超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰與經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)對(duì)前列腺癌診斷的一致性比較

谷興龍，何秉勛，朱智虎

涼山州第二人民醫(yī)院泌尿外科，四川 西昌 615000

前列腺癌為泌尿科常見(jiàn)惡性腫瘤之一，在歐美國(guó)家前列腺癌發(fā)病率居男性惡性腫瘤的首位，而在國(guó)內(nèi)其發(fā)病率已位列男性惡性腫瘤的第6位［1-2］。由于前列腺癌發(fā)病早期無(wú)典型的臨床征象，疾病分期較晚，早期診斷率低，導(dǎo)致絕多數(shù)患者確診時(shí)處于中晚期，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，最終影響患者預(yù)后存活時(shí)間［3］。如何早期準(zhǔn)確診斷前列腺癌，為患者制定合理性防治方案以延長(zhǎng)存活周期，已成為目前臨床研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題。前列腺穿刺活檢被視為是確診前列腺癌的有效手段，研究證實(shí)前列腺穿刺活檢結(jié)果與前列腺癌分期、分級(jí)和手術(shù)切緣陽(yáng)性率等存在密切的關(guān)聯(lián)性［4］。目前前列腺穿刺包括經(jīng)直腸與經(jīng)會(huì)陰兩種途徑，其中經(jīng)直腸穿刺活檢因操作簡(jiǎn)便易行，而經(jīng)會(huì)陰穿刺活檢方式被證實(shí)存在穿刺感染風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢(shì)，目前關(guān)于超聲引導(dǎo)下不同穿刺途徑下前列腺活檢術(shù)的優(yōu)劣勢(shì)仍存在較大爭(zhēng)議，如有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)會(huì)陰穿刺活檢對(duì)有前列腺外周帶和前列腺尖部等區(qū)域的檢查漏診率高［5］；有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)會(huì)陰穿刺活檢方式被證實(shí)可有效彌補(bǔ)經(jīng)直腸穿刺的局限性［6］，但也有研究認(rèn)為兩者間優(yōu)劣無(wú)明顯差別［7］，經(jīng)會(huì)陰穿刺活檢對(duì)前列腺癌診斷價(jià)值較經(jīng)直腸途徑的高［8］。基于此，本文展開(kāi)臨床回顧性分析，旨在明確哪種前列腺穿刺途徑在前列腺癌的早期診治中更具優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年2月～2020年2月本院收治的121例行前列腺穿刺活檢患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)總前列腺特異性抗原（PSA）>4 ng/mL；MRI影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在前列腺異常信號(hào)；直腸指檢發(fā)現(xiàn)存在結(jié)節(jié)；無(wú)前列腺穿刺活檢禁忌癥；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染；外傷史或穿刺部位感染，存在急性尿潴留；穿刺前血常規(guī)檢查提示凝血功能異常；既往對(duì)造影劑過(guò)敏；處于急性感染期。121例患者年齡41～68歲（60.08±6.11歲），入院時(shí)血清PSA 4.98±1.01 ng/mL，前列腺體積64.59±6.53 mL。121例患者依據(jù)檢查方法不同分為直腸檢查組（n=60）和會(huì)陰檢查組（n=61）。直腸檢查組年齡41～67（60.14±6.09 歲），入院時(shí)PSA 36.02±4.08 ng/mL，前列腺體積63.94±6.54 mL，其中PSA灰區(qū)患者21例，病理檢查結(jié)果顯示前列腺癌31例（定義為陽(yáng)性結(jié)果），前列腺良性病變29例（定義為陰性結(jié)果）。會(huì)陰檢查組年齡42～68歲（59.98±6.10歲），入院時(shí)PSA 4.74±1.00 ng/mL，前列腺體積63.85±6.51 mL，PSA灰區(qū)患者22例，病理檢查結(jié)果顯示前列腺癌34例（定義為陰性結(jié)果），前列腺良性病變27例（定義為陰性結(jié)果）。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次研究已征得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 儀器與試劑

彩色多普勒超聲診斷儀（Philips iU22），探頭，六氟化硫微泡注射液聲諾維作為造影劑，固定器、模板、步進(jìn)器（Mickradio Unclear，美國(guó)）；全自動(dòng)活檢槍、一次性活檢針（巴德，美國(guó)）。兩組患者在檢查前均口服清腸藥，未預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.3 研究方法

