針刺聯合隔姜灸治療胃癌根治術后腹腔熱灌注化療患者臨床療效觀察

李小華， 王玉汶， 陳育忠， 許志恒， 陳鎮瑤

（1.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫院，廣東廣州 510095）

胃癌是目前全球公認的五大癌癥之一，死亡率高居第3位，每年死亡的人數占到全部癌癥死亡人數的8.8%[1]。雖然隨著生活條件及醫療條件的改善，某些因素（如幽門螺桿菌感染）所引起的胃癌發病率有所下降，但有些類型的胃癌發病率卻有所增高。據統計，在美國年齡為25～39歲的非賁門型胃癌的發病率增加了70%[2]，因此，對于胃癌的治療仍需要早期篩查、早期發現和早期治療才能夠更好地提高存活率。目前，手術切除腫瘤仍然是胃癌最主要、最有效的治療方式，但容易導致手術治療失敗的原因是腫瘤發生腹膜種植轉移。經調查，進展期胃癌根治術后發生腹膜轉移高達60%，一旦發生腹膜種植轉移，其平均生存期僅為4個月[3]。近年來，新興起的腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）對于胃癌發生腹膜種植轉移具有獨特的療效，受到國內外專家的一致肯定[4]。由于受手術刺激及HIPEC的化療藥物、灌注液灌洗作用及溫熱效應的影響，患者易出現惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等一系列消化道反應[5-6]，尤其是使用了大量的順鉑，常出現極為嚴重的惡心、嘔吐[7]。目前西醫針對HIPEC后出現的惡心、嘔吐等主要是對癥治療，但西藥作用范圍較單一，持續時間較短，且具有明顯的毒副作用。而據相關研究[8-9]表明，針刺與隔姜灸等中醫特色療法對患者化療后出現的惡心、嘔吐等消化道反應均具有較好的療效。因此，本研究通過觀察針刺聯合隔姜灸對脾胃虛弱型胃癌根治術后HIPEC患者的影響，以評價其臨床療效。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組收集2019年1月至2020年1月在廣州中醫藥大學第一附屬醫院胃腸甲狀腺外科住院治療的脾胃虛弱型胃癌根治術后接受HIPEC的患者，共60例。采用隨機數字表將患者隨機分為對照組和治療組，每組各30例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 ①參照《胃癌診療規范（2018年版）》[10]明確診斷為胃癌，并嚴格按照手術適應癥明確需要行胃癌根治術；②參照《腹腔熱灌注化療技術臨床應用專家共識（2016版）》[11]的治療適應癥，明確術后需要進行早期HIPEC治療。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[12]，中醫證型為脾胃虛弱型。主癥：胃脘隱痛或脹滿、胃部喜按喜暖、體倦乏力；次癥：懶言、氣短、食少、口淡、嘔吐清水、大便稀溏、舌質淡、邊有齒痕、脈細弱。主癥需具備，次癥需具備2項以上。

1.3 納入標準①年齡范圍為20～75歲；②符合上述胃癌的診斷標準；③術后需要進行早期HIPEC治療；④中醫證型為脾胃虛弱型；⑤自愿參加本研究并簽署相關知情同意書的患者。

1.4 排除標準①合并有嚴重肝腎功能不全的患者；②合并有心力衰竭和哮喘的患者；③體溫超過38.5℃的患者；④孕婦；⑤既往針灸發生過嚴重不良發應的患者；⑥患有精神類疾病，難以配合治療的患者；⑦腿部穴位區有明顯外傷、破潰和感染等，不宜行針灸治療的患者；⑧依從性差，術后不愿意進行針灸治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予胃癌根治術后常規治療及HIPEC治療。手術關腹前在患者脾窩和肝下及左右盆腔各放置1根腹腔引流管，并且上下引流管交叉引出后固定于腹壁，術后給予胃癌常規治療及護理。術后第1天行HIPEC治療，HIPEC選用的是廣州保瑞醫療技術有限公司生產的BR-TRGⅡ儀器，灌注液使用生理鹽水4 000 mL，化療藥物選用順鉑6瓶（10 mg/瓶）配合氟尿嘧啶4瓶（0.25 mg/瓶），灌注前先將化療藥物注射到灌注液中配制成化療液，化療液調好固定溫度為43℃，流速為350～500 mL/min，持續灌注1 h，每天1次，共治療3次。

