超聲聯合胸腔鏡在胸腔積液良惡性診斷中的價值

熊天波，寧 燕，陳瑜莉，王 娟，張成輝

重慶醫科大學附屬第一醫院大足醫院1超聲科，2呼吸與危重癥科，重慶 402360

胸腔積液在惡性腫瘤晚期較為常見，主要是由于肺癌，乳腺癌和胸膜間皮瘤等腫瘤細胞發生轉移進入胸膜引起［1］，其中晚期肺癌是胸腔積液比例最高的惡性腫瘤［2］。胸腔積液患者臨床主要表現為呼吸困難、咳嗽和胸痛等［3］，均可導致胸腔積液的發生，一般情況下可以通過實驗室檢查確定胸腔積液的原因；但在臨床實踐中，少數病例不典型，常規實驗室很難通過測試做出有效的診斷［4］。內科胸腔鏡檢查是一種微創診斷和治療方法，廣泛用于臨床實踐，通常用于無法通過無創方法診斷的患者，可以觀察胸腔變化并進行胸膜各層活檢［5］。近年來超聲技術的發展使得逐漸應用于胸腔積液良惡性的檢查，高頻超聲可以清楚地觀察到胸膜的病變類型及胸膜增厚程度［6］。目前臨床上尚未有研究將以上兩種影像學方法聯合用于胸腔積液良惡性診斷。為探討超聲聯合胸腔鏡在胸腔積液良惡性診斷中的價值，本研究選擇我院就診的不明原因的胸腔積液患者進行研究，觀察良惡性胸腔積液患者胸腔鏡下形態、超聲特征差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月～2021年3月在我院就診的不明原因的胸腔積液患者102例。納入標準：胸腔積液經胸片、CT等影像診斷；有明確的病理診斷結果；年齡>18歲；患者及家屬知情同意。排除標準：有胸部手術史；有心肺功能障礙者；有凝血功能異常；有精神疾病者。其中男性55 例，女性47 例；年齡20～78 歲（58.20±9.03歲）；單側胸水92例，雙側胸水10例；胸腔積液<500 mL者59例，500～800 mL者37例，>800 mL者6例。

102例患者中，良性患者76例，其中結核性胸膜炎76例（100%）；惡性患者26例，其中胸膜轉移性腺癌23例（88.46%），胸膜惡性間質皮瘤2例（7.69%），胸膜轉移性鱗癌1例（3.85%）。良性和惡性患者臨床一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05，表1）。本次研究獲得醫院倫理委員會批準。

表1 良性和惡性患者臨床一般資料比較Tab.1 Comparison of clinical data of benign and malignant patients［n(%)］

1.2 超聲檢查方法

選擇邁瑞DC-70彩色多普勒超聲診斷儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司），探頭頻率為3.5 MHz。檢查方法：被檢患者雙手下垂，靜坐，檢查者使用探頭從背后（通常是從上到下）從患者的腋中線進行掃描，在掃描過程中密切注意患者胸部消聲區的深度。另外，觀察患者無回聲區是否均勻以及形狀和大小是否發生變化。首先定位暗區，用探頭掃描，然后精確定位（用蘸有紫藥水的棉簽標記）。最后，由經驗豐富的主治醫生進行穿刺、取出積液進行組織病理學檢查。

1.3 胸腔鏡檢查方法

超聲定位后，抽取300～500 mL胸膜液，然后注入等量的氧氣以建立氣胸。患者采取健側臥位，監測心電圖和血氧，以腋窩的6～8肋間隙為切入點，進行麻醉前先給予地西泮、哌替啶鎮靜和鎮痛，然后對進鏡點進行消毒，利多卡因（2.0%）局部麻醉，作1.0～1.5 cm的切口，逐層分離肋間肌至頂壁胸膜，插入套管針，通過套管插入胸腔鏡，并在抽吸胸膜液后進行全面觀察，取6～10塊病變組織進行活檢。術后22 F胸管用于胸腔閉式引流

1.4 病理學檢查

將內科胸腔鏡直接觀察下的胸膜組織送至病理科進行固定，脫水，石蠟包埋和切片，然后進行蘇木精-伊紅染色后脫水制片，然后由主治醫師以上的病理科醫師閱讀病理結果。對于惡性腫瘤的形態組織學診斷困難的患者，進行免疫組織化學染色以進一步診斷病理類型，對于非典型形態學肺結核改變的患者，進行抗酸染色和結核病核酸的PCR檢測［7］。

1.5 統計學分析

數據分析采用SPSS22.0軟件，正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較行t檢驗；計數資料以n(%)表示，組間比較行χ2檢驗；采用ROC曲線分析預測價值。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 良惡性胸腔積液胸腔鏡下形態比較

惡性組胸腔鏡下胸膜腫塊、胸膜瓷片狀增厚的比例高于良性組（P<0.05），而胸膜充血水腫、胸膜粘連帶比例低于良性組（P<0.05，表2、圖1）。

圖1 胸腔鏡下形態Fig.1 The shape under thoracoscope.

