王保和教授從肝論治心因性失眠癥經驗擷箐*

高晟瑋，王振興，劉志超，王保和

（1.天津中醫藥大學，天津 301617；2.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300250）

近年來，由于生活方式、工作環境的變化，失眠癥特別是心理因素導致的失眠癥發病率逐年攀升。最新流行病學研究顯示，在中國，約有45.4%的被調查者在過去1個月，曾經歷過不同程度的失眠[1]。現代研究證實，失眠癥是一種心因性疾病，而情志因素是導致失眠的重要誘因之一[2]。心因性失眠是指排除食物、藥物、環境、生理等因素，由單純明顯的個人心理因素引起的睡眠不良狀況，包括入睡困難，淺睡多夢，易醒，甚至徹夜不眠[3]。當前西醫臨床上主要采用鎮靜、催眠效果的抗抑郁藥物治療，取得了確切的臨床療效，但藥物不良反應及成癮性等弊端使患者心生畏懼[4]。而中醫在仲景時代就有“心煩，不得眠”的記載，后《問齋醫案》言“怔忡、驚悸、汗眩、饑嘈、不寐乃一體之病”。經過千百年的經驗積累和思考沉淀，在調控情志、安神助眠和降低不良反應等方面有著獨特的優勢。王保和教授為主任醫師、天津中醫藥大學博士研究生導師，從事中醫、中西醫結合臨床與科研工作30余年，擅長心腦血管疾病的臨床治療與研究，臨床經驗豐富，對失眠的診療有獨到見解。他主張心因性失眠從肝立論，認為病程的發展以“肝氣郁結”為起點，總結出“解郁助眠方”，取得顯著療效。現將王保和教授治療心因性失眠的經驗總結如下。

1 推陳出新，審因求機

不寐的診治，歷代醫家多從心、腎立論。《素問·六節藏象論》有言：“心神不安，則生不寐。”《景岳全書·不寐》指出：“寐主乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。”進一步闡明“心神”在失眠癥中的核心位置，歷版中醫內科學教材也無不將不寐歸入心系疾病范疇。常學輝等醫家認為腎主水，主封藏，受五臟六腑之精而藏之，內涵真陰[5]。《羅氏會約醫鏡·論不寐》云：“腎水既虧，相火自熾，以致神魂散越，睡眠不寧。”故腎與失眠關系密切。然時代特征和生活方式產生巨大變革，不寐的致病機制也在發生著改變。侯琴等指出情志因素與失眠癥的相關性日益顯著[6]。心理因素逐漸成為影響失眠發生發展的重要“靶點”。臨床中發現，心因性失眠癥的發生，幾乎都存在著諸如親人離世、工作壓力、人際關系、環境巨變等明顯的誘因，患者往往表現出焦慮、擔憂、悲傷、恐慌等不良情緒，以致情志抑郁，氣機阻滯，氣血運行不暢。《丹溪心法》有言：“氣血沖和，百病不生。一有怫郁，百病生焉。”

王教授指出心血不足、心神失養、心腎不交等心、腎氣血陰陽失衡確為導致失眠癥的重要原因，然心因性失眠癥主要責之于肝，與心、脾、腎密切相關。這是由肝的生理特點和病理特性所決定的。肝為剛臟，內寄相火，體陰而用陽；若情志不遂則肝氣易郁、肝火易亢，肝血易傷，故為不眠。誠如《癥因脈治·內傷不得臥》所言：“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣怫郁，或盡力謀慮，肝血所傷。肝主藏血，陽火擾動血室，則夜臥不寧矣。”《靈樞·本神》也有“肝悲哀動中則傷魂，魂傷則狂妄不精”的論述。這都表明情志不調極易傷肝擾魂以致夜不能寐。

王教授主張從動態把握病機發展，提出心因性失眠癥的發生尤以肝郁氣結為先。氣機郁滯，則血運失司，陰陽失衡，陽不入陰，而生不寐；木旺乘土，脾失健運，脾胃不和，以致不寐；肝氣失疏，其血必耗，無力藏魂，則生不寐；肝郁日久，化火生熱，上犯神明，發為不寐。氣郁化火，煉液為痰，痰熱內擾，亦發不寐；肝火擾心，下耗腎陰，心腎失交，故為不寐；肝郁膽虛，決斷無權，神魄不安，亦可不寐。由此，對于心因性失眠癥病機的把握，當以肝氣郁結為主，肝郁脾虛、肝血不足、肝火擾心、肝郁痰擾、心腎不交、心膽氣虛亦為常見。