1.5.2 治療組 在對照組基礎上給予針刺聯合隔姜灸治療。①于HIPEC治療前1 h行針刺治療。取雙側足三里、內關、三陰交、陰陵泉等穴位，使用75%乙醇常規消毒穴位后，采用一次性無菌醫用毫針（天津億朋醫療器械有限公司生產，規格為0.35 mm×40 mm），單手持針直刺約0.5～1寸，針刺得氣后施以平補平瀉手法，每穴約20 s，每次30 min。每天1次，療程為3 d。②于HIPEC治療后2 h行隔姜灸治療?；颊呷⊙雠P位，將鮮生姜切成大小約2 cm×2 cm×0.2 cm的生姜片，置于雙側足三里、內關、血海、天樞穴位上，并將捏好的底面直徑1 cm、高1 cm的錐形艾炷置于姜片中心后點燃。當患者感到灼痛時，將其去除，然后再次進行艾灸。每個穴位每次約施灸5壯（1個艾炷為1壯），以局部皮膚潮紅為度，每次20 min。每天1次，療程為3 d。以上穴位定位均參照中華人民共和國國家標準《腧穴名稱與定位》[13]，針刺和隔姜灸均由經過專業培訓的針灸醫師操作。

1.6 觀察指標及療效標準

1.6.1 胃腸道反應（惡心、嘔吐）療效評估 參照世界衛生組織（WHO）的抗癌藥急性及亞急性毒性反應分度標準[14]進行胃腸道反應分度。①惡心。0度：無惡心；Ⅰ度：輕度惡心，不會影響飲食及日常生活；Ⅱ度：中度惡心，影響到進食及日常生活；Ⅲ~Ⅳ度：嚴重惡心，需臥床休息。②嘔吐。0度：無嘔吐；Ⅰ度：每天嘔吐1～2次；Ⅱ度：每天嘔吐3～5次；Ⅲ~Ⅳ度：每天嘔吐超過5次，或者出現難以控制的嘔吐、水電解質紊亂及全身脫水等。再根據治療后胃腸反應分度情況進行止惡心和止嘔吐療效的評估[15]。完全有效（CR）：0度（無惡心、嘔吐）；部分有效（PR）：Ⅰ度（輕度惡心、嘔吐，每天1～2次）；輕度緩解（MR）：Ⅱ度（中度惡心、嘔吐，每天3～5次）；無效（F）：Ⅲ~Ⅳ度（嚴重惡心、嘔吐，每天超過5次）?？傆行剩剑–R例數+PR例數）/總病例數×100%。

1.6.2 Karnofsky功能狀態（KPS）評分及其改善療效評估 采用KPS評分評估患者的功能狀態[16]。KPS評分范圍為0～100分，共分為11等級，每個等級為10分，0分為死亡，100分為正常，得分越高說明健康狀況越好。再根據治療后的評分情況進行KPS評分改善療效的評定[17]。改善：治療后KPS評分較治療前增加大于或等于10分；穩定：治療后KPS評分較治療前增高或下降低于10分；進展：治療后KPS評分較治療前下降大于或等于10分?？偢纳坡?改善例數/總病例數×100%。

1.6.3 血液指標檢測 白細胞（WBC）、C反應蛋白（CRP）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、血清總膽紅素（TB）、堿性磷酸酶（ALP）的檢測：在HIPEC治療前及治療后第7天上午8∶00空腹狀態下取患者肘靜脈血5 mL，采用同一URIT-2981醫用全自動血液細胞分析儀進行白細胞計數和CRP檢測，采用Beckman-Coulter CX9PRO全自動生化分析儀檢測血清ALT、TB、ALP指標。以上指標均由本院檢驗科固定人員進行檢測。

1.6.4 觀察時點、平均住院時間和不良反應情況 以上指標均于HIPEC前及和HIPEC后1周進行評定；同時，統計2組患者的平均住院時間，并進行安全性評價，如實記錄治療過程中可能出現的皮膚過敏、燙傷、起泡、感染等與針灸治療有關的不良反應情況。

