超聲引導下經皮椎間孔鏡技術在腕管綜合征中的應用

李順 蔡文君 計忠偉 郭然 茹彬 萬權 胡佳琦 徐朗海 劉文龍 成燕

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是指由正中神經穿過腕管時受到擠壓所引起的一系列癥狀和體征。CTS的特點是正中神經支配區（包括第1、2、3指及第4指橈側半）疼痛或感覺異常，癥狀通常在夜間加重，患者時常痛醒，有時存在肌無力、大魚際萎縮等。一般人群中CTS患病率約為1%～5%，男女患病比例約為1:3[1]。CTS發病的危險因素包括女性、BMI、妊娠、遺傳、共存疾病（如糖尿病、類風濕關節炎、甲狀腺功能減退、結締組織病）等[2]。恰當的治療能阻止CTS的進展并避免其發展為永久性殘疾。雖然保守治療可解決大部分患者癥狀，但仍有部分患者需要手術治療。隨著微創手術理念的普及以及人們對術后功能及外觀的要求，內鏡下CTS手術已越發普及。筆者團隊結合多年應用椎間孔鏡治療脊柱疾病的經驗，創新性地將此技術運用于CTS，同時結合超聲精確定位腕橫韌帶及正中神經，取得滿意療效，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2018年1月至2021年1月浙江省人民醫院疼痛科收治的CTS患者50例腕管56側，其中男 6 例，女 44 例；年齡 38～69（51.58±7.91）歲；單側 CTS 44例，雙側CTS 6例；右腕CTS 39側，左腕CTS 17側；工作性質：工人21例，辦公室職員7例，家庭主婦14例，其他8例；病程為3～120個月，中位病程23.24（8.00，37.50）個月；根據病情嚴重程度采用濱田分型[3]描述：Ⅰ型28側，Ⅱ型18側，Ⅲ型10側。納入標準：依據臨床表現、查體、肌電圖確診為CTS，并通過腕關節MRI及高頻超聲檢查排除腕管內占位性病變，經正規保守治療至少3個月效果不佳且愿意接受手術者。排除標準：（1）繼發于創傷、骨折或腕管內占位性病變等的CTS；（2）術后復發的CTS。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 手術方法 術前使用邁瑞M9超聲（型號：UMT-500）掃描豌豆骨水平的正中神經橫截面積（cross sectional area，CSA）（圖1）及鉤狀骨水平的正中神經扁平率（左右徑／前后徑）（圖2）。被檢查者采用坐位，上臂平置于檢查床上，掌心向上，腕部墊小枕，輕度伸腕關節，體表標記出腕橫韌帶近端舟骨結節和豌豆骨附著處，以及遠端大多角骨和鉤骨附著處，長軸方向體表標記出正中神經在腕管內的走行（圖3）。所有手術均由同一位醫師完成，患手外展位，輔助安定鎮痛藥。方案：鹽酸嗎啡注射液（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，規格：1 ml:10 mg，批號：H21022436）皮下注射，鹽酸右美托咪定注射液（揚子江藥業集團有限公司，規格：1 ml:0.1 mg，批號：H20183220）微泵注射。術區常規消毒鋪巾，保持腕關節輕度背伸，超聲定位腕管及正中神經，在超聲引導下行表皮和腕管內局部麻醉（0.167%羅哌卡因8 ml左右）。根據術前標記位置，在腕橫韌帶中點、正中神經走行表面作長約8 mm手術切口，垂直置入工作套管，直達淺筋膜下腕橫韌帶表面。放入椎間孔鏡手術系統（德國Joimax），0.9%氯化鈉溶液沖洗（圖4）。內鏡下使用一次性雙極射頻等離子體手術電極（江蘇邦士醫療科技有限公司，型號：MC302）分離皮下組織，注意避免損傷掌長肌腱，直至暴露橫行的腕橫韌帶纖維，在腕橫韌帶中點處垂直纖維方向使用藍鉗咬切腕橫韌帶，直至暴露背側正中神經，再往遠端及近端繼續咬切腕橫韌帶，此過程中需保持藍鉗在腕橫韌帶淺方且在視野內可清晰觀察判斷咬切的為韌帶纖維樣結構，避免損傷腕管內結構（圖5）。同時需維持藍鉗咬切方向與腕橫韌帶纖維垂直，避免方向改變后損傷橈側或尺側結構，如尺動脈及尺神經。咬切過程中保持直視下正中神經表面切斷腕橫韌帶，注意保護正中神經及其返支，完全松解后可以看到正中神經表面血運改善（圖6）。因手術在局麻下進行，任何干擾到正中神經的操作都會引起患者手部異感，確保了手術的安全性。術后第1天開始進行腕關節主動屈伸活動以及指屈肌腱滑動練習，術后2周即可恢復正常工作。

