基于“窠囊”理論論治兒童支氣管擴張癥穩定期*

張題培 ，宋桂華 ，張巖 ，張冰雪 ，韓慧珍 ，任芳芳 ，劉潔

（1.河南中醫藥大學研究生處，鄭州 450000；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院兒科，鄭州 450000）

支氣管擴張癥作為一種慢性化膿性呼吸道疾病，在兒童中并不少見，然臨床上對兒童支氣管擴張癥的關注不足，缺少相關資料，使臨床治療具有一定的局限性。且因氣道黏液高分泌狀態、黏液纖毛清除受損、細菌定植等原因，使其具有反復發作的特點。對于兒童支氣管擴張癥穩定期的治療，西醫具有局限性，故穩定期的治療是臨床探索的關鍵，中醫藥在此方面具有獨特優勢。宋桂華教授臨床30載，從事中醫藥防治兒童呼吸系統疾病研究，在兒童支氣管擴張癥穩定期的治療中突出中醫辨證優勢，以“窠囊”理論為指導，定病位為肺、脾，痰挾瘀血貫穿始終，治法上從清補肺脾氣陰、透窠囊而祛頑痰舊血兩方面論治兒童支氣管擴張癥穩定期，以減少兒童支氣管擴張癥的反復發作。

1 兒童支氣管擴張癥西醫研究

支氣管擴張癥是由于支氣管壁的彈性組織和肌肉組織受破壞而導致的局部或廣泛的支氣管不可恢復的異常擴張。中國兒童支氣管擴張癥的主要病因為感染（尤以肺炎支原體感染較為多見）、免疫缺陷、原發性纖毛運動障礙、支氣管異物等[1]。臨床上以咳嗽、咳痰，或伴發熱、喘息、咯血為主要臨床表現。氣道黏液高分泌狀態、黏液纖毛清除受損、細菌定植為兒童支氣管擴張癥的病理基礎，反復的、嚴重的感染會損害支氣管壁的結構，致使腺體和杯狀細胞大量分泌，導致氣道黏液的高分泌狀態[2]，造成痰液不斷產生，使痰液源源不斷；同時損害了黏液-纖毛清除功能[3]，痰液排出障礙，貯藏于肺，日久而導致兒童支氣管擴張癥。定植菌在兒童支氣管擴張癥穩定期成為再次復發的潛在威脅，指南指出，60%～80%的穩定期支氣管擴張癥患者氣道內有潛在致病微生物定植[4]。反復的感染、痰液不斷產生與排除障礙導致了氣道阻塞，致使了定植菌的出現，定植菌的出現又加重了氣道黏液的高分泌狀態與黏液-纖毛清除功能受損，量變的積累達到質變，定植菌演變為致病菌，或者再次外感作用于定植菌，則引起兒童支氣管擴張癥的急性發作。在兒童支氣管擴張癥急性期，多采用抗生素、黏液溶解劑、支氣管鏡技術、物理治療等綜合治療，然對于穩定期的治療，西醫具有局限性。長期應用大環內酯類抗生素，導致肝腎功能損害、Q-T間期延長；黏液溶解劑可促進氣道黏液的排出，但無法改變氣道黏液高分泌狀態的病理基礎；支氣管鏡在急性期具有明顯優勢，但作為一項侵入性操作，不適宜穩定期的治療；且由于兒童依從性較差，使得體位引流等物理療法的臨床效果不甚理想[5]。

2 “窠囊”理論與兒童支氣管擴張癥穩定期理論探析

《說文解字》載：“窠，空也。穴中曰窠。”“囊，橐也。從橐省。”囊、橐兩字均為口袋之意，然歷有爭議，有研究者結合傳世與出土文獻，從字形、詞源等多方面綜合考察后得出“無底曰橐，有底曰囊”[6]。故“窠囊”一詞可解釋為動物之巢穴、有底的口袋，如容器一般為容納物體之所。“窠囊”最早來源于宋代許叔微“濕痰、痰飲成癖囊”之說，定位為脾，病機為脾虛濕盛；后金元四大家之一的朱丹溪提出“自氣成積，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊，肺脹而咳，或左或右，不得眠”，定位為肺，病機乃為痰挾瘀血；至明清喻嘉言則將“窠囊”理論進一步闡述、發展，“始于痰聚胃口，嘔時數動胃氣，胃氣動則半從上出于喉，半從內入于絡。胃之絡，貫膈者也，其氣奔入之急，則沖透膈膜，而痰得以居之，痰入既久，則阻礙氣道，而氣之奔入者復結一囊”，乃為痰飲之邪生于脾胃而犯于肺。