經(jīng)會(huì)陰前：取受檢者截石位，墊高臀部，將陰囊提起并用膠布固定，消毒會(huì)陰后，將探頭常規(guī)置入肛門，檢查前列腺的形態(tài)、大小及是否存在結(jié)節(jié)和有無(wú)可疑處。實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下距肛門1.5 cm處會(huì)陰部中線兩側(cè)，沿會(huì)陰部皮下和皮下組織多點(diǎn)麻醉直至前列腺包膜處，穿刺活檢針進(jìn)針須確保其與探頭平行，確保穿刺針與待穿刺目標(biāo)可于超聲顯示屏上清晰顯示。待探頭可顯示穿刺針經(jīng)會(huì)陰部皮膚和皮下組織直至前列腺的全過(guò)程，穿刺針經(jīng)會(huì)陰部直至前列腺包膜內(nèi)待穿刺部位后即彈射。穿刺點(diǎn)的部位：兩側(cè)周緣區(qū)內(nèi)中外分別穿刺3針，移行區(qū)分別穿刺2點(diǎn)，總共10點(diǎn)。超聲顯示存在結(jié)節(jié)和可疑部位，或者局部血流信號(hào)異常者，則于此處增加穿刺2針。穿刺后將前列腺組織標(biāo)本以及可疑標(biāo)本分瓶標(biāo)明刺穿部位，于甲醛固定液中及時(shí)送檢。

經(jīng)直腸：檢查前囑患者將大便排凈，患者保持膀胱截石位，確保雙腿屈曲，膝蓋靠下腹部，協(xié)助患者將陰囊拖起以確保會(huì)陰部徹底暴露，取患者尿道球部以及雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)間，離肛門1.5 cm中線兩側(cè)分別利用10 mL 1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉，麻醉直至前列腺包膜。采用6針穿刺法對(duì)前列腺雙側(cè)外周帶分別進(jìn)行穿刺，移行時(shí)各帶1針，對(duì)于B超檢查發(fā)現(xiàn)可疑的地方再次穿刺1～2針。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間對(duì)比行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

直腸檢查組對(duì)前列腺癌檢出的Kappa值0.699，與會(huì)陰檢查組對(duì)前列腺癌檢出的Kappa值0.668相接近，兩組對(duì)前列腺癌檢出的一致性相當(dāng)（表1）。經(jīng)會(huì)陰穿刺途徑顯示，穿刺針沿皮膚、皮下組織直至前列腺包膜的聲像圖表現(xiàn)同樣清晰（圖1A），經(jīng)直腸穿刺活檢途徑提示穿刺針彈射進(jìn)入前列腺組織，能夠清晰顯示前列腺組織聲像（圖1B）。

表1 兩組對(duì)前列腺癌檢出一致性分析Tab.1 Consistency analysis of prostate cancer detection between the two groups(n)

圖1 不同穿刺途徑下PC影像學(xué)圖片F(xiàn)ig.1 Imaging picture of PC under different puncture routes.

直腸檢查組與會(huì)陰檢查組對(duì)前列腺癌檢出的敏感度、特異性、準(zhǔn)確度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表2）。會(huì)陰檢查組對(duì)PSA灰區(qū)前列腺癌檢出率明顯高于直腸檢查組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表3）。直腸檢查組檢查時(shí)間明顯短于會(huì)陰檢查組，但會(huì)陰檢查組血便、發(fā)熱發(fā)生率較直腸組明顯低（P<0.05），兩組其他并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表4）。

表2 兩組對(duì)前列腺癌診斷的效能比較Tab.2 Comparison of the effectiveness of the two groups in the diagnosis of prostate cancer(%)

表3 兩組對(duì)PSA灰區(qū)前列腺癌檢出率比較Tab.3 Comparison of detection rate of prostate cancer in PSA gray area between two groups

表4 兩組檢查時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率比較Tab.4 Comparison of examination time and complication rate between the two groups［n(%)］

3 討論

6點(diǎn)系統(tǒng)前列腺穿刺活檢法早期被視為是前列腺穿刺的金標(biāo)準(zhǔn)，但有研究發(fā)現(xiàn)這一穿刺方法對(duì)前列腺癌的漏檢率高達(dá)34%；為了進(jìn)一步完善6點(diǎn)系統(tǒng)穿刺活檢方法，有學(xué)者主張通過(guò)增加穿刺點(diǎn)數(shù)以擴(kuò)大前列腺的穿刺范圍，或推薦聯(lián)合影像學(xué)檢查靶向引導(dǎo)穿刺活檢，以提高穿刺活檢準(zhǔn)確檢出率［9-11］。近年來(lái)隨著影像學(xué)技術(shù)和檢測(cè)方法的日益完善，PSA水平、直腸指檢及超聲引導(dǎo)下穿刺活檢等綜合檢查手段廣泛應(yīng)用于前列腺癌早期診斷中，其中超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢是目前公認(rèn)的前列腺癌診斷的有效方案［12-14］，經(jīng)直腸和經(jīng)會(huì)陰兩種穿刺路徑最為常用，盡管針對(duì)上述兩種穿刺途徑優(yōu)劣的研究報(bào)道不少，但缺乏系統(tǒng)全面性研究。

