X線評分量表聯合腹部超聲可較好識別新生兒壞死性小腸結腸炎：89例前瞻性研究

張 寧，楊秀玲

山西省兒童醫院（山西省婦幼保健院）1放射科，2綜檢科，山西 太原 030000

新生兒壞死性小腸結腸炎（NEC）是一種嚴重威脅兒童生命安全的常見消化系統危急重癥，主要病理改變為新生兒腸黏膜正常生理狀態消失，合并缺血、缺氧狀態，導致空腸、回腸以及結腸，最終發生嚴重彌漫或局灶性腸壞死［1-3］。該病起病急、癥狀重，多以不同程度腹脹、腹瀉、嘔吐、便血為首發癥狀，臨床預后結局與該疾病是否能得到早期、精確、快速診斷和治療密切相關［4-6］。由于新生兒欠缺自主溝通語言能力，無法較好的匯報病史，因此腹部影像學檢查對于NEC的早期診斷至關重要［7-9］。目前，診斷NEC最廣泛應用的工具是腹部X線平片檢查。但檢查報告具有一定的主觀性，術語繁多且詞義模糊，影響結果判讀的準確性［10］。Duke腹部X線評分量表（DAAS）以1～10分數值對腹部X線平片的異常進行量化分級，規范閱片，從而可以準確判斷病情的嚴重程度［11-12］。近年來，超聲檢查在NEC診斷中應用的也越來越多，超聲檢查無創、操作簡便，不僅可顯示門靜脈積氣、腸壁積氣等確診NEC的征象，還可以動態顯示血流異常及腸壁血流灌注的改變［13］。相比于X線檢查，超聲檢查更加符合NEC的病情變化，對指導NEC治療方案更有利，但超聲檢查受主觀影響較大，目前沒有一個評分量表來規范量化其診斷。本研究將DAAS和腹部超聲聯合使用，并與DAAS或腹部超聲單項檢查比較，旨在評價多模態影像診斷模式在NEC中的應用價值，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性納入2017年1月～2019年12月在本院接受診治且符合納入和排除標準的患兒作為研究對象。納入標準：因不同程度腹脹、腹瀉、嘔吐、便血等疑似NEC癥狀患兒。排除標準：合并有其他部位的嚴重疾病。最終納入患兒97例，其中男性59例，年齡6.4±3.5 d，女性38例，年齡6.9±2.8 d，所有患兒在術前均全部接受腹部X線及超聲檢查（圖1～2），所有患兒監護人在接受X線和超聲檢查前均已了解并簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會批準。

圖1 年齡5 d，II期NEC患兒的X線圖Fig.1 An X-ray picture of a 5-day-old child with stage II NEC.

1.2 方法

1.2.1 腹部X 線檢查 所有患者均使用Mobile Diagnostw數字DR機（飛利浦）完成X線檢查。確認檢查設備使用狀態后，在醫護人員配合下，使患兒靜止平臥于攝片床，以55 kV，15 mAs進行胸腹部仰臥前后位和立位等多體位攝片。所有圖像上傳至后處理系統，由2名具有兒科影像學診斷資質的專業放射醫師進行閱片，以DAAS為標準［12］，對X線檢查所觀測異常病變進行客觀評價（表1），評分越高，表明診斷為壞死性小腸結腸炎的幾率越高。當診斷意見不一致時，向上級醫師尋求會診，經討論后達成一致診斷。

表1 Duke腹部X線評分量表Tab.1 Duke abdominal X-ray score scale

圖2 年齡6 d的III期NEC患兒的X線圖片Fig.2 An X-ray picture of a 6-day-old child with stage III NEC.

1.2.2 超聲檢查 所有患者均使用飛利浦CX50型多普勒超聲成像儀及淺表線陣探頭完成超聲檢查。在醫護人員配合下，使患兒靜止平臥于檢查，以仰臥位接受全腹腔、多體位、任意角度的超聲檢查，詳細評估患兒腹腔內的腸管形態、腸腔擴張情況、腸壁厚度、腸腔積液有無、腸壁黏膜下或漿膜下是否合并氣體回聲、門靜脈有無積氣等。