兒童支氣管擴張癥屬中醫“咳嗽”“肺癰”“喘證”之范疇，以咳嗽、咳痰為主要臨床表現，“窠囊”是穩定期治療的關鍵。從病理而言，肺部計算機斷層掃描（CT）作為兒童支氣管擴張癥的首要診斷方法，主要表現為“印戒征、軌道征、蜂窩樣”改變，其肺部病理形態與“窠囊”相似。正如喻嘉言所說：“窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如蓮子之嵌于蓬內。”從臨床特征而論，兒童支氣管擴張癥多由反復的、嚴重的感染所引起的呼吸道疾病，具有病程長的特點，且在支氣管擴張癥穩定期易再次外感或定植菌質變為致病菌而復發。“窠囊”亦是如此，許叔微多年飲酒左臥，日久而成癖囊。《張氏醫通》所言：“血肉之味，醞釀為痰為火，變動為咳為喘。其在平居無恙之時，貯積窠囊之中，或時有所觸發。”即描述了在穩定期頑痰潛伏于窠囊之中，遇感而發。曲暢認為，瘀血是支氣管擴張癥穩定期中一個主要的病理因素[7]。張偉教授在治療支氣管擴張癥穩定期時，以四物湯為基礎方之一，治以化痰祛瘀扶正，臨床療效顯著[8]。且臨床調研顯示，支氣管擴張癥穩定期中，以虛實夾雜為主，肺脾兩虛與痰熱蘊肺兩證最為多見，占33.10%[9]。宋桂華教授認為，兒童支氣管擴張癥穩定期多正氣已虛，而頑痰仍存，且久病多瘀，故考諸家之言，合臨床之驗，宋桂華教授基于“窠囊”理論論治兒童支氣管擴張癥穩定期，病位為肺、脾，頑痰舊血貫穿始終。

3 基于“窠囊”理論治療兒童支氣管擴張癥穩定期

3.1 治法探析 痰瘀為津血積滯所化生，《黃帝內經》載：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血。”津血又本為營之氣陰，故痰瘀生而津血耗，津血耗而氣陰傷。兒童支氣管擴張癥穩定期肺脾氣陰兩虛之證多見，頑痰舊血仍存。故治療兒童支氣管擴張癥穩定期之時，既不可因痰瘀之病機徒祛邪，又不可因肺脾氣陰兩虛而徒補益，徒祛邪則正氣愈虛，徒補益而痰飲不絕。應清補肺脾氣陰，透窠囊而祛頑痰舊血。

清補肺脾氣陰既可杜絕生痰之源，降低氣道黏液的高分泌狀態；又可修復黏液纖毛清除功能，促使痰液排出體內。脾為生痰之源，脾氣健則痰飲不生。另痰液排出體內有上下兩個通路，上自口中而出，下至魄門排出。喻嘉言曰：“布于手足六陽經，則其氣從喉吻而上出；布于手足六陰經，則其氣從前后二陰而下出。然從下出者無礙，從上出者亦必先下注陽明，始得上越，是以難也。”喻嘉言認為從上而出，需先從肺返還于胃，再由胃上傳于口而吐出，故由上而出者較為困難。然《內科通論》載：“全要胃氣清虛，則痰之上注者，得以返還于胃，然后可從口而上越，或從腸而下達。”脾胃互為表里，清補肺脾之氣陰亦可使胃氣清虛，胃氣清虛則痰可從肺傳于胃，再由胃經食管上傳至口而排出，或由胃腸自下消化道排出。此外，定植菌演變為致病菌的關鍵因素在于機體免疫功能的不足，研究證實，免疫缺陷兒童在無肺部感染的情況下，病變仍在悄然進行[10]。免疫功能即相當于中醫的正氣，正所謂“正氣存內，邪不可干”，清補肺脾氣陰既可固護正氣，又防滋膩礙邪。故清補肺脾氣陰可解決穩定期兒童支氣管擴張癥的病理基礎，可有效防止復發。