2 四診合參，以問為要

隨著社會環境和疾病譜的改變，醫學研究也逐漸摒棄以往單一的生物醫學模式而轉向更為順應時代的生物——心理——社會醫學模式。心理、社會等因素對人體健康的影響受到醫學界廣泛關注[7]。臨床中發現，存在心理障礙的患者，往往不會選擇在心理專科就診，而是以心理障礙表現出的軀體不適為主訴，前往相應的軀體疾病專科就診。這是由于心理障礙往往潛藏于胸悶、氣短、失眠、頭疼等軀體不適的背后，不易被患者本人察覺。王教授尤其重視挖掘患者失眠背后的社會、心理因素，講求由病溯源。患者潛意識的壓力和焦慮常不自知，或不愿講出。《醫門法律》有言：“凡治病，不問病患所便，不得其情，草草診過，用藥無據，多所傷殘，醫之過也。”這就要求醫者四診合參，結合輔助檢查或心理評估量表充分搜集信息，尤其以問診為核心，從細節處挖掘線索，以探失眠真因，切不可見不寐即安神。

3 治肝為先，執簡馭繁

失眠為病，病因眾多，癥狀多樣。加之人們生活逐漸失于規律，抑郁焦慮情緒不斷蔓延，使得社會環境和心理因素對該病的影響日益加深，導致該病的診療更為復雜。王教授以中醫基礎理論為指導，結合臨證體會指出，“心因性失眠癥”雖言“心因”但多以肝之偏頗為疾病起點，尤以肝郁為重，而后累及他臟，以致臨床表現出多樣化、復雜化的特點。故從肝論治，以治肝為本，疏肝為先，審查陰陽，兼顧他臟。

3.1 失眠責肝氣，效彰仗解郁 《黃帝內經》云：“若數謀不決，或情志不暢，則肝氣郁結，氣樞不轉，欲伸則內擾神魂而致不寐。”情志致病，肝首當其沖，或憂思、或悲傷、或抑郁，無不賴肝疏泄排解。患者常表現出入睡困難、睡中易醒、醒后難再眠，心煩急躁、焦慮不安、情緒低落，胸悶氣短，頭暈頭痛，脅肋脹痛，咽中不適，如物梗阻，時噯氣、善太息，納谷不香，舌淡紅、苔薄白、脈弦等表現。治療應先找準“肝氣”這一病變起點，暢達肝氣，恢復其舍魂藏血之司，可縮短病程，以防他變。同時，在診療過程中，將“解郁”思想貫穿始終。王教授秉“木郁達之”之理，總結出疏肝理氣、解郁安神的“解郁助眠方”（柴胡10 g，郁金 10 g，陳皮 15 g，枳殼 15 g，降香6 g，當歸 10 g，梔子 10 g，白芍 12 g，酸棗仁 12 g，柏子仁12 g，合歡皮 12 g，首烏藤 12 g，炙甘草 10 g），作為肝氣郁結型心因性失眠癥的主方，亦為心因性失眠的基礎方。方以《素問·臟氣法時論》中“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”“肝苦急，急食甘以緩之”為指導，取辛散的柴胡、郁金以疏肝理氣，行氣解郁。《本草匯言》言郁金：“其性輕揚，能散郁滯，順逆氣。”酸斂的白芍養血斂陰、柔肝止痛；甘緩的炙甘草益氣補脾，調和諸藥。陳皮、枳殼行氣健脾；辛散藥中加以活血降氣的降香，升中有降，調暢氣機；梔子、當歸養血活血，補肝血、防血瘀；酸棗仁、柏子仁、合歡皮、首烏藤養心益肝，解郁安神。《神農本草經》云：“合歡，味甘平。主安五臟利心志，令人歡樂無憂。”全方疏肝不忘健脾、解郁兼顧養心，氣血雙補、體用兼顧。臨床療效確切，效果滿意。

