基于SMD-TCM證據庫生成益氣活血類中成藥治療冠心病心絞痛的系統評價再評價*

季昭臣，胡海殷，李楠，王可儀，王虎城，張明妍，李凱，王輝，劉春香，鄭文科，張俊華

（天津中醫藥大學循證醫學中心，天津 301617）

心絞痛（AP）是由于冠狀動脈供血不足，導致心肌缺血與缺氧而引起的以發作性胸痛為主要表現的臨床綜合征[1]。冠心病心絞痛歸為中醫“胸痹”“心痛”“心悸”等范疇，“陽微陰弦”是冠心病病機的基本概括[2]。氣虛血瘀是臨床最為常見的證型，故“益氣活血”是本病治療的基本法則之一。

中醫藥系統評價/Meta分析證據庫（SMD-TCM）是專注于中醫藥二次研究證據轉化與應用的數據庫平臺。天津中醫藥大學循證醫學中心已完成了中醫藥臨床證據庫系統（EVDS）的建立，SMD-TCM作為其中一個子庫，已完成前后臺網站搭建、文獻證據信息錄入及評價等，并將實現系統評價再評價自動化和證據信息可視化呈現；授權用戶可根據自身需求導出相關系統評價/Meta分析文獻及其相應的方法學質量評價和報告規范質量評價結果，SMDTCM可為中醫藥二次研究的證據整合、分析、轉化輸出提供技術與平臺支持。

當前，已有一定數量的關于口服益氣活血類中成藥治療冠心病心絞痛的系統評價研究，但缺乏系統的梳理和評價。本次研究基于SMD-TCM（http：//www.tcmevd.com/evidence/index）對收錄的口服益氣活血類中成藥治療冠心病心絞痛的系統評價進行再評價；藉此對SMD-TCM平臺的各部分功能進行驗證和測試，為用戶提供參考及應用示范。

1 方法

1.1 納入與排除標準 1）研究對象：冠心病心絞痛（包括穩定型心絞痛和不穩定型心絞痛）的系統評價或Meta分析，對系統評價中納入的原始研究數量不做限制。2）干預措施：系統評價/Meta分析的干預措施為口服益氣活血類中成藥（藥品說明書中明確表示：具有“益氣”“補氣”功效或提及對“氣虛證”具有療效；且同時具有“活血”“行血”功效或提及對“血瘀證”具有療效的口服中成藥方可納入）。對是否與其他藥物聯用不作限制；加載試驗中，試驗組與對照組的基礎治療需一致。3）結局指標：對所納入系統評價采用的評價指標不做限制。4）排除標準：①已撤回的文獻；②干預措施為中藥注射劑的研究；③冠心病心絞痛合并其他癥的研究。

1.2 檢索策略 登錄SMD-TCM檢索窗口，研究類型限定為“Meta分析”，檢索時間不限制，疾病名稱限定為“心絞痛”并通過“疾病名稱”進行檢索。證據庫內獲取的主題詞包括：心絞痛/I20.900（心絞痛、老年冠心病心絞痛、急性心絞痛、冠心病心絞痛）；穩定型心絞痛/I20.805（穩定型心絞痛、穩定型勞累性心絞痛、痰瘀互阻型穩定型心絞痛、穩定性心絞痛、慢性穩定性心絞痛、冠心病穩定型心絞痛）；不穩定型心絞痛/I20.000（不穩定型心絞痛、冠心病不穩定心絞痛、不穩定性心絞痛）。

1.3 文獻篩選 由2位研究者獨立閱讀文獻的標題、摘要，必要時全文閱讀，按納入與排除標準進行文獻篩選。如有爭議，則討論解決或由第3位研究者共同裁決。

1.4 資料提取 利用證據庫導出納入研究的基本信息，導出內容包括：題目、作者、國籍、發表年份、作者單位、疾病類型、納入文獻類型、干預措施、結局指標、文獻質量評價方法（方法質量、報告質量）等。由研究者補充提取內容包括：數據庫檢索情況、研究結果（陽性/陰性、局限性）、不良反應等。

