趙瑞華教授治療產后身痛經驗

李寒宇 ，戴澤琦 ，孫偉偉 ，趙瑞華

（1.中國中醫科學院廣安門醫院婦科，北京 100053；2.北京中醫藥大學，北京 100029；3.中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700）

趙瑞華教授是中國中醫科學院廣安門醫院主任醫師，博士研究生導師，國家第三批名老中醫李光榮教授學術繼承人，中國中醫科學院學科帶頭人、首席研究員，中醫藥傳承與創新“百千萬”人才工程（岐黃工程）岐黃學者。趙教授行醫30余載，博覽經典，潛心研究，對于中醫婦科相關疾病具有豐富的臨床經驗。筆者有幸侍診于側，現將其針對產后身痛的獨到認識及臨床經驗介紹如下。

產后身痛是指產褥期內出現肢體或關節酸楚、疼痛、麻木、重著，日久不愈，延續至產褥期以后者[1-2]。產后身痛又稱“產后遍身疼痛”“產后關節痛”“產后痹證”“產后痛風”，俗稱“產后風”。路志正教授提出“產后痹”作為病名來描述該病[3-4]。該病主要表現為四肢關節、肌肉酸痛、麻木、重著，同時伴有怕冷、怕風、乏力、多汗、煩躁、失眠等癥狀，實驗室檢查炎癥指標及自身抗體多無異常[5]。產后身痛輕癥患者經過調養大多可以完全緩解，少數患者由于治療及調養不當，疾病遷延難愈，癥狀反復發作，對產后女性的身心健康造成一定影響。

1 病因病機

女子以肝為先天，以血為本，以血為用。《醫學入門·痹風》[6]記載：“痹屬風寒濕三氣侵入而成，然外邪非氣血虛則不入。”女子一生經歷經、帶、胎、產、乳，常耗氣傷血，氣血不足，營衛失調，是為本病發生的內因，也是較之男性更易發生痹證的主要內因。《婦科玉尺》云：“產后真元大損，氣血空虛。”[7]指出產后生理特點，妊娠期間，精血下注以養胞胎，四肢百骸空虛失養，產時耗氣、失血，產后哺乳，氣血愈加虧虛。

《校注婦人良方》云：“產后遍身痛者，由氣虛百節開張，血流骨節，以致肢體沉重不利，筋脈引急。”[8]趙教授認為女性孕期及分娩時筋脈關節松弛，是為“百節開張”。若產時耗氣、失血過多，兼之產后調養不慎，則氣血虛不得充養恢復。谷入氣滿，淖澤注于骨，氣血耗傷，調養不慎，脾胃功能失常，氣血生化乏源，則無以濡養四肢關節、肌肉筋骨，百節開張而不復，易受風、寒、濕等外邪侵襲。若氣虛則氣不行血，血流凝滯，兼雜外邪，順其百節開張而血多流滯于骨節之中，累日不散則骨節不利，如《素問·宣明五氣篇》“邪入于陰則痹”所述，導致骨屬屈伸功能異常，發為痹證，表現為肢體沉重不利，筋脈引急[9]。

趙教授認為產后氣血虧虛為本病的主要內因，邪氣乘虛侵襲為發病的外因。本病病機關鍵點為氣血不足、營衛失和、筋骨失養，這也是產后身痛發生與轉歸的關鍵因素，病理性質以虛為本，兼有風、寒、濕邪痹阻筋脈。

2 辨證施治特點

2.1 氣血不足：脾胃斡旋，升降得宜，納化旺盛，氣血自旺 《靈樞·邪客》曰：“五谷入于胃……，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑。”[10]指出了脾胃是氣血化生之源。脾胃為后天之本，居于中焦，四肢百骸皆受其養，故可以從脾胃來論治周身之病。趙教授認為產后氣血皆虛，若脾胃健旺，飲食水谷納化正常，氣血化生正常而恢復迅速。若脾虛胃弱，運化失司，氣血生化乏源，或推動無力，不榮則痛，不通則痛，或溫煦無力，畏寒怕冷，或痰濕內生，阻滯經絡、關節出現酸脹不適。故針對產后身痛以脾胃虛弱為主，趙教授臨床常用四君子湯、六和定中湯、參苓白術散等調補脾胃，用藥如黨參、白術、茯苓、甘草、半夏、砂仁等。若濕阻中焦，舌苔厚膩加藿香、厚樸化濕醒脾；舌紅少津加百合、北沙參益胃陰；食后胃脹納呆者加砂仁、神曲行氣健脾；下利泄瀉加葛根、桂枝升陽止瀉。

