CT 測(cè)量的心外膜脂肪組織體積是陣發(fā)性室上速患者肌鈣蛋白陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素

羅 燁，鄭俊騰，廖瑾嵐，袁知東

北京大學(xué)深圳醫(yī)院1心內(nèi)科，3腎內(nèi)科，4醫(yī)學(xué)影像科，廣東 深圳 518036；2汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭 515041

肌鈣蛋白是檢測(cè)心肌損傷的首選生物標(biāo)記物，因?yàn)槌霈F(xiàn)心肌損傷時(shí)癥狀可能不典型或不存在，心電圖變化也可能非特異性或不存在。雖然肌鈣蛋白升高提示心肌損傷，但它并不等同于心肌梗死或缺血性心肌損傷。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT）為常見(jiàn)的快速性心律失常［1］，發(fā)作時(shí)呈突發(fā)突止，部分患者伴有心悸、胸悶、胸痛等癥狀，且發(fā)作時(shí)和中止后可出現(xiàn)心電圖缺血性ST-T改變和肌鈣蛋白I（cTnI）水平的升高。PSVT已被確定為無(wú)嚴(yán)重缺血性心臟病時(shí)肌鈣蛋白升高的原因［2-3］。但對(duì)于發(fā)作時(shí)伴有肌鈣蛋白升高的PSVT患者的預(yù)后研究甚少，且現(xiàn)有的研究意見(jiàn)不一［4-5］，這往往會(huì)誤導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)PSVT發(fā)作時(shí)出現(xiàn)cTnI陽(yáng)性患者的處理。

心外膜脂肪組織（EAT）是位于心肌和心包臟層之間的一種特殊的內(nèi)臟脂肪組織庫(kù)［6］。EAT是一種代謝活躍的器官，它分泌多種細(xì)胞因子，統(tǒng)稱為脂肪細(xì)胞因子，調(diào)節(jié)心血管的形態(tài)和功能［7-8］，EAT與心肌和冠狀血管中間沒(méi)有筋膜和其他組織，它們密切相連［9］，可以進(jìn)行雙向體液交流。很多臨床研究表明，EAT的體積與冠狀動(dòng)脈疾病、心房顫動(dòng)、心力衰竭、主動(dòng)脈狹窄、冠狀動(dòng)脈鈣化（CAC）和全因死亡率相關(guān)［6］，EAT體積成為一種新的心血管危險(xiǎn)因素和治療的目標(biāo)。目前尚無(wú)比較發(fā)作PSVT時(shí)cTnI陽(yáng)性和陰性患者EAT體積的研究，且對(duì)出現(xiàn)cTnI陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素相關(guān)研究不多，尚無(wú)研究表明EAT體積是否為cTnI陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素。本研究首次對(duì)比PSVT 發(fā)作時(shí)cTnI 陽(yáng)性/陰性患者心血管危險(xiǎn)因素EAT是否有差異，分析EAT體積是否為PSVT患者肌鈣蛋白陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素，并對(duì)暫無(wú)冠心病的患者PSVT時(shí)cTnI呈現(xiàn)陽(yáng)性或陰性其EAT是否有區(qū)別進(jìn)行研究，從而為臨床醫(yī)生管理PSVT發(fā)作時(shí)cTnI陽(yáng)性的患者提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年6月～2020年8月因“陣發(fā)性室上速”就診于北京大學(xué)深圳醫(yī)院的患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2015 年ACC/AHA/HRS 室上性心動(dòng)過(guò)速（SVT）指南，患者診斷為室上性心動(dòng)過(guò)速，包括不恰當(dāng)?shù)母]性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速（包括局灶和多位點(diǎn)）、大折返房性心動(dòng)過(guò)速（包括典型房撲）、交界性心動(dòng)過(guò)速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速和各種形式的旁道介導(dǎo)的折返性心動(dòng)過(guò)速，但不包括房顫［10］；患者因“陣發(fā)性室上速”入院；在院期間有檢測(cè)cTnI及心臟CT。排除標(biāo)準(zhǔn)：充血性心力衰竭；慢性腎臟疾病；敗血癥；肺栓塞；心臟挫傷；心房纖顫；嚴(yán)重心臟瓣膜病；動(dòng)脈夾層；中風(fēng)。最終篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的患者30例，其中女性15例，男性15例，年齡27～83歲（57.30±13.87歲）。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理審查。