1.2.3 NEC確診及疾病分期 以最終手術病理結果確診NEC，NEC患兒臨床分期參照Bell標準執行［14］。Ⅰ期：疑似新生兒NEC，表現為胃潴留，腹脹積氣，患兒體溫波動，合并存在呼吸暫停、心動過緩等臨床表現；Ⅱ期：確診新生兒NEC，胃潴留，腹脹積氣，腹部按壓痛，患兒體溫波動，合并存在呼吸暫停、心動過緩，并同時存在輕或中毒全身中毒癥狀（腸鳴音消失，腸壁積氣，血生化指標異常）；Ⅲ期，確診新生兒NEC，臨床表現同Ⅱ期，合并嚴重全身中毒癥狀（明顯腹脹，大量腹水，血壓明顯降低，存在代謝性和/或呼吸性酸中毒、彌散性血管內凝血等）。

1.3 評價指標

分別評估DAAS、超聲檢查及DAAS聯合超聲檢查對NEC檢出的一致率、敏感度、特異性、陽性預測值、陰性預測值。采用ROC曲線分析3種檢查方式的診斷效能。對不同分期的NEC患兒的DAAS進行比較分析。在手術過程中，統計所見的腸道病變，包括腸壞死或腸穿孔，對不同腸道病變組的DAAS進行比較分析。

1.4 統計學分析

采用SPSS22.0軟件進行統計分析。正態分布的定量資料以均數±標準差表示，非正態分布定量資料以中位數（四分位數間距）表示，計數資料以n(%)表示。計量資料多組比較采用單因素方差分析、組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床病理特點

經手術病理證實，97例患兒中，89例確診為NEC。依據Bell-NEC分級標準，其中Ⅰ期患兒45例，Ⅱ期患兒17例，Ⅲ期患兒27例。術后死亡1例。按Duke腹部X 線評分量表DAAS具體評分情況及其影像征象分類，Ⅰ期患兒中，39例表現為腸管輕度擴張；Ⅱ期患兒中，15例表現為局部腸袢中度擴張、局部腸間隙稍增寬或出現腸袢分離、腸間隙多發增寬；Ⅲ期患兒中，27例均表現為腸壁積氣及門靜脈積氣。

2.2 腹部X線評分、超聲及腹部X線評分聯合超聲檢查技術對NEC的診斷效能

依據DAAS具體評分情況及其影像征象并結合手術病理結果，分別評價DAAS、超聲及DAAS聯合超聲檢查3種方式對NEC診斷的一致率、敏感度、特異性、陽性預測值、陰性預測值及Kappa值（表2）。3種方式對NEC 的診斷效能的ROC 曲線顯示，DAAS、超聲及DAAS聯合超聲診斷NEC的曲線下面積分別為0.96、0.94和0.98（圖3）。

圖3 腹部X線評分、超聲及腹部X線評分聯合超聲對NEC的診斷效能的ROC曲線Fig.3 The ROC curve of the diagnostic efficacy of DAAS,abdominal ultrasound and DAAS combined with abdominal ultrasound for the diagnosis of NEC.

表2 多模態影像技術對NEC 的診斷效能Tab.2 Diagnostic efficacy of multi-modal imaging technology on NEC

2.3 對不同分期和不同腸道病變NEC患兒的腹部X線評分

對3組NEC患兒進行腹部X線評分，Ⅰ期NEC患兒3.24±1.53分，Ⅱ期患兒5.51±2.02分，Ⅲ期患兒8.79±1.95分。隨著疾病嚴重程度的增加，患兒腹部X線評分明顯增高，差異具有統計學意義（P<0.05）。對比腸壞死患兒，合并有腸穿孔的患兒腹部X線評分更高，差異具有統計學意義（P<0.05，表3）。

表3 不同分期和不同腸道病變NEC患兒的腹部X線評分Tab.3 DAAS of NEC children with different stages and different intestinal lesion（s分,Mean±SD）

3 討論

NEC是一種嚴重威脅新生兒健康的消化道危急重癥，常發生于出生后1～3周，早產兒發病時間常在出生后1周以內［15-16］。其致病機制復雜，可能與早產、圍產期窒息、胎兒宮內慢性缺氧、嚴重的肺血異常先天性心臟病、胎糞吸入等多種因素相關，可同時造成空腸、回腸和結腸腸壁黏膜層水腫、漿膜下出血及潰瘍改變［17-18］。此時，腸腔內氣體及大量有毒細菌可從破損腸壁粘膜面進入并不斷侵襲腸壁三層結構，直至全層壞死。當受累腸壁病變進一步加劇發生穿孔后，可繼發腹膜炎、局限性膿腫形成，此時腸腔呈應激性擴張狀態，并且腸腔內氣體隨之釋出，可隨腸系膜靜脈游離至肝門脈，進而產生門靜脈積氣征象［19］。NEC需及時診斷治療，否則可能導致不良結局，甚至造成新生兒死亡，研究報道NEC病死率高達25%以上［20］。研究證實NEC的臨床預后結局與病情進展密切相關，因此，早期精確的診斷、治療對于NEC患兒的預后至關重要［21］。