2.2 營衛失和：營虛衛弱，調和營衛，通陽除痹，陰陽相得 《弄丸心法·婦科》中指出：“男子之氣血，為榮為衛，行流不息；女人之氣血，盈則必虧，此營衛之不同也。”[11]營虛衛弱，調和營衛，通達陽氣，則外邪自除。產后身痛屬于“痹證”范疇，與“血痹”對應。如《金匱要略》“血痹病從何得之……加被微風，遂得之”所述，“邪之所湊，其氣必虛”，產后氣血虧虛，衛表不固，腠理空虛，易受外邪侵襲。血行不暢，遂出現肢體關節麻木，甚至疼痛。血中之邪，以陽氣傷而得入，亦必以陽氣通而后出，治以通陽除痹，方用黃芪桂枝五物湯加減。因此針對產后身痛以營衛失和為主者，趙教授臨床治療以調和營衛陰陽，甘溫通陽除痹為法。常用黃芪桂枝五物湯、桂枝湯、當歸補血湯等加減。關節怕冷明顯可加小茴香、干姜、吳茱萸等；怕風重用黃芪、桂枝；肢體疼痛明顯加川芎、姜黃、羌活；肢體沉重加藿香、生薏米；若情志不暢，壓力過大加柴胡、香附疏肝解郁。

2.3 筋骨失養：土壅木郁，暢利樞機，疏其血氣，筋脈得榮 《素問·宣明五氣》云：“五臟所主：心主脈，肺主皮，肝主筋，脾主肉，腎主骨，是為五主。”[9]筋骨功能正常，有賴于氣血溫煦及肝腎濡養。《素問·經脈別論》記載：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”。脾胃化生氣血，血藏于肝，肝血充盈才能起到柔筋的作用，筋柔則關節活動自如。女子以肝為先天，肝血充足則筋柔爪華，屈伸得利，脾虛則氣血乏源。“婦人純陰，以血為本，以氣為用。”[9]女子以血為本，血少不能養肝，肝血虧虛，則筋脈失養，關節不利。《素問·生氣通天論》言：“陽氣者，精則養神，柔則養筋。”[9]女子以氣為用，陽氣充裕才能養筋、柔筋，血為氣之母，肝血虛則氣不足，筋失所養，罷極之本不用。

肝主疏泄，性喜調達，惡抑郁，是調暢一身氣機之關鍵，婦人產后多見情志不舒，嚴重者可見焦慮抑郁[12]，肝氣郁結，樞機不利，氣不行血，正如《素問·六微旨大論》“非出入，無以生長壯老已；非升降，無以生長化收藏”所述[10]。《讀醫隨筆》亦云：“凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病。”[13]而肝失疏泄，脾胃升降斡旋不利，則氣血生化乏源，正如《素問·寶命全形論》云：“土需木疏，土得木而達。”[9]肝之氣血均源于水谷精微，故養筋、柔筋不僅在于調補脾胃，即“當先實脾”，也在于調暢氣機，即調氣、補氣以益血。樞機暢利，木能疏土，方可將發揮脾胃居中央以灌四旁之作用，將水谷精微散布濡潤全身。故趙教授認為榮養筋骨，重在調暢氣機，兼以補益，即疏肝郁、養肝血、扶脾土，扶正固本，升降得宜，使氣血相須為用。故臨床針對產后身痛以肝郁不舒、筋骨失養為主者，常應用逍遙散、四逆散、小柴胡湯、甘麥大棗湯調和氣血，常用藥物有：柴胡、香附、川芎、當歸、白芍、甘草等。若見氣郁腹脹加蘇葉、枳殼等；若見氣滯血瘀，舌見瘀斑瘀點，加郁金、三七粉等。