本次研究結(jié)果顯示，直腸檢查組對(duì)前列腺癌檢出的Kappa值0.699，與會(huì)陰檢查組對(duì)前列腺癌檢出的Kappa值0.668相接近，初步證實(shí)超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰與經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)在前列腺癌診斷的一致性相當(dāng)，兩者對(duì)前列腺癌診斷的一致性均較好，與翟振興等［15］指出超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸與經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺均是前列腺癌的有效途徑，且證實(shí)兩種方式的陽(yáng)性率相近基本相符，但本研究同時(shí)顯示直腸檢查組對(duì)前列腺癌檢出的敏感度、特異性、準(zhǔn)確度與會(huì)陰檢查組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)對(duì)前列腺癌診斷的效能較經(jīng)會(huì)陰途徑的略高，與既往文獻(xiàn)報(bào)道顯示的超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰對(duì)前列腺癌的檢出率（35.7%）較經(jīng)直腸前列腺活檢（31.5%）的略高存在差異［15］，可能與兩項(xiàng)研究中樣本量差異不同或操作者水平高低不同導(dǎo)致檢查結(jié)果存在出入有關(guān)，但相同的是均證實(shí)了兩種穿刺途徑對(duì)前列腺癌診斷的效能相當(dāng)。PSA為臨床上早期篩查前列腺癌的有效血清標(biāo)志物，PSA是一種器官特異性強(qiáng)的蛋白分解酶，常于前列腺上皮細(xì)胞產(chǎn)生，通常前列腺良性增生和正常前列腺上皮細(xì)胞表面均可分布有PSA，但當(dāng)前列腺癌發(fā)生時(shí)，PSA可進(jìn)入血液，血清中PSA水平亦明顯增高，故認(rèn)為PSA與前列腺癌檢出率密切關(guān)聯(lián)［16-18］，因此有必要對(duì)比兩種穿刺途徑在PSA灰區(qū)的前列腺癌檢出率。本次研究結(jié)果還顯示會(huì)陰檢查組對(duì)PSA灰區(qū)前列腺癌檢出率明顯高于直腸檢查組，支持了既往文獻(xiàn)報(bào)道顯示的超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰穿刺活檢對(duì)PSA灰區(qū)前列腺癌的檢出率更高的結(jié)論［19］，同時(shí)提示針對(duì)PSA灰區(qū)患者在增加穿刺次數(shù)前提下，可于一定程度上提高前列腺癌的檢出率。此外，本研究證實(shí)直腸檢查組檢查時(shí)間明顯短于會(huì)陰檢查組，但會(huì)陰檢查組血便、發(fā)熱發(fā)生率較直腸組明顯低，與彭毓璐等［20］研究顯示經(jīng)會(huì)陰檢查組檢查時(shí)間較經(jīng)直腸檢查組明顯長(zhǎng)基本統(tǒng)一。其中經(jīng)會(huì)陰穿刺活檢由于操作步驟繁瑣，檢查過(guò)程中舒適度較差，故而手術(shù)時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng)，經(jīng)直腸穿刺活檢不僅操作簡(jiǎn)便、麻醉方法簡(jiǎn)單，且更利于患者接受［21-22］。而會(huì)陰檢查組血便、發(fā)熱發(fā)生率較直腸組明顯低，是因?yàn)榻?jīng)會(huì)陰穿刺活檢通常是在無(wú)菌條件下進(jìn)行，患者感染和菌血癥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，而經(jīng)直腸穿刺活檢由于需經(jīng)直腸，而直腸存內(nèi)血供較為豐富或有細(xì)菌定值等，穿刺更易進(jìn)入血液而引起感染［23］，而經(jīng)會(huì)陰穿刺無(wú)需經(jīng)直腸，術(shù)后血便發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低。與以往研究不同的是，本結(jié)果不僅明確了兩種穿刺途徑對(duì)前列腺癌診斷價(jià)值相當(dāng)，同時(shí)從檢查時(shí)間、舒適度和安全性方面明確了兩者的有優(yōu)劣勢(shì)，為前列腺癌診斷選擇提供合理參考。

綜上所述，本研究初步證實(shí)了超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰與經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)在前列腺癌診斷中均有一定應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，臨床需根據(jù)患者實(shí)際病情擇優(yōu)選取穿刺途徑。