目前，腹部X線檢查和腹部超聲檢查是診斷NEC的常規臨床手段［22-23］。腹部X線檢查診斷NEC的主要影像學特征包括：腸管明顯充氣擴張、長短不一的液氣平面（提示多種狀態的腸梗阻）、腸壁積氣、門靜脈積氣、腹腔內局限（游離）氣體等；腹部超聲檢查診斷NEC的主要超聲學征象除以上特征外還能從腸壁回聲的異常增強、腸壁粘膜的異常水腫增厚等進行診斷。既往研究證實，腹部X線檢查結合DAAS對NEC患兒進行綜合評估，以定量評分的模式有助于更為精確的評價患兒病程，幫助臨床開展治療［22-23］。也有研究表明超聲檢查不僅可顯示門靜脈積氣、腸壁積氣等確診NEC的征象，還可以動態顯示血流異常及腸壁血流灌注的改變［13］。相比于X線檢查，超聲檢查更加符合NEC的病情變化，對指導NEC治療方案更有利，但是超聲檢查受主觀影響較大，目前沒有一個評分量表來規范量化其診斷。本研究將DAAS和腹部超聲聯合使用，與DAAS或腹部超聲單項檢查對于NEC 的診斷效能比較，結果發現，DAAS聯合腹部超聲檢查對于NEC診斷效能最佳，曲線下面積達0.98。此外，本研究依據Bell分期標準對患兒進行分組評分，提示Ⅰ期患兒的評分明顯低于Ⅱ、Ⅲ期，且Ⅱ期評分顯著低于Ⅲ期，分值越高者，病情越嚴重。

現行臨床觀點認為腸穿孔是NEC患兒接受手術治療的絕對適應癥［24-25］。本研究對不同腸道病變的患兒腹部X線檢查進行分析并依據量表行評分，發現腸穿孔患兒的評分明顯高于腸壞死組，提示兩組患兒的腹部X線征象具有一定差異，影像科醫師在識別腸穿孔病變時需細致觀察。目前，輕、中度的腸腔擴張（DAAS 1分、2分）均被認定為NEC早期腹部X 線表現。當出現局部腸管擴張（DAAS 3分）常提示病變進入進展期，影像科醫師發現此征象時需高度注意并提示臨床。而當發現局部或多發腸間隙增寬、腸袢分離（DAAS 4分或5分）時，則提示病變進一步加重。目前，腹部X 線平片診斷腸壁積氣效能欠佳，部分學者認為DAAS 2分、6分、8分來提示輕度、中度、重度腸壁積氣。當發現患兒腸壁持續擴張（DAAS 7分），24 h內復查X線發現腸腔明顯擴張充氣、腸袢位置固定不變，此征象為腸粘膜、粘膜下層和漿膜層壞死后所產生的腸道淤血失代償狀態，強烈提示腸穿孔發生風險，一經發現此征象需立即提示臨床，盡快采取干預治療，以盡可能減低不良預后事件發生可能［26］。腹部X線檢查由于二維成像的限制，對于腸壁積氣觀察效果欠佳，本研究結果與部分研究結果［27］相似，超聲檢查對于腸壁積氣具有較高的檢出率，因此，對于可疑腸壁積氣的患兒需密切結合超聲檢查。

此外，CT作為目前診斷消化道疾病的無創影像學方法被廣泛應用于臨床診治工作［28］。但由于CT檢查電離輻射劑量大，而NEC患兒在治療期間需多次接受影像學監測以評估病情，反復多次的CT照射可能會導致新生兒致畸等嚴重不良后果，并且由于新生兒無法自主溝通難以聽懂檢查人員操作口令，在進行影像學檢查時多需要患兒家屬進行輔助，而CT檢查孔徑限制，此類輔助不易開展，因此CT用于NEC患兒的診斷研究鮮有報道。

綜上所述，對于疑似NEC 患兒就診時，可依據DAAS標準對于患兒病情展開定量評估，并聯合腹部超聲檢查及臨床癥狀綜合分析，以做出最精確診斷，從好為臨床提供更有價值的信息，幫助其更好地展開診療工作。