針灸治療肝郁氣滯抑郁癥選穴規律研究

王新宇 楚天云 楊磊 張歡潤 岳廣欣 梁媛

抑郁癥是一種常見的精神心理疾病，其主要臨床表現為持久的情緒低落、默默寡言、感情淡漠、思維遲緩為主[1]。目前，隨著社會經濟的快速發展，抑郁癥的發病率逐年增高并對家庭、社會產生了巨大的損失和傷害，據世界衛生組織預測，抑郁癥將會成為全球第四大疾病[2]。雖然現在已有不同系列治療抑郁癥的化學藥，但其副作用一直是困擾抑郁癥長期用藥的重要問題。針灸療法是中國傳統醫學領域一個重要的分支，它具有見效快、安全性高、成本低、副作用少的優點。近年來，越來越多的臨床工作者運用針灸療法來治療抑郁癥[3]，肝郁氣滯是中醫診斷抑郁癥中最常見的證候，是中醫藥研究的熱點，因此本文通過整理針灸治療肝郁氣滯抑郁癥的相關文獻，采用數據挖掘技術探索針灸治療肝郁氣滯抑郁癥的穴位特點和規律，希望能為今后的臨床治療肝郁氣滯抑郁癥提供一些參考。

1 資料與方法

1.1 文獻來源

以主題詞“抑郁癥”“抑郁”“郁證”“肝郁氣滯”“肝氣郁滯”“肝氣郁結”“針刺”“針灸”“電針”“火針”“毫針”“針”組合篩選檢索限定建庫至2020年9月20日中國知網數據庫(CNKI)、萬方數據、維普網(VIP)中針灸治療肝郁氣滯抑郁癥的臨床文獻。

1.2 檢索方法

通過中國知網(CNKI)檢索式:(抑郁or抑郁癥or郁證)and(肝郁氣滯or肝氣郁結or肝氣郁滯)and(針刺or電針or針灸or火針or毫針or針)；萬方數據庫檢索式：(抑郁or抑郁癥or郁證)and(肝郁氣滯or肝氣郁結or肝氣郁滯)and(針刺or電針or針灸or火針or毫針or針)；維普網( VIP)檢索式：(抑郁or抑郁癥or郁證)and(肝郁氣滯or肝氣郁結or肝氣郁滯)and(針刺or電針or針灸or火針or毫針or針)。

1.3 納入標準及排除標準

1.3.1 納入標準 (1)針對肝郁氣滯抑郁癥的人群進行針灸治療的文獻；(2)研究對象必須是人的臨床研究；(3)治療方法主要是針刺、電針、灸法或者針灸聯合其他治療方法；(4)文獻中包含穴位處方和具體的穴位組成。

1.3.2 排除標準 (1)動物實驗、細胞實驗、系統綜述以及meta分析文獻；(2)文獻中沒有具體的穴位組成；(3)查不到全文的文獻；(4)治療方法以皮膚針、皮內針、穴位注射、穴位埋線等為主要治療方法的文獻；(5)重復發表的文獻，保留其中1篇；(6)文獻中針灸處方相同的記為1篇。

1.4 資料提取

計算機檢索文獻，通過閱讀文獻題目和摘要，剔除重復及明顯不符合納入、排除標準的文獻，仔細閱讀全文后篩選得到53篇針灸治療肝郁氣滯抑郁癥的文獻，對53篇文獻針灸處方進行資料提取。詳情見文獻納入情況表1。

表1 入選的治療肝郁氣滯抑郁癥的53篇文獻使用的穴位一覽

納入文獻作者使用穴位王燕[32]肝俞、心俞、脾俞、厥陰俞、期門、巨闕、章門、膻中張海蘭[33]膻中、內關、神門、印堂、百會、四神聰、太沖馮垚[34]神門、大陵、內關、期門、心俞、太沖、合谷、行間、肝俞楊秀花[35]百會、四神聰、內關、合谷、足三里、印堂、三陰交、神門、太沖陳麗[36]百會、膻中、內關、神門、三陰交、照海、太沖王磊[37]神庭、四神聰、本神李翠萍[38]合谷、太沖、風池、外關、神門、期門、膻中劉圓圓[39]百會、四神聰、內關、神門、大陵、膻中、太沖、中脘、足三里、行間、支溝林月青[40]百會、神庭、內關、太沖、神門郭學泉[41]四神聰、百會、水溝、神門、三陰交、血海、內關、太沖蔡美云[42]太沖、光明、大陵、外關邵瑩瑩[43]神庭、百會、神聰、安眠、心俞、肝俞、脾俞陳靜霞[44]百會、四神聰、印堂、內關、神門、三陰交、太沖陶澤民[45]百會、印堂、膻中、太沖、內關、三陰交、足三里、陽陵泉、合谷連卓[46]印堂、百會、太沖、三陰交、神門、合谷楊春艷[47]太沖、合谷、神門、脾俞、腎俞李桂平[48]百會、風府、人中、印堂、印堂、四神聰、肝俞蔡駿逸[49]百會、印堂、四神聰、神庭、本神、內關、太沖譚峰[50]百會、印堂、神庭、四神聰王曉娜[51]百會、印堂、四神聰、太陽、風池、內關、足三里、三陰交、陰陵泉、太沖李超[52]水溝、百會、內關、神門、太沖、膻中、期門劉詩文[53]肝俞、心俞、膻中任首臣[54]百會、印堂、神門、膻中、中脘、三陰交、太沖鄒偉[55]百會、神庭、本神、內關、神門、太沖徐薇[56]百會、四神聰、太陽、人中、內關、神門、太沖、期門安琪[57]百會、神庭、本神、內關、神門、太沖