1.2 研究方法

使用Siemens Definition Flash 雙源CT 機(jī)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CTA掃描，受檢者仰臥位腳先進(jìn)，雙上肢上舉伸直置于頭部?jī)蓚?cè)。連接心電門控確保心電信號(hào)穩(wěn)定后對(duì)受檢者做嚴(yán)格的呼吸訓(xùn)練，心率快者口服β受體阻滯劑，確保心率低于75 次/min。右肘靜脈置入留置針，使用Medrad雙筒高壓注射器靜脈團(tuán)注40～80 mL對(duì)比劑（碘普羅胺370 mg/mL，流速0.07 mL/（kg·s），注射時(shí)長(zhǎng)12 s）后以相同流速注射生理鹽水10 s。使用對(duì)比劑跟蹤技術(shù)，監(jiān)測(cè)感興趣區(qū)（ROI）設(shè)置在降主動(dòng)脈起始段，興趣區(qū)CT值達(dá)150 Hu時(shí)觸發(fā)延遲5 s開(kāi)始掃描，掃描范圍從氣管分叉下1 cm掃描至膈下；掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流300～450 mAs，機(jī)架旋轉(zhuǎn)0.28 s/圈。EAT體積測(cè)量：利用Siemens Syngo.via后處理工作站體積測(cè)量軟件，設(shè)定脂肪閾值-150～-50 Hu，沿心包膜逐層提取心肌與臟層心包之間的脂肪組織；測(cè)量上界為左肺動(dòng)脈起始部，下至左心室心尖部；再對(duì)脂肪組織進(jìn)行編輯，排除心包以外的區(qū)域，確保準(zhǔn)確性(圖1)。

圖1 CT測(cè)量發(fā)作PSVT時(shí)cTnI陽(yáng)性和cTnI陰性患者EAT體積Fig.1 The EAT volume measured by CT in cTnI positive and cTnI negative patients with Paroxysmal Supraventricular Tachycardia.

收集研究對(duì)象相關(guān)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，將PSVT患者分為cTnI陽(yáng)性組（n=10）和cTnI陰性組（n=20），比較其臨床和人口學(xué)特征、EAT體積、冠心病的發(fā)生率。并且分析EAT體積是否為PSVT患者cTnI陽(yáng)性的相關(guān)危險(xiǎn)因素。最后將沒(méi)有冠心病的PSVT患者分為cTnI陽(yáng)性組和cTnI陰性組，比較分析其EAT體積。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；用Spearman法進(jìn)行相關(guān)性分析，檢驗(yàn)EAT體積是否為PSVT患者cTnI升高的相關(guān)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)作PSVT時(shí)cTnI陽(yáng)性的患者EAT體積大于cTnI的患者

發(fā)作PSVT時(shí)cTnI陽(yáng)性患者和陰性患者的年齡、性別、高血壓患病率、血紅蛋白濃度、肌酐、糖化血紅蛋白、尿酸、促甲狀腺激素、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、冠心病發(fā)病率未見(jiàn)明顯異常，發(fā)作PSVT時(shí)cTnI陽(yáng)性患者的EAT體積大于cTnI陰性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.032，表1)。

表1 發(fā)作PSVT時(shí)cTnI陽(yáng)性和cTnI陰性患者臨床和人口學(xué)特征比較Tab.1 Comparation of clinical and demographic characteristics in cTnI positive/negative patients with Paroxysmal Supraventricular Tachycardia(Mean±SD)

2.2 EAT體積是PSVT患者cTnI陽(yáng)性的相關(guān)危險(xiǎn)因素

PSVT患者EAT體積大小和cTnI陽(yáng)性有相關(guān)性，EAT體積是PSVT患者cTnI陽(yáng)性的相關(guān)危險(xiǎn)因素（r=0.351，P=0.028）。

2.3 未確診冠心病的PSVT時(shí)cTnI陽(yáng)性與cTnI陰性的患者EAT體積差異

將發(fā)作PSVT，但后續(xù)CTA檢查未確診冠心病的患者分為cTnI陽(yáng)性組和cTnI陰性組，兩組EAT體積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（69.93±16.25 cm2vs58.17±10.08 cm2，P=0.062）。