《寓意草》載：“生長則易，剝落則難。”“任行驅導滌涌之藥，徒傷他臟，此實閉拒而不納耳，豈但窠囊之中，痰不易除。”故窠囊中的頑痰舊血是穩定期治療的關鍵。需透窠囊而祛頑痰舊血，雖曰頑痰，不可過分攻下，而應使用燥濕化痰、健脾化痰、順氣化痰等法，久服緩攻。于舊血而言，瘀血不去則新血不生，且舊血停滯于內阻礙氣機，致病情纏綿，需化瘀血生新血。

3.2 方藥探析 宋桂華教授創桑白皮湯加減治療兒童支氣管擴張穩定期，以此為基礎方據癥加減。此方乃蜜桑白皮、地骨皮、蜜紫菀、蜜款冬花、炒僵蠶、蟬蛻、白屈菜7味藥物組成。方中蜜桑白皮、地骨皮均為甘寒之品，清伏火而補氣陰，為清補之君藥。《本草經疏》載桑白皮：“甘以固元氣而補不足，辛以瀉肺邪之有余，故能止嗽也。”蜜炙更能增強其止咳之功；紫菀、款冬花之配伍首見于射干麻黃湯，此兩味藥溫而不燥，止咳而潤肺，為臣藥。正如《本草經集注》云：“紫菀……治咳唾膿血，止喘悸，五勞體虛，補不足。”僵蠶、蟬蛻之配伍考之升降散，蓋因“久病入絡”，蟲類藥有入絡及解痙的功效，可透窠囊也，為引經之品，亦為臣藥；白屈菜性涼味苦為佐藥，有止咳之功。在此基礎上，可加赤芍、丹參、川芎等藥，取四物湯之意，有活血補血之力，祛瘀而生新；若痰量較多，偏寒者，予二陳湯，偏熱者，可加葶藶子、浙貝母、金蕎麥、金牛根、蘆根等藥加大祛痰之功；若患兒氣陰兩虛之象明顯，可加太子參、南沙參、北沙參、玉竹等藥添益氣養陰之力。朱丹溪所言：“用蒼術治痰飲成窠囊，行痰極有效。”可加蒼術健脾化痰祛窠囊。《儒醫心鏡》亦載：“痰飲與死血皆窠囊，加蒼術、瓜蔞、枳實、木香、砂仁、當歸、香附、川芎、青皮、白芥子。”臨床可據癥應用。

4 典型病案

患兒女性，13歲，2019年12月4日初診。主訴：咳嗽、咳痰1年。1年前患兒出現咳嗽、咳痰，多次于當地衛生所就診，口服藥物治療（具體不詳）后癥狀緩解，停藥后反復；后于當地縣醫院就診，肺部CT示：右肺炎伴支氣管擴張，予頭孢類抗生素、氨溴索等藥物靜滴，并行支氣管鏡治療，住院治療2周后病情好轉出院，然仍咳痰不盡。為求進一步治療，至本院門診就診，癥見：咳嗽，少痰，無發熱、咯血、喘息等不適，偶訴乏力，納一般，眠安，二便可，舌紅苔黃厚膩，脈細數，聽診雙肺呼吸音較粗。西醫診斷為支氣管擴張癥穩定期，中醫診斷為咳嗽病，證屬肺脾氣陰兩虛兼痰瘀阻肺，治以清補氣陰、化痰活血，方用自擬桑白皮湯加減，處方如下：蜜桑白皮12 g，地骨皮 12 g，蜜紫菀 10 g，蜜款冬花 10 g，炒僵蠶 10 g，蟬蛻 6 g，白屈菜 10 g，白及 15 g，葶藶子10 g，浙貝母 15 g，赤芍 10 g，丹參 10 g，川芎 10 g，金蕎麥 15 g，金牛根 6 g，蘆根 15 g，炙甘草 6 g，14劑，每日1劑，水煎服。