1.5 穴位名稱規范

穴位以及經絡名稱參照《經絡腧穴學》進行標準化。

1.6 數據庫建立

整理歸納文獻中的53條處方中的主要選穴并建立Excel數據庫。

1.7 數據分析

利用Excel表對53條處方中的穴位分別進行穴位使用頻次、穴位歸經頻次、穴位部位歸經頻次統計分析。最后采用SPSS Modeler18.0進行關聯規則分析并繪制網狀圖，并借助SPSS22軟件繪制聚類分析樹狀圖。

2 研究結果

2.1 文獻納入情況

本次檢索一共檢索到557篇關于針灸治療肝郁氣滯抑郁癥的文獻，通過納入、排除標準篩選最終納入53篇文獻，全部為中文文獻。

2.2 腧穴的使用頻次情況

共有59個腧穴治療肝郁氣滯抑郁癥，其總體的使用頻次達到385次，其中太沖、百會、內關使用的頻次最多，使用頻次從高到低依次為太沖(42次)、百會(40次)、內關(34次)、神門(29次)、印堂(28次)、四神聰(21次)、三陰交(20次)、膻中(17次)、合谷(14次)、肝俞(13次)、神庭(13次)、期門(11次)，以上這些腧穴使用頻次達到10次以上，表明了這些穴位是治療肝郁氣滯抑郁癥中較為重要的腧穴。詳情見表2。

表2 治療肝郁氣滯抑郁癥的腧穴使用頻次

2.3 腧穴的部位情況

腧穴分布部位按照出現頻次從高到低為頭部(114次)、下肢(92次)、上肢(91次)、胸部(30次)、背部(27次)、腹部(4次)、項部(1次)等。詳情見表3。

表3 治療肝郁氣滯抑郁癥腧穴的部位頻次

2.4 腧穴的歸經情況

針灸治療肝郁氣滯抑郁癥一共涉及13條經脈，出現頻次大于20的經脈分別是督脈(96次)、肝經(58次)、心包經(41次)、心經(29次)、膀胱經(29次)、任脈(26次)、脾經(25次)。其中督脈出現頻次最多達到96次。見表4。

表4 治療肝郁氣滯抑郁癥腧穴的歸經頻次

2.5 腧穴配伍的關聯規則情況

對頻次大于8次的主穴進行關聯分析。設置支持度為30%、置信度為80%，結果顯示以百會—太沖、太沖—百會、百會—內關、太沖—內關等關聯度最高，它們成對出現的次數最高。詳情見表5、圖1。

表5 主穴關聯規則分析表

圖1 治療肝郁氣滯抑郁癥腧穴的網狀關聯圖

2.6 聚類分析

對于頻次大于8的主穴進行聚類分析，針刺治療肝郁氣滯抑郁癥高頻選穴可以分為5類，肝俞、心俞、大陵為一大類；合谷、風池為一大類；神庭、本神為一類；期門、水溝為一大類；太沖、神門、百會、印堂、內關、三陰交、四神聰、足三里、膻中為一大類。見圖2。

圖2 針灸治療肝郁氣滯抑郁癥選穴系統聚類結果樹突狀圖

3 討論

抑郁癥屬于中醫“郁病”范疇，歷代醫家認為其病機主要是肝郁氣滯，氣機不暢所致持續的情緒低落，病位主要在肝，因此臨床治療抑郁癥常注重肝，以疏肝解郁調神方法為主。

本研究納入53篇針灸治療肝郁氣滯抑郁癥的文獻，通過數據挖掘技術得知，涉及59個腧穴，使用頻次為389次，其中太沖、百會是較為重要的穴位。太沖屬于足厥陰肝經上的腧穴、原穴，是肝經氣血流注之處，為疏肝理氣的第一要穴，抑郁癥常見中醫證候為肝氣郁結，因此太沖對于針灸治療肝郁氣滯抑郁癥具有不可替代的作用。百會處于人體頭頂的正中央，屬于督脈上的腧穴，又稱為三陽五會，與手足三陽經、足厥陰肝經相交，通百脈，總攝陽經之匯。《道藏》云：“天腦者，一身之宗，百神之會。”百會有統領掌管全身神識的功能。劉麗君等[58]發現，針刺百會等穴后，治療抑郁癥的有效率比單服用米氮平的對照組顯著增高。