3.2 化裁辨周詳，重鎮須磋商 《醫碥》有云：“百病皆生于郁……郁而不舒，則皆肝木之病矣。”郁結之肝氣，若不得及時疏解，日久則橫犯脾土，化火生熱，耗傷陰血，灼津為痰，心腎不交，膽失決斷，變化多端。治療時仍應以“疏肝解郁”為基礎，結合病機，藥隨證轉，隨證化裁。王教授常言：“醫者當會變通，用藥前必先明理，做到知犯何逆。”此病病機雖以肝郁氣滯為主，遣方用藥較為穩定；然其穩定具有相對性，患者體質不同，年齡不同，病程階段亦不相同，盡管上述基礎方取得滿意療效，決不可不辨證機不加化裁而用之，千人一方，難收其效。此外，臨證中應有耐心、信心，如若辨證遣方得當，陰陽調和，氣血順暢，寐自得安，王教授特別指出切勿急于求成，在不明證機的情況下妄用朱砂、磁石、龍骨等重鎮安神藥物，此類藥物具有質重沉降之性，多斂降氣機，恐南轅北轍，以致肝郁更甚。值得注意的是，王教授臨證用藥常無一味重鎮斂神之品，卻收神調寐安之功，彰顯中醫辨證施治之魅力。

3.2.1 肝郁脾虛 《素問·玉機真臟論》言：“五臟相通，移皆有次；五臟有病，則各傳所勝。”故肝失疏泄最易損及脾胃，以致脾胃運化功能失調，《素問·逆調論》強調：“胃不和則臥不安。”故臨床表現出失眠，精神抑郁，偶有噯氣、時欲太息，乏力懶言，食少腹脹，脘痞吞酸，大便不調，舌淡紅、苔白膩或有齒痕，脈弦緩。治宜疏肝解郁，理氣健脾。原方基礎上選用黨參、黃芪健脾益氣；白術、茯苓健脾祛濕，使運化得權，氣血有源；半夏、佛手理氣除脹；焦三仙健胃消食。

3.2.2 肝火擾心 肝郁易化火，且肝火與心火母子相及，以致煩擾心神，夜不能眠。此類患者多不寐多夢，急躁易怒，頭暈脹痛，目赤耳鳴，口干口苦，兩脅脹痛，便干溲赤，舌紅苔黃，脈弦數。治以疏肝瀉火，除煩安神。可加用龍膽草、黃芩、茵陳清肝火；梔子、知母、蓮子心瀉心火；輔以生地黃、玄參瀉熱不傷陰，共奏瀉火養陰，透達肝郁之效。大便秘結者，可少予大黃、枳實、厚樸、麻子仁等瀉熱導滯，潤腸通便。

3.2.3 肝血不足 《辨證錄·不寐門》曰：“氣郁既久，則肝氣不舒，肝氣不舒，則肝血必耗，肝血既耗，則木中之血，上不潤于心，則不寐。”明確指出肝郁易耗血，血虛則不眠之理。臨床癥見：心煩不眠，多夢易醒，情緒低落，頭暈耳鳴，面暗唇淡，爪甲不榮，女子經遲、量少、色淡，甚則經閉，舌淡、苔白、脈弦細。《金匱要略》言：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。”故可合用養血安神、清心除煩的仲景名方酸棗仁湯。若兼陰虛，則予麥冬、玉竹、女貞子、生地黃養陰除煩。

3.2.4 肝郁痰擾 肝失疏泄則膽氣郁結，氣郁生熱成痰，痰氣交阻，擾神動魂，夜寐不安。臨證可見心煩不眠，脘腹滿悶，口苦口干，頭重目眩，痰多質黏，舌紅苔黃膩，脈弦滑。明·吳昆《醫方考》有言：“膽熱嘔痰，氣逆吐苦，夢中驚悸者，溫膽湯主之。”故基礎方配合溫膽湯加減，理氣化痰，疏肝利膽，和胃安神。痰熱甚者，可酌加貝母、瓜蔞、黃芩等以增其功。

3.2.5 心腎不交 肝郁之火，上擾心神，使心陽亢盛于上；消灼腎水，使腎陰虧虛于下，陽不入陰，陰不潛陽，實難入眠。常有入睡困難，心悸心煩，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，口苦咽干，男子遺精，女子月經不調，舌紅少苔，脈細數等特點。可再酌情加交泰丸以交通心腎，清火安神。虛陽擾心，煩悶甚者，可合用酸棗仁湯加減，滋養陰血，清熱除煩。