3 討論

PSVT是一類有規(guī)律和快速的心動(dòng)過(guò)速，突然開(kāi)始和終止［11］。臨床發(fā)現(xiàn)PSVT發(fā)作時(shí)常伴有肌鈣蛋白的增高［12-13］。在本研究中我們排除了其他引起cTnI升高的情況，cTnI 的升高只可能與PSVT 相關(guān)，大概有33.33%的患者在PSVT 發(fā)作時(shí)出現(xiàn)cTnI 增高，與Yedder 等［14］研究中報(bào)道的30%相似。有既往文獻(xiàn)對(duì)PSVT發(fā)作時(shí)肌鈣蛋白升高的患者行冠脈造影檢查多無(wú)明顯臨床意義的冠脈病變［15-16］，但在本研究中10例PSVT發(fā)作時(shí)cTnI升高的患者中有4例最后確診了冠心病(發(fā)病率40%)，這可能與冠心病的檢測(cè)方法和手段先進(jìn)性、敏感度和普遍性提高、冠心病的發(fā)生率逐年上升有關(guān)。雖然cTnI陽(yáng)性組冠心病的發(fā)病率高于cTnI陰性組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.068），作者認(rèn)為可能與本研究病例數(shù)偏少有關(guān)系，這需要進(jìn)一步收集相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)一步確認(rèn)。

肌鈣蛋白在急性冠脈綜合征患者預(yù)后中強(qiáng)大的重要性已被反復(fù)證實(shí)［17］。但肌鈣蛋白的升高并不一定意味著不穩(wěn)定斑塊的存在，如在心力衰竭、主動(dòng)脈夾層、卒中、肺栓塞、敗血癥以及非心臟手術(shù)后等情況下也會(huì)出現(xiàn)肌鈣蛋白升高，然而在這些人群中，肌鈣蛋白的增高確實(shí)會(huì)導(dǎo)致不良的預(yù)后［18-19］，這提示無(wú)法解釋的肌鈣蛋白升高不應(yīng)被忽視；同樣地，PSVT時(shí)出現(xiàn)cTnI陽(yáng)性的患者也應(yīng)該受到重視。有研究隨訪了78例PSVT患者，其中29例cTnI升高，隨訪了2.2±1.7年得出PSVT患者cTnI升高與未來(lái)心血管事件（如死亡、心肌梗死或心血管再住院率）增加相關(guān)［20］，這提示對(duì)于cTnI 陽(yáng)性的PSVT患者應(yīng)該高度警惕是否存在冠心病及存在心血管病危險(xiǎn)因素，并且需要警惕后續(xù)心血管疾病的發(fā)生。我們的研究旨在探索PSVT發(fā)作時(shí)cTnI陽(yáng)性患者不良心血管預(yù)后的標(biāo)記物，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PSVT發(fā)作時(shí)cTnI陽(yáng)性患者的EAT體積大于cTnI陰性的患者。

EAT是心臟的內(nèi)臟脂肪庫(kù)。在生理狀態(tài)下，EAT占心臟重量很大一部分（約20%），主要分布在房室溝、室間溝和右心室游離壁，少量的EAT也分布在心房游離壁及心耳周圍，通常分布在冠狀動(dòng)脈分支周圍［21］。EAT不只是簡(jiǎn)單的脂肪儲(chǔ)存位點(diǎn)和對(duì)心臟血管予以機(jī)械保護(hù)，更是一種獨(dú)特的活躍的內(nèi)分泌器官，病理應(yīng)激條件，如肥胖、胰島素抵抗、糖尿病和血管損傷等能促進(jìn)EAT聚集，并促使EAT向促炎癥和促纖維化表型轉(zhuǎn)變。在這些情況下，EAT分泌蛋白組發(fā)生顯著變化，最終導(dǎo)致肥大，甘油三酯儲(chǔ)存失敗，脂肪分解增加和促進(jìn)炎癥。EAT來(lái)源的促炎、促增殖、促凝因子，如腫瘤壞死因子-α、單核細(xì)胞趨化因子、白細(xì)胞介素1β和白介素6、抵抗素和瘦素會(huì)促進(jìn)冠狀動(dòng)脈局部的動(dòng)脈粥樣硬化［6］。EAT體積與CAC冠狀動(dòng)脈鈣化的存在、擴(kuò)展和進(jìn)展以及高危斑塊的組織學(xué)特征相關(guān)。在一項(xiàng)涉及3217名參與者的弗雷明漢心臟隊(duì)列研究中，通過(guò)CT量化的EAT體積與CAC呈正相關(guān)［22］，EAT體積是CAC和早期冠狀動(dòng)脈疾病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，而CAC進(jìn)展被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化加速的標(biāo)志，是心血管死亡率增加的原因。有研究表明EAT是CAC評(píng)分為零的患者阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病的一個(gè)顯著預(yù)測(cè)因子，并且它獨(dú)立預(yù)測(cè)了非罪犯病變的高風(fēng)險(xiǎn)斑塊進(jìn)展［23］。EAT體積被認(rèn)為是一個(gè)強(qiáng)大的潛在冠心病的預(yù)測(cè)因子，并可用于監(jiān)測(cè)發(fā)展成心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，這與肥大的內(nèi)臟脂肪庫(kù)引發(fā)了全身性的炎癥有關(guān)［24］。綜上，越來(lái)越多的研究證實(shí)了EAT體積和心血管疾病的密切關(guān)系，而PSVT發(fā)作時(shí)cTnI陽(yáng)性的患者又被證實(shí)有著不良的心血管預(yù)后。那么EAT體積在PSVT發(fā)作時(shí)cTnI陽(yáng)性和陰性的患者中是否有差異，從而預(yù)示不良的心血管預(yù)后？目前尚無(wú)相關(guān)的研究。與既往研究PSVT時(shí)cTnI陽(yáng)性患者的不良心血管預(yù)后所不同的是，本研究從橫斷面方向證實(shí)了PSVT發(fā)作時(shí)cTnI陽(yáng)性患者的EAT體積大于cTnI陰性的患者（P=0.032）。這從另一個(gè)角度證實(shí)PSVT發(fā)作時(shí)伴有cTnI陽(yáng)性的患者應(yīng)該受到密切關(guān)注，這類患者應(yīng)該警惕已有或是未來(lái)發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，不應(yīng)忽略此類患者心血管疾病危險(xiǎn)因素的篩查，后續(xù)將開(kāi)展前瞻性的研究證實(shí)這類患者的預(yù)后。雖然本研究發(fā)現(xiàn)后續(xù)檢查未確診冠心病的患者中，cTnI陽(yáng)性的PSVT患者EAT體積的平均值大于cTnI陰性的患者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮本研究樣本量偏少，可能需要更多的數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)這兩組患者之間EAT的差異。

