合并高危人流因素,如年齡≤20 歲、子宮極度傾屈和畸形、宮頸暴露困難和生殖道畸形等,手術(shù)難度加大,若處理不當(dāng),可能影響以后再次懷孕,出現(xiàn)習(xí)慣性流產(chǎn)甚至不孕等,進(jìn)而嚴(yán)重影響未來的家庭生活［1］。術(shù)前應(yīng)用米索前列醇可軟化堅(jiān)韌的宮頸,超導(dǎo)可視人流技術(shù)可避免盲目刮宮,這對具有高危人流因素的初孕婦女而言尤為重要,對子宮的傷害更小,可盡量降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率以及影響未來生育［2］。目前,有關(guān)米索前列醇聯(lián)合超導(dǎo)可視無痛人流產(chǎn)術(shù)在初孕婦中的療效觀察的相關(guān)研究比較多,但上述方法聯(lián)合應(yīng)用在合并高危人流因素的初孕婦中的療效觀察鮮有報(bào)道［3］。本研究收集本院2017 年5 月～2020 年11 月的合并高危人流因素的初孕婦200 例,根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組和對照組,各100 例,觀察組行米索前列醇聯(lián)合超導(dǎo)可視無痛人流術(shù),對照組行普通無痛人流術(shù),旨在探討合并高危人流因素的初孕婦行米索前列醇聯(lián)合超導(dǎo)可視無痛人流術(shù)的臨床效果,為該類孕婦選擇合適的終止妊娠的方法提供更多理論依據(jù),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年5 月～2020 年11 月就診于廣東醫(yī)科大學(xué)附屬佛山高明醫(yī)院的200 例合并高危人流因素的初孕婦的臨床資料,根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組和對照組,各100 例。觀察組年齡18～34 歲,平均年齡(25.68±4.43)歲；體質(zhì)量47～59 kg,平均體質(zhì)量(50.57±6.65)kg；孕周6～10 周,平均孕周(7.81±0.83)周。對照組年齡18～35 歲,平均年齡(25.65±4.33)歲；體質(zhì)量46～58 kg,平均體質(zhì)量(50.61±6.61)kg；孕周6～10 周,平均孕周(7.79±0.87)周。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已獲得本院倫理委員會批準(zhǔn),經(jīng)孕婦及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 初次意外懷孕,并已確診宮內(nèi)懷孕(停經(jīng)時(shí)間≥35 d,尿絨毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin,HCG)陽性,血清HCG 水平升高,B 超確認(rèn)宮內(nèi)妊娠)；6 周≤孕周≤10 周；18 歲≤年齡≤40 歲；孕婦自愿要求麻醉鎮(zhèn)痛終止妊娠,自己自主選擇哪種手術(shù)方式；同時(shí)合并以下高危人流因素之一：年齡≤20 歲、子宮極度傾屈、宮頸管迂屈、合并子宮肌瘤、子宮畸形、宮頸暴露困難、生殖道畸形、帶器妊娠等［4］。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前未禁食禁飲者；有麻醉或手術(shù)禁忌者；生殖道和盆腔有急性炎癥者；術(shù)前4 h 內(nèi)體溫測量2 次均在37.5℃以上者；因某些原因無法擺膀胱截石位者；患有生殖道炎癥疾病未處理者；不同意簽署患者手術(shù)知情同意書者；術(shù)中或術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重人流綜合征如昏厥、抽搐和休克者。

1.3 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前6 h禁食,術(shù)前4 h禁水。觀察組行米索前列醇聯(lián)合超導(dǎo)可視無痛人流術(shù)。術(shù)前4 h 將米索前列醇400 μg 放在陰道后穹窿,在陰道有血性分泌物時(shí)開始手術(shù)。建立靜脈通道,麻醉師實(shí)施靜脈麻醉,待孕婦睫毛反射消失后開始手術(shù),若術(shù)中患者出現(xiàn)肢體扭動時(shí)可追加麻醉藥(丙泊酚),以能使患者平靜的最小劑量維持至手術(shù)結(jié)束。根據(jù)孕囊大小負(fù)壓在112～220 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)范圍內(nèi)進(jìn)行調(diào)節(jié),在超導(dǎo)可視下將吸管置入子宮孕囊處吸出孕囊。術(shù)后再次檢查吸出內(nèi)容物包括絨毛組織和蛻膜,測量出血量［5］。對照組行普通無痛人流術(shù)。按照普通無痛人流術(shù)進(jìn)行操作,無米索前列醇聯(lián)合超導(dǎo)可視技術(shù)參與,主要依靠醫(yī)師操作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 分析高危人流因素構(gòu)成情況,比較兩組手術(shù)相關(guān)情況。高危人流因素包括年齡≤20 歲、子宮極度傾屈、合并子宮肌瘤、帶器妊娠、宮內(nèi)有縱隔、宮頸暴露困難、生殖道畸形。手術(shù)相關(guān)情況包括宮頸松弛有效率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、人流并發(fā)癥發(fā)生情況。宮頸松弛有效：用6.5 號的宮頸擴(kuò)張器可以無阻力或有阻力地進(jìn)入宮腔［6］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高危人流因素構(gòu)成情況分析 200 例患者中,年齡≤20 歲者33 例,子宮極度傾屈者61 例,合并子宮肌瘤者45 例,帶器妊娠者25 例,宮內(nèi)有縱隔者4 例,宮頸暴露困難者28 例,生殖道畸形4 例,其中子宮極度傾屈、合并子宮肌瘤、年齡≤20 歲的占比分別為30.5%、22.5%、16.5%,均名列前3 位。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較 觀察組宮頸松弛有效率高于對照組,手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量少于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。對照組發(fā)生人流并發(fā)癥12 例,包括吸宮不全4 例和人流綜合征8 例；觀察組未發(fā)生人流并發(fā)癥；觀察組人流并發(fā)癥發(fā)生率0顯著低于對照組12%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.766,P=0.000<0.05)。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較［n(%),］