2診：2019年12月21日，咳嗽較前稍好轉，痰量較多，鼻塞，流清涕，納欠佳，眠安，二便可，舌紅苔白厚膩，脈浮數。上方去白及、葶藶子、赤芍、丹參、川芎、金牛根，加白芷9 g，清半夏6 g，陳皮10 g，炒白術10 g，薏苡仁10 g，炒山楂10 g，炒麥芽10 g，萊菔子10 g，14劑，每日1劑，水煎服。

3診：2020年01月11日，癥狀好轉，現偶咳，少痰，無鼻塞、流涕，納眠可，二便可，舌紅少苔，脈細數。以一診方去白及、葶藶子、丹參、金牛根、蘆根，加太子參10 g，南沙參10 g，北沙參10 g，玉竹10 g，蒼術 10 g，茯苓 15 g，萊菔子 6 g，14 劑，每日1劑，水煎服。后因疫情未至門診復診，2020年2月18日電話隨訪，患兒已停藥半月有余，無不適。

按語：初診之時，患兒處于支氣管擴張癥穩定期，氣陰不足而有熱象，故以桑白皮湯為基礎方，另予白及祛瘀止血治癰腫，透“胃中邪風”，以供桑白皮湯清補而使胃氣清虛，則痰得以從肺返還于胃，而從上而出，此痰之出路之一也，予葶藶子、浙貝母祛頑痰，葶藶子辛寒，辛可散，《神農本草經》載其有破堅之功，可破窠囊之邪；浙貝母歸肺、大腸經，可使痰從下而出，此痰之出路之二也；赤芍、丹參、川芎活血補血，祛瘀生新；另患兒苔黃厚膩，有痰熱之象，以金蕎麥、金牛根、蘆根以清肺化痰，排肺中之癰膿；甘草以調和諸藥。2診之時，患兒有外感風寒之癥，痰量較多，出現鼻塞、流涕，納差之癥，故去清熱化瘀排膿之藥，改用白芷解表散寒、宣通鼻竅，清半夏、陳皮燥濕化痰，炒白術、薏苡仁健脾祛濕助運，炒山楂、炒麥芽、萊菔子健脾開胃。3診之時，患兒表證已除，咳嗽、咳痰癥狀較前好轉，癥狀與初診時類似，然熱象減而氣陰兩虛之證明顯，故去白及、葶藶子、丹參、金牛根、蘆根，改用太子參、南沙參、北沙參、玉竹益氣養陰，蒼術、茯苓健脾化痰祛窠囊，赤芍、川芎活血。患兒共就診3次，除2診之時因患兒表證稍作調整，初診、3診均以清補肺脾氣陰、透窠囊而祛頑痰舊血為主，服藥1個半月后諸癥除。

5 小結

兒童支氣管擴張癥不僅是一種病，同時也是一種癥狀，支氣管哮喘、慢性鼻竇炎等疾病均可并發支氣管擴張癥，因同一氣道，共有黏膜免疫系統，病理狀態下，均有高分泌狀態及纖毛運動功能異常，并可相互影響。研究證實，兒童支氣管擴張癥合并鼻竇炎者近1/3[11]；合并哮喘的概率為2.7%～27%，且哮喘越來越被認為是支氣管擴張的一個重要致病因素[12]。兒童支氣管擴張癥穩定期合并鼻竇炎時需加入薄荷、辛夷、白芷等通竅之藥；合并支氣管哮喘時，穩定期需加入黨參、黃芪等藥以扶助正氣。此外，兒童閉塞性細支氣管炎、囊性纖維化實為臨床中難治性喘息，多伴發支氣管擴張癥，在穩定期亦可據此論治，彌補西醫治療之局限性。