從腧穴的部位分布頻次分析，頭部、四肢是針灸治療抑郁癥文獻中腧穴常見的部位。頭處于人體最高的部位，為諸陽之會，《寓意草》中云：“頭為一身之元首。”髓海藏于內，是元神之府，主宰人精神思維意識活動。百會位于頭頂正中央的位置，研究表明[59]，針刺頭部的百會具有顯著的抗抑郁作用。腧穴的四肢部分出現頻次幾乎占全部穴位的一半，五輸穴位于四肢肘膝關節以下，不僅僅能治療本經循行還能治療遠處臟腑器官的病癥，且能體現氣血運行和輸布的規律，抑郁癥的發病與氣血運行輸布離不開關系，通過針灸下肢穴位，能夠達到調節氣血運行，從而治療抑郁癥。從經脈選用方面得知，使用頻次由高到低依次為督脈、肝經，“督脈起于小腹……上達項后風府，進入腦內”“肝經上出于前額于督脈會于巔頂”，兩經均入腦內，與調節人體精神情志有著密切聯系。

從腧穴的關聯分析結果來看，關聯規則支持度最高的有百會—太沖、太沖—百會、百會—內關、太沖—內關。其中以太沖、百會、內關之間關聯度最緊密，肝氣郁結是抑郁的主要發病基礎，氣血虧虛不能濡養肝使得肝失升發，導致肝氣郁滯，情志失調。太沖具有疏肝行氣解郁的作用，百會有統領掌管全身神識的功能，屬于督脈，太沖和百會配伍，能夠疏肝解郁的同時還能調節人的情志活動。內關為心包經的穴位，八脈交會之一，通陰維脈。能夠調節臟腑陰絡氣機，具有寬胸理氣、寧心安神的功效。針刺太沖、內關既能夠調節氣機升降正常助肝氣的升發，又能調節神志，則郁證自除。有臨床研究發現[60]，針刺太沖組和內關組治療抑郁癥患者的有效率達到72.2%、75.0%。

從聚類分析得知，得到五大類配穴。第一類為肝俞、心俞、大陵，肝俞、心俞屬于背俞穴，與相應臟腑之間有著氣血貫注、內外相應的聯系，能調節臟腑氣血運行輸布，大陵屬于原穴，能清心瀉火，寧心安神，兩者配伍能夠既調節臟腑氣血又能寧心安神。第二類為合谷、風池，合谷是原穴，能清熱醒神，風池是交會穴，能清頭明目,通利官竅，兩者配伍能夠清熱醒神。第三類為神庭、本神，都屬于調節情志的穴位；第四類為期門、水溝，期門能疏肝解郁，水溝能清熱醒神開竅，兩者配伍能夠疏肝解郁調神開竅。第五類為太沖、神門、百會、印堂、內關、三陰交、四神聰、足三里、膻中，其中又能分為六個小類，分別是太沖、神門為第一小類，太沖疏肝行氣，神門屬于手少陰心經上的輸穴、原穴，是“心氣出入之處”“五臟有疾當取之十二原”,兩者配伍能夠疏肝行氣，養心安神。百會、印堂為第二小類，百會有統領掌管全身神識的功能，印堂有寧心安神的功效，兩者都能調節情志。內關、三陰交為第三小類，內關為心包經的絡穴，具有寧心安神的功效，三陰交屬于足厥陰肝經、足太陰脾經、足少陰腎經的交會穴，交會穴是多條經脈共同聚集為一個穴位，針灸其穴位能同時調節多條經脈的氣血，從而達到安神的功效。四神聰為第四小類，四神聰位于頭部，一共有四個穴故稱為四神聰，主要治療和神志有關的疾病。足三里為第五小類，足三里為足陽明胃經的合穴，具有補中益氣，健脾胃的功效，脾胃運化正常則肝氣得舒暢，郁證自除。膻中為第六小類，有理氣活血通絡、調節神經功能和消化系統功能。有實驗研究發現[61]，針刺太沖、內關穴位能夠改善患者的抑郁癥狀。孫陽等[62]通過針刺百會、四神聰能顯著降低慢性束縛應激抑郁模型大鼠海馬組織的關鍵因子細胞色素C、半胱氨酸蛋白酶-3和調亡誘導因子的蛋白表達水平，從而發揮抗抑郁效應。

本次數據挖掘針灸治療肝郁氣滯抑郁癥的結果與郁證的中醫病因病機以及治療大法基本符合，主要以疏肝理氣、寧心安神為主，輔以健脾補血。

綜上所述，針灸治療肝郁氣滯抑郁癥以督脈、肝經選穴最多，太沖、百會、內關等為最常用的腧穴，部位以頭部、四肢選穴最多，關聯度較高的穴對有：百會—太沖、太沖—百會、百會—內關、太沖—內關，結果可在一定程度上為針灸治療肝郁氣滯抑郁癥的臨床治療的選穴提供一定的參考依據。