1.5 質量評價 利用證據庫導出納入研究的AMSTAR量表和PRISMA量表評價結果，總結納入研究的方法學質量及報告質量，并分析問題及原因。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果 初步檢索相關文獻178篇，最終納入文獻26篇，納入文獻的篩選流程，見圖1。

圖1 文獻檢索流程Fig.1 Literature screening process

2.2 納入研究的基本情況 對納入的26篇[3-28]系統評價基本特征進行分析，納入文獻基本信息見表1。發表時間從2004—2018年，平均每年發表1.73篇，其中2012年最多，為6篇，歷年發表情況見圖2。

圖2 口服益氣活血類中成藥治療冠心病心絞痛系統評價歷年發表數量情況Fig.2 Annual published quantity of literatures of the systematic review/meta-analysis of Yiqi Huoxue oral Chinese patent medicines for the treatment of angina pectoris

2.3 檢索數據庫數量 納入研究平均檢索數據庫5.3 個，最多 9 個[9，25]，最少 1 個[6]；26 個系統評價均對中文數據庫進行了檢索，其中檢索中文數據庫最多6個[9]，最少1個[6]，在所有被檢中文數據庫中，中國知網數據庫最為常用，達25次，另有21個研究檢索了萬方數據庫，20個研究檢索了維普數據庫。共有19個系統評價對英文數據庫進行了檢索，占總數的 73.1%。其中檢索英文數據庫最多 5 個[8，12，25]，最少 1 個[5，11，14，28]；在所有被檢英文數據庫中，Cochrane Library最為常用，達16次，另有14個研究檢索了PubMed，12個研究檢索了EMBASE。數據庫被檢頻數，見表1。

表1 數據庫被檢頻數表Tab.1 Quantity of searched databases

2.4 納入臨床試驗類型與數量 26篇系統評價中，1篇納入的原始文獻類型限定為“隨機對照試驗（RCT）或臨床對照試驗（CCT）”，其余納入原始文獻均為RCT。納入數量方面，最少7篇[14]，最多36篇[13]，總計437個RCT。

26篇系統評價中，12篇采用Cochrane系統評價員手冊推薦的偏倚風險評估工具（ROB），11篇采用Jadad量表，1篇同時參考了Jadad量表和ROB[9]，有2篇未明確報告方法學質量評價工具[5，23]。

2.5 納入系統評價的干預措施 26篇系統評價中，共涉及6種口服中成藥。其中，10篇評價通心絡膠囊（38.5%），7篇評價麝香保心丸（26.9%），4篇評價腦心通（15.4%），2篇評價芪參益氣滴丸（7.7%），2篇評價穩心顆粒（7.7%），1篇評價參松養心膠囊（3.8%）。

2.6 結局指標和主要結論 26篇系統評價報告了不同的結局指標。其中，25篇報告了心絞痛癥狀改善情況；21篇報告了心電圖改善情況；5篇報告了心絞痛發作次數；心絞痛持續時間、血液流變學改善、血脂改善情況各有2篇進行報告；12導聯中ST段下降的導聯數（NST）、ST段缺血情況改善、ST段壓低數值總和（∑ST）、室性早搏改善比較、心電圖ST段改善情況、心絞痛防治作用各有1篇進行報告。整體結局指標情況。見表2。

表2 納入文獻基本特征Tab.2 Basic characteristic of including literatures

納入的26篇系統評價均報告了陽性結果，認為口服“益氣活血”類中成藥對冠心病心絞痛具有療效，但也均認為研究結果的可靠性需進行進一步驗證；對證據質量提出質疑，包括“證據級別低”“證據不充分”，存在“發表偏倚”“混雜偏倚”“語言偏倚”等。