3.2.6 心膽氣虛 “心因”非獨氣郁，亦有驚恐傷神而致不眠者，以心膽氣虛為故也。臨床常表現為：心煩少眠，多夢易驚，終日惕惕，心悸氣短，倦怠乏力，神思不安，時有自汗，舌淡苔白，脈弦細或弦弱。對于此類患者，王教授言：“安神定志，勿忘調肝。”心主神明，膽主決斷，此兩者失司，緩沖外界刺激的能力減弱，則“心膽俱怯，觸事易驚，夢多不祥，虛煩不眠”（《沈氏尊生書·不寐》），當益心膽之氣，安易驚之神。而肝膽經脈相通同屬木，表里相濟，同氣相求，現膽表為虛，則調肝里，暢行肝氣，涵養肝血，膽自得健；且肝膽與心母子相關，魂魄神相及，子強則母亦旺。臨證多用基礎方合安神定志丸加減，安神定志治其標，養心疏肝顧其本。

4 暢達情志，恬淡自然

《丹溪心法》言：“五志之火，因七情而生……宜以人事制之，非藥石能療，須審查由以平之。”用藥之余，王教授亦注重情志的調護和規律生活的引導。以《素問·陰陽應象大論》“圣人為無為之事，樂恬憺之能”勸導患者平和心靜，處事泰然；以“當令之時”告誡患者11點之前進入睡眠；又以《增演易筋洗髓》“人身陰陽也，陰陽，動靜也，動靜合一，氣血和暢，百病不生，乃得盡其天年”的陰陽、動靜關系出發，囑患者適量運動，和暢氣血，可助安眠。此外，心因性疾病的患者多敏感、脆弱、焦慮，常表現出對疾病和不適過于在意。醫者言行，甚至一個表情都會對患者產生影響，影響著疾病轉歸。故臨床應耐心講述病情，積極暗示，給予患者信心與力量。

5 典型病案

患者女性，56歲。主訴：失眠2年余，加重1月余。患者2年前無明顯誘因出現入睡困難，間斷服用“朱砂安神丸”“安神補腦液”等藥物（具體用量不詳）；服后癥狀稍有緩解。1個月前，因工作壓力、生活不規律等原因失眠癥狀加重，且多夢易醒，平素情緒急躁易怒。刻診：入睡困難、多夢易醒，心煩急躁、時有心慌，偶有胸悶氣短，善太息，口苦口干，納差，腰膝酸軟，潮熱盜汗，無頭暈頭痛、無惡心嘔吐，二便可，舌紅苔薄白，脈弦細數；既往體健。診斷：不寐；肝郁氣滯，心腎不交。治法：疏肝解郁，交通心腎。處方：柴胡 10 g，郁金 10 g，陳皮 15 g，枳殼 15 g，當歸 10 g，梔子 10 g，白芍 12 g，酸棗仁 12 g，合歡皮12 g，首烏藤 12 g，黃連 6 g，肉桂 10 g，遠志 9 g，炙甘草10 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次服。囑規律早睡，放松心情，清淡飲食，適當運動。2診：患者夜夢減少，睡眠質量明顯提升，口苦癥狀消失，納差，心慌、胸悶氣短較前緩解，但仍入睡困難伴有口干、乏力，舌淡紅苔薄白，脈弦細。前方去梔子，黃連改為3 g，加麥冬15 g，生地黃15 g，黨參15 g。水煎服，7劑，每日1劑，分2次服。3診：諸癥明顯好轉，未訴其他不適，效不更方，續原方7劑以固療效，后諸癥悉愈。

按語：患者中年女性，平素急躁易怒，肝氣失于暢達，此次失眠加重存在著工作壓力等明顯情志誘因，且無藥物、疾病影響屬心因性失眠癥。其胸悶氣短，善太息，脈弦等為典型肝氣郁結表現。王教授認為肝的疏泄功能在心腎相交中發揮著極為重要的作用。《辨證錄》言：“心欲交于腎，而肝通其氣；腎欲交于心，而肝導其津，自然魂定而神安。”肝郁日久則化火，以致心火上擾，腎水下耗，患者表現出心煩急躁、口苦口干、腰膝酸軟、潮熱盜汗、舌紅苔薄白，脈弦細數等心腎不交的癥狀。辨證為肝郁化火，心腎不交。治以疏肝解郁，交通心腎的“解郁助眠方”合交泰丸加減。2診患者口苦癥狀消失，舌質由紅轉淡且無脈數之象，仍口干且伴乏力。減清心肝火的黃連、梔子，加以生地黃、麥冬、黨參益氣養陰。由此，肝氣得疏，心火得降，腎水得滋，脾土得養，夜寐得安。