圖1 掃描豌豆骨水平的正中神經，測量其橫截面積

圖2 掃描鉤狀骨水平的正中神經，測量其扁平率

圖3 術前體表標記

圖4 置入椎間孔鏡手術系統

圖5 腕橫韌帶松解

圖6 完全松解后正中神經表面血運改善

1.3 觀察指標 （1）術后1周、1個月、3個月對患者進行隨訪，采用波士頓腕管問卷-癥狀嚴重程度評分（Bostoncarpaltunnelquestionnaire-symptomseverityscore，BCTQ-SSS）評估腕部癥狀，波士頓腕管問卷-功能量表（Boston carpal tunnel questionnaire-function scale，BCTQ-FS）評估腕部功能。BCTQ-SSS涉及麻木及疼痛的頻率、程度、持續時間等11個問題，BCTQ-FS涉及寫字、做家務等腕部相關活動8個問題。每個問題評分1～5分，分數越低，表示神經功能狀況越好。（2）術后3個月采用Kelly分級評定臨床療效[4]，優：術后患側手指疼痛、麻木感癥狀消失，手指肌力及對掌等活動均無異常，術后未復發；良：癥狀基本緩解，手指肌力和手指功能尚可；一般：癥狀輕度減輕或持續；差：癥狀不緩解或加重；優良率=（優+良）/總例數×100%。（3）術后 3個月再次掃描測量豌豆骨水平的正中神經CSA及鉤狀骨水平的正中神經扁平率。（4）隨訪3個月，觀察術后神經血管損傷、感染等并發癥發生情況及術后復發情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0統計軟件。計量資料以表示，手術前后比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后患者BCTQ-SSS評分和BCTQ-FS評分比較 術后1周、1個月、3個月BCTQ-SSS評分均較術前降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；術后1、3個月BCTQ-SSS評分較術后1周均降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而術后1、3個月BCTQ-SSS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1、3個月BCTQFS評分均較術前降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），而術前、術后1周BCTQ-FS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1、3個月BCTQ-FS評分較術后1周均降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。術后3個月BCTQ-FS評分較術后1個月降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 手術前后患者BCTQ-SSS評分和BCTQ-FS評分比較（分）

2.2 術后3個月患者臨床療效評價 Kelly分級臨床療效優35例，良20例，一般1例，優良率為98.2%。

2.3 手術前后患者正中神經CSA和扁平率比較 術后3個月患者正中神經CSA和扁平率均較術前降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 手術前后患者正中神經CSA和扁平率比較

2.4 并發癥及復發情況 隨訪3個月，所有患者術后均未出現神經血管損傷、感染及復發等情況。

3 討論

CTS是最常見的外周神經卡壓性疾病，手術適應證包括經保守措施治療無效的輕度CTS以及肌電檢查顯示軸突缺失或去神經支配的中至重度CTS[2]。目前手術方式主要有兩種：（1）開放性腕管松解減壓術，可通過標準切口或小切口進行；（2）內鏡下腕管松解減壓術，可以通過單入路或雙入路進行。與開放性腕管松解減壓術相比，內鏡下腕管松解減壓術能更多地保留掌筋膜、皮下脂肪和皮膚，因此能減少術后瘢痕形成并可讓患者更早地重返工作。內鏡下雙入路具有較廣闊的視野但對組織損傷較大，而單入路則對技術要求更高。