表1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較［n(%),］

注：與對照組比較,aP<0.05

3 討論

終止妊娠的方法各有優(yōu)缺點(diǎn),必須謹(jǐn)慎選擇,因?yàn)榱鳟a(chǎn)后遺癥可能會導(dǎo)致以后懷孕困難,甚至不孕。尤其對于初孕婦而言,考慮到以后的生育需求,更應(yīng)該慎重選擇,以免造成未來家庭生活不幸。初孕婦相較于經(jīng)產(chǎn)婦,因無分娩史,宮頸質(zhì)地非常堅(jiān)韌,擴(kuò)張比較困難,手術(shù)流產(chǎn)時(shí)發(fā)生宮頸撕裂、子宮穿孔和人流綜合征等人流并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高［1］。若初孕婦同時(shí)合并高危人流因素,如子宮畸形和宮頸暴露困難等,會增加手術(shù)難度和危險(xiǎn)性,醫(yī)師在處理該類孕婦時(shí)應(yīng)給予高度重視,推薦孕婦選擇一種操作簡單、無痛苦、少并發(fā)癥的終止妊娠的方法尤為重要。本研究涉及的高危人流因素中,子宮極度傾屈、合并子宮肌瘤、年齡≤20 歲的占比分別為30.5%、22.5%、16.5%,名列前3 位。

目前,無痛人流術(shù)是終止妊娠的主要方法。普通無痛人流術(shù)通過靜脈麻醉使孕婦在術(shù)中處于睡眠狀態(tài),可降低因身體疼痛產(chǎn)生的不自主扭曲從而導(dǎo)致的子宮穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。該術(shù)式因機(jī)械性擴(kuò)張宮口可能導(dǎo)致宮頸損傷,引起宮頸粘連甚至宮頸撕裂,可能導(dǎo)致人流綜合征的發(fā)生或再次懷孕時(shí)造成習(xí)慣性流產(chǎn)［7,8］。同時(shí),該術(shù)式為盲目刮宮,可能引起刮宮過度、內(nèi)膜損傷、吸宮不全、盆腔粘連和盆腔感染等并發(fā)癥發(fā)生,若遇到子宮畸形如過度前傾、過度后屈或?qū)m內(nèi)有縱隔時(shí),孕婦因無法感知痛覺,若操作不當(dāng),可能引起子宮穿孔以及因穿孔引起的副損傷,造成嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生［6］。另一種術(shù)式是超導(dǎo)可視無痛人流術(shù),這種術(shù)式在普通無痛人流的基礎(chǔ)上結(jié)合了超導(dǎo)可視技術(shù),該術(shù)式結(jié)合了先進(jìn)的B 超技術(shù),定位精準(zhǔn),手術(shù)在B 超引導(dǎo)下進(jìn)行,可在屏幕上準(zhǔn)確地顯示孕囊,將吸管置入孕囊處,可將孕囊迅速吸出,盡可能不損傷周圍正常組織,極大地避免因盲目刮宮可能產(chǎn)生的一系列并發(fā)癥［6］,但價(jià)格比普通無痛人流術(shù)昂貴。米索前列醇是前列腺素E1的衍生物,通過刺激宮頸纖維細(xì)胞,能使宮頸結(jié)締組織釋放多種蛋白酶,促使宮頸膠原蛋白纖維降解,有利于宮頸組織軟化松弛和擴(kuò)張［5］。有文獻(xiàn)報(bào)道,米索前列醇可興奮子宮平滑肌興奮,促進(jìn)子宮收縮,減少出血,亦可減少人流綜合征發(fā)生率［9］。米索前列醇有多重給藥途徑,如口服給藥、舌下含化、陰道給藥和肛塞,均對松弛宮口有效［10］,但陰道給藥的生物利用率較高、副反應(yīng)最小［11］。本研究將超導(dǎo)可視無痛人流術(shù)與米索前列醇陰道給藥結(jié)合起來,與普通無痛人流術(shù)相比,結(jié)果顯示：觀察組宮頸松弛有效率94%顯著高于對照組的20%,手術(shù)時(shí)間(3.19±1.34)min、術(shù)中出血量(8.12±2.81)ml 顯著少于對照組的(5.72±2.45)min、(12.90±4.17)ml,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組人流并發(fā)癥發(fā)生率0 顯著低于對照組12%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.766,P=0.000<0.05)。提示采用米索前列醇陰道給藥后宮頸無需擴(kuò)張或更容易擴(kuò)張,極大地降低了宮頸損傷以及因擴(kuò)張宮頸對宮頸的過度刺激引起迷走神經(jīng)興奮,從而引起的人流綜合征如心慌、胸悶和血壓下降等癥狀的發(fā)生,可能原因在于米索前列醇的軟化宮頸和收縮子宮作用,以及超導(dǎo)可視的精準(zhǔn)定位避免盲目刮宮有關(guān)。該術(shù)式無一例人流并發(fā)癥發(fā)生,手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯降低,這對于合并高危人流因素的初孕婦尤為適合。

綜上所述,對于合并高危人流因素的初孕婦而言,終止妊娠選擇米索前列醇聯(lián)合超導(dǎo)可視無痛人流術(shù),可極大地降低人流并發(fā)癥發(fā)生率,手術(shù)時(shí)間更短,術(shù)中出血量更少,更安全可靠,值得臨床推薦使用。