益腎暖宮湯聯合針灸治療多次體外受精-胚胎移植患者療效及對妊娠結局、性激素水平的影響*

朱磊 ，彭惠平 ，陳翊 ，張金偉

（1.江蘇省昆山市中醫醫院婦科，昆山 215300；2.南京醫科大學附屬無錫市人民醫院婦科，無錫 214023）

不孕癥患者逐年增多，據世界衛生組織報道，約有10%～15%的育齡夫婦受到不孕癥影響。目前不孕癥已成為繼心血管和腫瘤之后的第三大疾病，是影響人類發展與健康的全球性醫學和社會學問題。體外受精-胚胎移植（IVF-ET）俗稱“試管嬰兒”，自1978年應用該技術誕生世界第一個“試管嬰兒”以來，已經取得重大進步，造福廣大不孕患者。目前，臨床上IVF-ET后妊娠成功率、正常分娩率較低的問題較為突出，IVF-ET技術的妊娠率在50%左右，而抱嬰回家率僅約30%[1]。尤其對于多次失敗的不孕患者帶來巨大的身心壓力和經濟負擔。胚胎質量及其發育潛能是影響IVF-ET成功率的關鍵因素之一[2]。中醫藥在治療不孕癥歷史悠久，過程中積累了豐富的經驗，具有獨特優勢。如何發揮傳統中醫藥優勢，配合現代輔助生殖技術，改善卵母細胞質量，提高不孕患者的臨床妊娠率和活產率是目前生殖醫學界研究的熱點[3-5]。《醫學正傳·婦人科》云：“月經全靠腎水施化，腎水既乏，則經血日以干涸……漸而至于閉塞不通。”針對不孕癥的病因病機，腎的陰陽平衡調節是IVF-ET成功的主要環節，益腎暖宮、活血化瘀為其治療原則，昆山市中醫醫院擬采用益腎暖宮湯聯合針灸治療多次IVF-ET患者，以期能夠還原或者重建正常的月經周期，改善子宮內膜容受性及卵巢的儲備能力，培育合格優勢卵泡，輔助胚胎著床，提高提高IVF-ET的成功率。本研究取得了一定的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月——2018年7月在無錫市人民醫院生殖中心行IVF-ET且有過1次及以上失敗經歷的患者150例作為本次研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組。觀察組75 例，年齡 24～39 歲，平均年齡（31.35±3.21）歲；病程 3～11 年，平均（5.76±3.15）年；原發性不孕 39 例，繼發性不孕36例；既往IVF-ET治療1次31例，2次28例，3次及以上16例。對照組5例，年齡25～38 歲，平均年齡（31.24±3.52）歲；病程 4～12 年，平均（5.95±3.32）年；原發性不孕 35 例，繼發性不孕40例；既往IVF-ET治療1次34例，2次29例，3次及以上12例。兩組一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫院倫理委員會審核批準，符合倫理道德試驗標準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《婦產科學》[6]1年以上規律性生活、沒有避孕且沒有懷孕的生育期女性為不孕癥，既往有妊娠史為繼發性不孕，既往無妊娠史為原發性不孕，符合輸卵管性不孕癥的診斷標準，經子宮輸卵管造影或腹腔鏡證實，雙側輸卵管阻塞、積水。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《中醫婦科學》[7]中相關診斷標準，中醫辨證為腎虛血瘀，主癥：如期而墜，或屢孕屢墜；經行先期或后期，經量或多或少，色黑有血塊或閉經；小腹墜痛，腰膝酸軟，神疲肢倦。次癥：心悸氣短，面色無華，精神萎靡，夜尿頻多，腰脊刺痛，形體消瘦。舌紅苔薄，脈弦細或細數。主癥2項或以上及次證1項或以上即可辨證。兩名副主任醫師單獨辨證一致。