1.7 統計方法采用SPSS 25.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.12組胃癌根治術后HIPEC患者基線資料比較治療組30例患者中，男16例，女14例；年齡20～75歲，平均年齡（54.7±8.8）歲；手術方式：開腹手術27例，腹腔鏡手術3例；腫瘤部位：近端9例、遠端13例、全胃8例。對照組30例患者中，男15例，女15例；年齡20～75歲，平均年齡（55.5±9.3）歲；手術方式：開腹手術25例，腹腔鏡手術5例；腫瘤部位：近端10例、遠端14例、全胃6例。2組患者的性別、年齡、手術方式和腫瘤部位等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

2.2 2組胃癌根治術后HIPEC患者胃腸道反應療效比較表1和表2結果顯示：治療后，治療組的止惡心、止嘔吐總有效率分別為90.0%（27/30）和93.3%（28/30），而對照組均為70.0%（21/30），組間比較，治療組的止惡心、止嘔吐療效均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組胃癌根治術后腹腔熱灌注化療（HIPEC）患者止惡心療效比較Table 1 Comparison of efficacy for relieving nausea in the two groups of the patients receiving HIPEC after radicaloperation of gastric cancer [例（%）]

表2 2組胃癌根治術后腹腔熱灌注化療（HIPEC）患者止嘔吐療效比較Table 2 Comparison of efficacy for relieving vomiting in the two groups of the patients receiving HIPEC after radicaloperation of gastric cancer [例（%）]

2.32組胃癌根治術后HIPEC患者KPS評分及其改善療效比較

2.3.1 2組胃癌根治術后HIPEC患者治療前后KPS評分比較 表3結果顯示：治療前，2組患者的KPS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的KPS評分均較治療前明顯升高（P＜0.05），且治療組的KPS評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組胃癌根治術后HIPEC患者治療前后KPS評分比較Table 3 Comparison of KPS scores in the two groups of the patients receiving HIPEC after radicaloperation of gastric cancer before and after treatment（±s，分）

表3 2組胃癌根治術后HIPEC患者治療前后KPS評分比較Table 3 Comparison of KPS scores in the two groups of the patients receiving HIPEC after radicaloperation of gastric cancer before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.3.2 2組胃癌根治術后HIPEC患者KPS評分改善療效比較 表4結果顯示：治療后，治療組的KPS評分總改善率為70.0%（21/30），對照組為40.0%（12/30），組間比較，治療組的KPS評分改善療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組胃癌根治術后HIPEC患者KPS評分改善療效比較Table 4 Comparison of efficacy for improving KPS scores in the two groups of the patients receiving HIPEC after radical operation of gastric cancer [例（%）]

2.42組胃癌根治術后HIPEC患者治療前后WBC、CRP、ALT、TB、ALP水平比較表5結果顯示：治療前，2組患者的WBC、CRP、ALT、TB、ALP水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的WBC水平較治療前降低，而CRP水平仍較治療前升高，差異均有統計學意義（P＜0.05），組間比較，治療組的WBC、CRP水平均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；而2組患者治療前后及組間TB、ALT、ALP水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表5 2組胃癌根治術后HIPEC患者治療前后WBC、PLT、ALT、TB、ALP水平比較Table 5 Comparison of WBC，PLT，ALT，TB and ALP levels in the two groups of the patients receiving HIPEC after radicaloperation of gastric cancer before and after treatment （±s）

表5 2組胃癌根治術后HIPEC患者治療前后WBC、PLT、ALT、TB、ALP水平比較Table 5 Comparison of WBC，PLT，ALT，TB and ALP levels in the two groups of the patients receiving HIPEC after radicaloperation of gastric cancer before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.52組胃癌根治術后HIPEC患者平均住院時間比較表6結果顯示：治療組的平均住院時間為（13.70±4.21）d，較對照組的（16.23±3.26）d明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表6 2組胃癌根治術后HIPEC患者平均住院時間比較Table 6 Comparison of mean hospitalization time in the two groups of the patients receiving HIPEC after radicaloperation of gastric cancer （±s）