趙教授認為產后身痛在臨床治療中以調補脾胃氣血，調和營衛陰陽，調暢氣機升降為總治則，兼以散寒除濕，活血止痛，通陽除痹等。臨床用藥勿忘于產后亦勿拘于產后，隨癥加減。

3 典型病案

3.1 病案1 患者女性，29歲，主因產后關節疼痛73天于2017年3月13日至中國中醫科學院廣安門醫院初診。患者于2016年12月29日孕36周行剖宮產，產后即出現關節疼痛難忍，主要為腰背及膝疼痛，盜汗明顯可濕透衣物，怕冷、乏力明顯，乳汁量少，孕期及產后情緒抑郁，無發熱寒戰。刻下：腰背及膝疼痛難忍，乏力，怕冷，盜汗，精神抑郁，乳汁量少，時有小腹傷口處隱痛，雙乳偶有刺痛，納可，大便每日1次，質黏不成形，入睡困難。舌質淡暗，舌尖略紅，苔白略厚，脈弦細。既往史：2014年不食晚飯加運動1年內體質量由100 kg減至62.5 kg。孕期嘔吐、乏力明顯。月經史：8歲初潮，經期5 d，周期29 d，量中，不痛經，產后1月月經復潮。末次月經（LMP）：2017年3月12日至今，經量少，色暗紅。婚育史：已婚孕1產1，現避孕。處方：炙黃芪 20 g，當歸 10 g，茯苓 15 g，炒白術 15 g，月季花 10 g，浮小麥 30 g，桂枝 15 g，白芍 15 g，甘草10 g，生姜15 g，大棗10 g。7劑，每日1劑，水煎服。2017年3月20日2診：LMP：3.12，4日凈，量少色暗。乏力、情緒及關節疼痛明顯好轉，畏寒、盜汗好轉，未再濕透衣物，乳汁變多，仍有腰、膝、后背疼痛、胸部刺痛，小腹傷口處隱痛，勞累及站立后疼痛加重，納可，大便每日3次（夜間11點、3點、5點），不成形，入睡困難。舌暗紅苔白略厚，脈弦細。處方：上方加柴胡 10 g，百合15 g，葛根10 g，改炒白術20 g。2017年3月27日3診：畏寒、乏力、氣短、情緒、盜汗明顯改善，乳汁量增加，膝痛好轉，仍有腰、后背疼痛、胸部刺痛，偶有小腹傷口處麻木，納眠可，大便每日1次，不成形。盆腔超聲：子宮雙附件未見異常。方藥：柴胡15 g，黨參20 g，茯苓15 g，炒白術 20 g，甘草 10 g，桂枝 15 g，白芍 15 g，葛根10 g，百合 15 g，浮小麥 30 g，月季花 10 g，14 劑。患者服上方14劑后諸癥基本消失，自行抄方7劑后諸癥皆無。6月后微信隨訪月經規律，疼痛未復發。

按語：脾胃為后天之本，居于中焦，減肥不當，節食過度，影響脾胃受納，繼而影響脾胃運化。脾胃失和，藥食之氣不行，故孕期頻頻嘔吐，更加重脾胃損傷。《傅青主女科》云“凡病起于血氣之衰，脾胃之虛，而產后尤甚。”[14]產后本就氣血虧虛，稍加不慎，外邪乘虛留滯經絡，內外相引，發為產后身痛。故治以黃芪桂枝五物湯合當歸補血湯加味。方中黃芪、當歸益氣生血，桂枝、白芍溫陽和里，調和營衛，生姜和胃，月季花疏肝活血，浮小麥養心安神斂汗，茯苓、白術、大棗益氣健脾補中，甘草調和諸藥，全方共奏健脾益氣，養血和營之功。2診疼痛、盜汗、乏力、畏寒等減輕，夜間大便頻。脾主升清，胃主降濁，夜間陽入于陰，脾陽不振，清氣在下，則生飧瀉，故夜間大便頻稀，氣血不足，心神失養，故入睡困難。此診其他癥狀較前減輕，效不更方，治療側重于調整氣機升降，“治中焦如衡，非平不安”使脾升胃降，故少加葛根、柴胡以疏達氣機，升陽止瀉，百合養陰清心安神。3診乏力、氣短等氣虛癥狀較前明顯改善，故去黃芪、當歸。婦人經水與乳汁，皆由脾胃所生，顧護脾胃，血氣自然流通，故乳汁量增加，仍健脾益氣，調和陰陽以善后，以黨參、白術、茯苓、甘草健脾益氣，以柴胡、葛根、解郁升陽，桂枝、白芍調和營衛，百合、浮小麥養心安神，月季花理氣活血，補而不滯，取得較好的臨床療效。