2.7 納入系統評價的安全性報告 本研究納入的26篇系統評價中，有17篇報告“存在不良反應”，7篇未提及不良反應[8，13，16，19，25，27-28]（26.9%），2篇[21，28]（7.7%）報告“無不良反應”。

17篇報告“存在不良反應”的系統評價中，有14篇對具體情況進行了報告，但各系統評價未報告不良反應涉及的具體發病例數。不適癥狀主要表現為胃腸道、心臟、頭面、口鼻不適及皮膚異常等。

2.8 納入系統評價的質量評價 通過SMD-TCM導出納入研究的AMSTAR量表和PRISMA量表的評價結果，并進行分析。分析結果見開放科學（資源服務）標識碼（OSID）。

2.8.1 方法學質量評價 納入研究在2個方面質量較高。“提供納入和排除的研究清單”，26篇符合；“開展系統評價/Meta分析前，確定研究問題及納入、排除標準”，25篇符合。

納入研究在3個方面質量較低。“對相關利益沖突進行了報告”，26篇不符合，在資金來源和利益沖突方面存在選擇性報告的問題；“納入標準考慮發表情況（如灰色文獻）”，26篇不符合，常忽略灰色文獻檢索、發表類型及發表語言的重要性，直接導致了研究結果的不確定性；“實施廣泛、全面的文獻檢索”，23篇不符合，在文獻檢索方面應用的數據庫總量太少或易忽略英文庫的檢索，造成檢索不全面或漏檢，導致重要證據的丟失。

2.8.2 報告規范質量評價 納入研究在6個方面質量較高。信息來源：26篇對每個被檢索數據庫及結果進行報告；結果綜合：26篇對每個Meta分析結果、可置信區間和異質性檢驗結果進行報告；標題：25篇明確報告了研究類型為系統評價或Meta分析；結構式摘要：25篇提供了結構式的較詳盡的摘要信息；其他分析（結果部分）：25篇按研究需求對其他分析結果進行了報告（敏感性分析、亞組分析等）；結論：25篇對結果進行概述性的解析，并給出該研究對未來的啟示或作用。

納入研究在4個方面質量較低。26篇未報告“方案和注冊”，國內研究均不注重前期研究方案的設計及注冊；18篇未報告“資料條目”，國內系統評價普遍忽略了資料提取條目的報告；14篇未報告“其他分析（方法部分）”，國內系統評價在統計分析的方法學方面欠缺全面，未能合理的應用各種分析方法（敏感性分析、亞組分析等）對原始文獻進行分析；18篇未報告“資金情況”，國內研究常忽略資金來源及利益沖突的報告，降低了研究結果的客觀性。

3 討論

3.1 臨床證據現狀 納入的系統評價共涉及6種口服益氣活血類中成藥，在治療冠心病心絞痛的療效判定上，全部研究均報告了陽性結果，但也均在結論中提出了證據質量不高或不充分的問題，其主要原因是納入原始臨床研究在方法學方面存在較多不足。

本次系統評價再評價的總體情況顯示，AMSTAR量表及PRISMA量表條目滿足率均較低，表明目前中文發表的相關系統評價普遍存在方法學質量較低、研究報告不夠規范等問題，需在證據應用時予以重視，同時也要加強系統評價/Meta分析的方法學培訓，并促進研究流程透明化。

3.2 SMD-TCM應用體會 基于SMD-TCM實現證據總結與質量評價分析可大幅縮短研究時間。目前，該庫僅收錄全部中文系統評價/Meta分析文獻，研發團隊將陸續完成英文文獻的錄入及評價工作并及時更新。隨著質量評價工具（AMSTAR）及評價標準的更新，團隊也將陸續對方法學質量評價、報告規范質量評價等數據進行更新。

SMD-TCM將在使用中不斷更新完善，加強落實“開放、共建、共學”方針，為中醫藥二次研究的質量評價、證據總結與分析提供高效率的技術平臺，服務證據轉化與應用。