表2 良惡性胸腔積液胸腔鏡下形態比較Tab.2 Comparison of benign and malignant pleural effusion under thorac oscope［n(%)］

2.2 良惡性胸腔積液超聲特征比較

惡性組胸膜厚度、胸膜非均勻性增厚比例明顯高于良性組（P<0.05），而強回聲纖維分隔帶比例明顯低于良性組（P<0.05，表4）。

2.3 胸膜厚度鑒別良惡性胸腔積液的價值

胸膜厚度鑒別惡性胸腔積液的ROC曲線下面積為0.736（P<0.05），截斷值為10.73 mm，敏感度和特異性分別為53.80%和99.70%（圖2）。

圖2 ROC曲線圖Fig.2 ROC curve.

表3 良惡性胸腔積液超聲特征比較Tab.3 Comparison of ultrasound features between benign and malignant pleural effusions

2.4 超聲聯合胸腔鏡診斷良惡性胸腔積液的價值

超聲聯合胸腔鏡下形態診斷惡性胸腔積液的敏感度、特異性、準確率、陽性預測值和陰性預測值分別為76.92%（20/26）、81.58%（62/76）、80.39%（82/102）、58.82%（20/34）和91.18%（62/68）。

3 討論

胸腔積液是一種病理性液體積聚在胸膜腔中的現象，在正常情況下，每天會在身體的胸膜腔中產生500～1000 mL的液體被吸收［7］。在病理條件下，胸腔積液的增加或減少可產生胸腔積液，根據其性質可分為良性胸腔積液和惡性胸腔積液［8］。本研究，102例不明原因的胸腔積液患者中，良性患者76例，惡性患者26例，良性患者病因均為結核性胸膜炎，惡性患者病因以胸膜轉移性腺癌為主（88.46%）。臨床統計顯示，良性胸腔積液主要是由結核性胸膜炎引起，約占87%，而惡性胸腔積液主要由原發性支氣管癌引起，其占總數的68.7%［9-11］。并且耐藥性結核菌菌株的不斷增加使得惡性腫瘤患者數量逐漸增加，惡性腫瘤也逐漸出現多發且年輕化的趨勢，良惡性胸腔積液的診斷的難度增加［12-13］。

本研究結果顯示，惡性組胸腔鏡下胸膜腫塊、胸膜瓷片狀增厚的比例明顯高于良性組（P<0.05），而胸膜充血水腫、胸膜粘連帶比例明顯低于良性組（P<0.05），這與已有報道［14］一致，說明胸腔鏡檢查可以用于胸腔積液的良惡性的鑒別診斷。同時有研究顯示［15］，胸腔鏡檢查過程中可以吸出胸腔積液，使胸腔內的膠體滲透壓明顯降低，緩解局部淋巴和血液循環障礙，有助于胸膜液的吸收，減少胸膜刺激性，起到一定的治療作用。內科胸腔鏡檢查可發現胸膜壁層和內臟層異常變化。正常的壁層胸膜是半透明的，可以看到肋骨、血管和脂肪組織，內臟胸膜也是透明的［16］。當胸膜受到急性炎癥的影響時，胸膜會出現充血和水腫，而當發生慢性炎癥時，胸膜會變得濃稠，蒼白不透明［17］。胸腔鏡下觀察到的良惡性胸腔積液征象差異較大，這有利于鑒別診斷。良性胸腔積液在胸腔鏡下表現為胸膜充血水腫、結節和粘連，惡性胸腔積液主要表現為胸膜腫塊和陶瓷片狀增厚［18］。為了更好地進行胸腔積液良惡性診斷，提高檢出率，本研究探索將腹腔鏡檢查與超聲聯合。

本研究中惡性組胸膜厚度、胸膜非均勻性增厚比例明顯高于良性組（P<0.05），而強回聲纖維分隔帶比例明顯低于良性組（P<0.05）。胸膜病變的最常見表現是胸膜增厚，其是基于引起纖維化變化并引起胸膜厚度變化的胸膜病變的肉芽組織增生和纖維蛋白沉積的表現。胸膜病變的性質不同，超聲表現增厚也有很大差異。本研究中胸膜厚度鑒別惡性胸腔積液的ROC曲線下面積為0.736（P<0.05），截斷值為10.73 mm，敏感度和特異性分別為53.80%和99.70%。超聲檢查對胸膜病變的診斷非常重要，可以清楚地顯示在胸部X線檢查中難以區分的病理圖像，顯示胸膜上的腫塊、鈣化、結節和囊狀積液的位置和范圍，確定是否有分隔或包裹，是否與周圍的胸壁、肋骨粘連，并觀察胸膜增厚、局部胸膜增厚和彌散性胸膜增厚情況，有助于區分胸膜的良惡性病變［19-21］。超聲檢查在胸膜病變的定性診斷方面仍具有一定的局限性。由于胸膜的廣泛分布，掃描難度大，并且受肺部干擾的影響很大，尤其是在縱隔中胸膜的顯示。本研究結合了超聲和胸腔鏡的形態學診斷結果，發現惡性胸腔積液的敏感度、特異性和準確性都處于較高水平，表明兩者的結合可以提高良性和惡性胸腔積液的診斷價值。

本研究創新性地將超聲和胸腔將檢查結果相結合，發現二者診斷良性和惡性胸腔積液可以顯著提高診斷價值，值得深入探討。然而，本研究中包括的樣本量是有限的，并且病理類型的覆蓋范圍相對較小。

綜上所述，內科胸腔鏡對于惡性胸腔積液具有重要的診斷價值，聯合超聲檢查可起到良好的輔助作用，在胸腔積液良惡性診斷中有一定的應用價值。