表6 2組胃癌根治術后HIPEC患者平均住院時間比較Table 6 Comparison of mean hospitalization time in the two groups of the patients receiving HIPEC after radicaloperation of gastric cancer （±s）

①P＜0.05，與對照組比較

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2.6 安全性評價在研究過程中，治療組有1例患者出現輕度暈針，經平臥休息后，癥狀得到緩解，并能完成后續的治療，其他患者均未出現與針灸治療有關的不良反應。

3 討論

自Spratt J S等[18]在1980年首次報道了使用腹腔內高溫灌注化療（HIPEC）治療腹膜假性黏液瘤開始，便正式開啟了對HIPEC治療的不斷探索與改進。HIPEC治療是將大容量的混有化療藥的灌洗液加熱到一定溫度，然后保持恒溫灌注到人體腹腔中，連續循環沖洗以完全接觸腫瘤細胞及腫瘤床后，將灌注液沿管路引出腹腔的治療方法。HIPEC治療的作用機理包括以下幾方面：①適度的溫度升高不僅可以增加化療藥物的敏感性，而且可以使細胞膜通透性增加，使細胞內化療藥物濃度升高；同時，溫度升高還可以增強細胞內DNA與化療藥物的結合，進而起到抑制癌細胞的自我修復[19]。②正常人體組織細胞可耐受高達47℃溫度1 h，但腫瘤細胞可在43℃下發生凋亡和壞死，利用正常組織細胞和腫瘤細胞對溫度敏感性的差異，通過控制灌注液的溫度以達到殺滅腫瘤細胞的目的[20-21]。③連續的機械沖洗可以將腹腔內游離的腫瘤細胞和組織碎片沖洗出腹腔，從而起到一定的輔助治療作用。HIPEC雖可抑制惡性腫瘤細胞的生長，但也會引起患者胃腸道反應，主要是因為灌注液的物理沖洗、溫熱效應以及化療藥物持續地刺激胃腸道壁，使其發生反應性水腫，進而導致胃腸道吸收、分泌、蠕動等功能障礙。同時，化療藥物可經腹膜或者門靜脈系統吸收后刺激嘔吐中樞及胃腸道受到刺激誘發腸嗜鉻細胞釋放神經遞質5-羥色胺（5-HT），后者作用于腹腔迷走傳入神經末梢的相關受體，產生嘔吐信號后傳達到中樞而產生嘔吐[22]。反復的惡心、嘔吐、腹瀉等可導致患者水、電解質紊亂、營養缺乏等，并使患者感到緊張、焦慮，對身心健康產生嚴重影響，因此，改善胃癌根治術后HIPEC治療的胃腸道反應，對疾病的快速康復和提高患者的生活質量至關重要。

現代醫學認為，針灸可以有效減輕患者的胃腸道反應，其作用機理可以歸納為以下幾個方面[23-24]：①針灸可以通過刺激人體的免疫機能并反饋到大腦的嘔吐中樞，進而促進內啡呔的釋放以達到止吐的作用。②針灸具有雙向調節胃腸蠕動的作用，并能修復損傷的黏膜，減輕消化道的反應性水腫，進而促使胃腸道恢復正常的蠕動、分泌、吸收功能。③針灸可通過神經-內分泌系統來調節5-HT的釋放和轉運，減少5-HT與受體的結合，進而達到止嘔的作用。

本研究選擇針刺聯合隔姜灸治療脾胃虛弱型胃癌根治術后HIPEC的患者，研究結果顯示，治療組對惡心、嘔吐的總有效率分別為90.0%（27/30）、93.3%（28/30），均明顯優于對照組的70.0%（21/30），臨床療效顯著。同時，與對照組比較，治療組能有效改善患者的KPS評分，緩解患者的體內炎癥反應，縮短患者的住院時間。

綜上所述，針刺聯合隔姜灸能有效緩解脾胃虛弱型胃癌根治術后HIPEC患者胃腸道反應，幫助患者快速恢復胃腸功能，提高患者在胃癌根治術后對HIPEC治療的依從性和耐受性，并且能緩解患者的胃腸道炎癥，減輕患者的胃腸道炎性水腫，提高患者的生活質量，縮短患者的住院時間，且安全性較高、無明顯不良反應，值得臨床推廣應用。