1.3 試驗病例納入和排除標準

1.3.1 納入標準 1）符合西醫輸卵管不孕癥診斷標準及中醫腎虛血瘀辨證標準。2）至少1次IVFET失敗經歷。3）男方精液無異常。4）符合IVF-ET適應癥。5）生育需求符合倫理委員會提要求。6）對本研究知情，自愿參與并簽署知情同意書。7）耐受本研究治療方法，能夠嚴格遵醫囑接受治療。

1.3.2 排除標準 1）合并嚴重并心、肝、腎和造血系統等嚴重疾，無法承受妊娠。2）合并多囊卵巢綜合征、子宮內膜異位癥、生殖器官畸形等。3）合并精神疾病、性病、泌尿生殖系統疾病等。4）吸毒史或藥物依賴史。5）子宮不具備妊娠功能。6）男方精子活力不足。7）近3個月接受激素藥物治療或近6個月參與同類型研究。8）未按規定服藥無法判斷療效患者。

1.4 方法 對照組患者均采用試管黃體期長方案，即促性腺激素釋放激素激動劑/卵泡刺激素/人絕經期促性腺激素/人絨毛膜促性腺激素（GnRH-a/FSH/HMG-HCG）方案。于取卵前1個月經周期的黃體期給予曲普瑞林（商品名稱：達菲林，德國Ferring GmbH公司，批準文號：H20090256，規格：規格：3.75 mg）1.25 mg單次肌肉注射進行降調節治療。14 d左右后，若卵泡刺激素（FSH）≤5 U/L，促黃體生成素（LH）≤5 U/L、雌二醇（E2）≤30 pg/mL，則給予 FSH（商品名稱：樂寶得，麗珠集團麗珠制藥廠，批準文號：國藥準字 H10940097，規格：規格：75 U/支）2～3支/d，連續使用6 d。B超監測卵泡發育，根據患者卵巢的不同反應程度適量給予Gn。當血清雌激素水平達到要求，且雙側卵巢有3個卵泡≥17 mm且有1個優勢卵泡直徑≥18 mm后，當晚肌肉注射HCG（商品名稱：艾澤，瑞士 Merck SeronoS.p.A.公司，批準文號：注冊證號S20100016，規格：規格：250μg，1支+1支溶劑）500～1000U，1次/d，連續5d。胚胎移植完成后給予黃體酮針（商品名稱：黃體酮注射液，浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字 H33020828，規格：1 mL∶20 mg）40 mg 肌肉注射，2次/d；商品名稱：補佳樂，拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司，批準文號：國藥準字J20130009，規格：1 mg×21片），用以支持黃體功能，改善子宮內膜。

對照組在試管黃體期長方案基礎上，并予以針灸治療，針灸取穴：中極、太沖、子宮、三陰交。操作方法：手法以提插和捻轉之補法（或瀉法）為主，每次行針得氣后留針30 min。自試管黃體期長方案實施伊始針刺，2 d行1次，至注射HCG之前停針。

觀察組患者采用益腎暖宮湯聯合針灸治療。益腎暖宮湯方劑組成：菟絲子12 g，女貞子12 g，熟地黃 12 g，吳茱萸 12 g，當歸 12 g，川芎 9 g，黨參 9 g，艾葉 9 g，紫石英 12 g，制香附 9 g，炙甘草 6g，腎陽虛加巴戟天12 g，淫羊藿15 g；腎陰虛加墨旱蓮12 g，枸杞子15 g。每日1劑，水煎至400 mL分早晚兩次口服。自試管黃體期長方案實施伊始服用，至注射HCG之前停用。

1.5 觀察指標 1）分別計算患者取卵數（穿刺取卵后得到的卵細胞數）、優質卵率、受精率、受精卵分裂率、優質胚胎率。2）妊娠結果：IVF-ET后14 d血β-HCG≥25 U/L為生化妊娠；胚胎移植后35 d陰道B超見妊娠囊胚芽及胎心者為臨床妊娠，胚胎移植后30 d陰道B超顯示子宮內未見妊娠囊為未妊娠。3）性激素水平：取卵日收取第1管清亮無血染卵泡液（卵泡直徑＞16 mm，內含1個卵母細胞，卵泡液未被血染），離心分離待檢。采用放射免疫法檢測性激素水平（FSH、LH、P、E2），試劑盒由上海信帆生物科技有限公司提供，所有步驟均嚴格按照試劑盒檢測要求進行操作（批號：20170913、20170920、20170923、20170922）。4）中醫腎虛血瘀證狀積分：分別于降調節當日和胚胎移植當日對患者中醫證候積分進行調查，自擬證候調查表由患者當場填寫后回收，得分越高表示癥狀越嚴重。