PSVT患者出現(xiàn)肌鈣蛋白升高的原因還不是很明確。有研究表明cTnI升高與心動(dòng)過(guò)速的最快頻率大于150次/min和缺血性心臟病史相關(guān)［25］，也有研究表明其與舒張壓低、心動(dòng)過(guò)速持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。其機(jī)制可能與心肌氧需求增加、舒張期縮短致心肌氧供減少并隨后出現(xiàn)心內(nèi)膜下心肌缺血有關(guān)［15］。本研究表明PSVT患者EAT 體積大小和cTnI 陽(yáng)性有正相關(guān)性，EAT 體積是PSVT 患者cTnI 陽(yáng)性的相關(guān)危險(xiǎn)因素（r=0.351，P=0.028）。分析其原因可能與冠脈痙攣相關(guān)，因?yàn)榧韧谝阴Ｄ憠A誘發(fā)試驗(yàn)中證實(shí)，EAT與有癥狀的冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)［26-27］，而同時(shí)有研究表明冠狀動(dòng)脈血管痙攣可以解釋室上速發(fā)作時(shí)升高的肌鈣蛋白［3］。

既往有很多證據(jù)證明EAT是影響健康和疾病的潛在治療靶點(diǎn)，如飲食、運(yùn)動(dòng)和胃分流術(shù)都被證明可以減少內(nèi)臟和心外膜脂肪墊從而降低心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)；其他實(shí)驗(yàn)性的治療策略包括抗炎癥的藥物（如他汀類藥物）和降糖藥物（如二甲雙胍）被證實(shí)可以減少EAT和炎癥。本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)作PSVT時(shí)cTnI陽(yáng)性患者的EAT體積大于cTnI陰性的患者，且EAT體積與PSVT發(fā)作時(shí)cTnI陽(yáng)性有相關(guān)性，是其危險(xiǎn)因素，介于發(fā)作PSVT時(shí)cTnI陽(yáng)性的不良心血管疾病預(yù)后及EAT為可逆轉(zhuǎn)的心血管疾病新療法的一個(gè)有吸引力的靶點(diǎn)，抑制EAT聚集可能成為這類患者心血管疾病早期預(yù)防和治療的方法，本研究發(fā)現(xiàn)將為改善cTnI陽(yáng)性PSVT患者的預(yù)后提供臨床參考資料。

本研究的不足之處為樣本量較少，這可能與很多PSVT患者在急診轉(zhuǎn)律后隨即離院及臨床醫(yī)生對(duì)PSVT發(fā)作時(shí)肌鈣蛋白升高的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，未能進(jìn)一步篩查心血管疾病及相關(guān)危險(xiǎn)因素有關(guān)，這導(dǎo)致研究中一些指標(biāo)雖在均值上有差異，但統(tǒng)計(jì)學(xué)未能證實(shí)其有意義，這有待于進(jìn)一步研究。