3.2 病案2 患者女性，28歲，主因產后周身酸痛、汗出身涼2月于2019年1月16日至中國中醫科學院廣安門醫院初診。患者2018年11月足月順產，產后20余日自覺周身關節酸痛、發涼，后背微汗出，汗出身涼，雙手脹，于當地醫院針灸、中藥治療無改善。刻下癥見周身關節酸痛、涼，后背微汗出，汗出身涼，畏寒，乏力，手脹，乳量尚可，無乳脹，納差食少，二便調，眠差，平素喜食麻辣。舌暗紅體胖，苔白略厚，脈弦細。既往卵巢囊腫手術史。月經史：13歲初潮，孕期 6～7 d，周期 23～28 d，經量6片衛生巾/日，近2年月經后錯，孕期6～7 d，周期40 d，經量4片衛生巾/日，有血塊，無痛經，產后月經未行。婚育史：孕1產1，哺乳期，現避孕。處方：黨參 15 g，茯苓 15 g，炒白術 15 g，炙甘草 10 g，砂仁 9 g，藿香 10 g，神曲 15 g，生姜 15 g，大棗 10 g，14劑。2019年1月31日2診：后背汗出、涼緩解，腰酸痛緩解，仍有肘、膝關節酸、涼，無疼痛，食欲好轉，仍有畏寒、乏力，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。處方：上方改黨參25 g，加生黃芪15 g，桂枝15 g，浮小麥30 g。7劑，每日1劑，水煎服。服上方7劑，后背畏寒、肘、膝關節發涼基本消失，肘、膝偶有畏寒但不酸，無腰酸，偶有乏力，僅緊張時出汗。納眠可，二便調。隨訪4個月未再復發。

按語：患者脾胃素虧，氣血乏源，產后氣血更虧，濕阻氣機，發為產后身痛。脾胃為氣血生化之源，妊娠期氣血下注以養胞胎，產后上行為乳汁，下流為經血。水谷精微散布失常，濕阻氣機，故周身關節酸痛；衛表不固，故畏寒、發涼、微汗出。濕邪停滯，氣機壅滯故患者雙手自覺發脹。“沖脈隸屬陽明”，脾胃氣虛故月經后錯且量較前減少；氣不行血故月經可見血塊。應補瀉兼施，標本同治。“六腑以通為順”，治療以健脾和胃為主，用六和定中湯加減，方中黨參、茯苓、白術、甘草益氣健脾，藿香芳香醒脾、除嘔惡滿悶，砂仁行氣化濕、溫而不燥，神曲健胃和中消食，生姜溫中散寒，大棗甘緩和胃、益氣生津。2診時痛、汗出、涼好轉，仍畏寒、乏力。脾胃為氣機升降之樞紐，治療脾胃，必調氣血，補氣以溫中，溫陽以化濕，故加黃芪、桂枝、浮小麥，取黃芪桂枝五物湯之意，補氣固表，溫陽和里，浮小麥養心安神又可斂汗，臨床取得良好療效。

4 體會

女性孕期及分娩時筋脈關節松弛，產后復原，此為剛柔相濟，陰陽相依。女性產后以“氣虛百節開張”為病機特點，本就氣血虧虛，四肢關節、肌肉筋骨失于濡養，若調攝不慎、勞逸不節，風寒濕邪乘虛侵襲人體，致使陽氣痹阻，經絡不通，血脈不暢，則產后復原受阻，發為產后身痛。本病的病機關鍵點為脾胃氣虛、營衛失和、筋骨失養，治療以調補脾胃氣血、調和營衛陰陽、調暢氣機升降為主，臨床取得良好療效。

產后身痛一般化驗檢查并無異常，但關節疼痛影響正常生活及工作。分娩前后機體、心理的改變，也讓具有多重社會角色的現代女性面臨較大的壓力。故臨床除藥物治療外，還需重視飲食起居：加強營養，勿貪食生冷、甜膩；防風保暖，勿冒雨、涉水；適度運動，勿勞逸失常；情緒調節，勿急躁動怒。雖然“產后真元大損，氣血空虛”，若能夠勞逸有節，調攝有據，則疾病自然可愈。

《素問·生氣通天論》云：“是故謹和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精，謹道如法，長有天命。”