1.6 中醫證候療效標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]制定療效標準。療效指數（n）=（降調節日積分-胚胎移植日積）/降調節日積分×100%。顯效：n≥75%；有效：25%＜n＜75%；無效：n≤25%。

1.7 統計學方法 使用SPSS 20.0軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，各治療組前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用構成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗，所有檢驗均為雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超排卵反應結果比較 兩組取卵數、受精率和受精卵分裂率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組優質卵率、優質胚胎率顯著高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組取卵數、優質卵率、受精率、受精卵分裂率、優質胚胎率比較（±s）Tab.1 Comparison of the number of ova taken，the rate of high-quality ova，fertilization，the division of fertilized ova and high-quality embryos between two groups（±s）

表1 兩組取卵數、優質卵率、受精率、受精卵分裂率、優質胚胎率比較（±s）Tab.1 Comparison of the number of ova taken，the rate of high-quality ova，fertilization，the division of fertilized ova and high-quality embryos between two groups（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 例數 取卵數（個）優質卵率（%）受精率（%）受精卵分裂率（%）優質胚胎率（%）對照組 75 10.71±5.25 0.74±0.13 0.75±0.14 0.89±0.10 0.64±0.11觀察組 75 10.89±5.12 0.81±0.12*0.78±0.15 0.91±0.08 0.73±0.10*

2.2 生化妊娠率和臨床妊娠率比較 觀察組生化妊娠率高于對照組（χ2=6.828，P＜0.01），臨床妊娠率高于對照組（χ2=4.625，P=0.05），見表 2。

表2 兩組患者生化妊娠率和臨床妊娠率比較Tab.2 Comparison of biochemical and clinical pregnancy rates of patients between two groups

2.3 性激素水平比較 觀察組FSH、LH、P、E2水平顯著高于對照組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者取卵日單個卵泡FSH、LH、P、E2水平比較（±s）Tab.3 Comparison of FSH，LH，P and E2 levels of individual follicles of patients between two groups（±s）

表3 兩組患者取卵日單個卵泡FSH、LH、P、E2水平比較（±s）Tab.3 Comparison of FSH，LH，P and E2 levels of individual follicles of patients between two groups（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

組別 例數 FSH（mU/mL）LH（U/L）P E2（pg/L）對照組 75 7.52±2.64 0.71±0.32 3.55±0.83 57.38±15.03觀察組 75 8.53±2.59*0.89±0.36**3.89±0.81*62.75±14.36*（ng/L）

2.4 中醫癥狀積分比較 治療前兩組中醫證候積分比較無統計學差異（P＞0.05），治療后兩組中醫證狀積分均有顯著下降（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者治療前后中醫證候積分比較（±s）Tab.4 Comparison of TCM syndrome scores before and after treatment of patients between two groups（±s）

表4 兩組患者治療前后中醫證候積分比較（±s）Tab.4 Comparison of TCM syndrome scores before and after treatment of patients between two groups（±s）

注：本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療后對照組 75 28.10±6.13 13.37±3.28*觀察組 75 28.53±5.81 10.75±3.56*#

2.5 中醫證候療效比較 觀察中醫證候療效顯著高于對照組（χ2=7.786，P＜0.05），見表 5。

表5 兩組患者中醫證候療效比較Tab.5 Comparison of TCM syndromes of patients between two groups 例（%）

3 討論

目前IVF-ET一般采用超排卵方案，該法要求多個卵細胞共同發育。而在臨床實踐過程中雖然能夠獲得高數量的卵細胞，但優質卵率和優質胚胎率不高，從而導致妊娠率較大。胚胎在移植后能否著床是IVF-ET成功的關鍵，也是近年來難以解決的難題。正常情況下，子宮內膜允許胚胎著床的時間很短，該時間內子宮內膜容受性達到最高水平，此時移植進去的優質胚胎才能成功著床與子宮內膜結合，促成受孕。如果胚胎質量不好或子宮內膜容受能力不足均會導致無法受孕[9]。

中醫認為“腎氣盛，天癸至”，腎主生殖，為先天之本，貫穿女性整個生殖周期。腎所藏精氣是卵泡正常生長發育的保障，母體腎氣強弱決定了生殖技能的強弱[10]，腎氣充盈，則卵細胞發育成熟，腎陰虧虛，機體失于濡養則卵細胞量少、發育緩慢，卵泡發育障礙多由腎精腎氣不足引起。現代輔助生殖技術的發展與應用，拓展了腎主生殖的內涵。目前中醫藥在輔助生殖領域的研究越來越深入，在不孕癥的治療中確有其效。

腎氣不足、氣虛血瘀是不孕癥的基本病機[11]，辨證求因論治，為清除瘀血，須堅持以益腎暖宮、活血化瘀為主要方法。本研究以益腎暖宮湯聯合針灸輔助生殖，益腎暖宮湯由菟絲子、女貞子、熟地黃、吳茱萸、當歸、川芎、黨參、艾葉、紫石英、制香附、炙甘草組成，以菟絲子、女貞子為君，平補肝腎，涵育陰精；臣以熟地黃、吳茱萸助君藥滋腎填精、涵養胞宮，佐以當歸補血活血，調經止痛，川芎行氣活血，開郁止痛，黨參補中益氣，艾葉、紫石英溫經暖宮，鎮心安神，制香附理氣解郁，調經止痛，土鱉蟲破血逐瘀、去瘀生新，使以炙甘草調和諸藥兼補脾胃。全方共奏溫腎填精、活血化瘀、調和沖任、溫養胞宮之效。現代藥理學研究顯示，紫石英具有通暢血液，維持血管壁的彈性，鎮痛作用[12]；土鱉蟲具有溶解靜脈血栓，抑制血小板聚集，抗凝血等藥效[13]。補腎活血中藥具有降低子宮動脈血流阻力，改善子宮血液供給，促進子宮內膜發育，提高其容受性，為胚胎著床提供良好的環境，同時與外源性激素有協同互補，利于卵細胞發育，協助受精卵著床[14-15]。通過提高胚胎質量和子宮內膜容受能力增加受孕機率。針灸療法是中醫中重要的非藥物療法之一，筆者根據針灸理論和多年的臨床實踐總結出補腎調沖陣法用于輔助治療IVF-ET患者。取穴為中極、太沖、子宮、三陰交。中極為任脈的要穴，通于女子胞宮，具有溫陽行氣，理血調經之功效；太沖為理氣疏肝的要穴，具有疏肝解郁、清肝養血之功效；子宮為任脈的主要經外奇穴，三陰交為肝、脾、腎三經的樞紐，刺激子宮、中極、太沖、子宮、三陰可調氣血，舒肝氣，益腎氣。

本研究顯示，觀察組優質卵率、優質胚胎率顯著高于對照組，表明益腎暖宮湯聯合針灸輔助IVF-ET治療能夠發揮與外源性性激素的協同作用，提高優質卵率和優質胚胎率，觀察組生化妊娠率和臨床妊娠率均顯著高于對照組，臨床效果顯著。通過對兩組取卵日單個卵泡FSH、LH、P、E2等性激素水平的比較發現，觀察組顯著高于對照組。

綜上所述，益腎暖宮湯聯合針灸治療多次IVF-ET有良好療效，本研究的局限性在于兩組患者均使用了針灸治療，無法充分說明中藥及針灸的作用，因此，本研究所得結論仍需進一步研究予以證實。