椎間孔鏡技術同時配合超聲下準確定位用于腕管松解，使得手術操作簡單、安全、有效。術前超聲標記出腕橫韌帶遠近端以及正中神經在腕管內的走行，可以確保術中切口及內鏡放置通道位于腕橫韌帶遠近端中點且在正中神經之上。本研究麻醉方式選擇超聲下局麻，一是超聲引導下腕管內局麻可避免損傷肌腱、神經等結構；二是低濃度局麻可適度保留正中神經感覺，術中不當操作會引起患者不適感，從而避免神經進一步損傷。

良好的視野是內鏡下手術的關鍵，視野不清可造成腕橫韌帶松解不完全或引起神經、血管損傷等并發癥[5]。椎間孔鏡下雙極射頻等離子體手術電極可逐步分離軟組織及充分止血，提供更清晰的手術視野，充分顯露局部組織結構。同時本研究選用藍鉗作為咬切腕橫韌帶的器械，藍鉗開口僅為2.3 mm，咬除范圍易控，安全性高。在韌帶表面中點開口后即可暴露深面正中神經，垂直韌帶纖維方向及正中神經表面咬切，直至韌帶遠端及近端完全松解。如此操作手術器械不需進入腕管即可完成腕橫韌帶的松解，且易于在鏡下分辨韌帶邊緣，避免松解不徹底。除此之外，掌淺弓距離腕橫韌帶的遠端邊緣約1～4 mm[6]，從韌帶中點緩慢咬切至遠端邊緣可大大降低損傷掌淺弓的可能。而沿著正中神經分離，對于部分患者亦可清楚看到腕管內正中神經返支，降低損傷概率，同時對于返支的壓迫也可一并進行松解。相比于腕關節鏡手術，此術式無需將手術器械和套管置入腕管內，避免造成腕管內結構手術相關性壓迫和損傷。此外，從腕管外腕橫韌帶表面切割的手術方式使得術中操作更加靈活，可以獲得更加寬廣的手術視野及操作范圍，更類似于開放手術操作，從而使得該術式不單單可以進行腕橫韌帶松解，也可以對腕管內結構進行探查解決其他問題，如腕管內占位性病變，術式應用適應證更廣。但該手術要求術者能熟練掌握椎間孔鏡系統，否則易造成神經、血管損傷或導致腕橫韌帶松解不徹底。同時由于此手術器械套管和內鏡系統長度較長，不易在腕部淺表固定，因此需要助手配合手術。

筆者團隊利用椎間孔鏡共減壓56側腕管，未出現神經血管損傷、感染等并發癥。術后3個月Kelly分級優良率為98.2%，說明該術式療效顯著。BCTQ是反映CTS患者神經功能的有效指標，評分與神經功能成反比[7]。本組患者術后1周、1個月、3個月BCTQ-SSS評分均較術前降低；術后1、3個月BCTQ-FS評分均較術前降低，而術后1周與術前比較差異無統計學意義，可能與術后短時間內神經及手部功能未充分恢復有關。高頻超聲在CTS的診斷及療效評定方面具有快速、易操作及非侵入性等特點。在豌豆骨水平切面測得的CSA可用于CTS超聲診斷，正中神經于進入腕管處可增粗腫脹，其診斷閾值為9.5～10.5 mm2[8]。而腕管正中神經的扁平率同樣也可運用于CTS超聲診斷，其診斷閾值為＞3[9]。本研究顯示術后3個月患者豌豆骨水平的正中神經CSA和鉤狀骨水平的正中神經扁平率較術前均有改善，從形態學及影像學上證明了該術式的療效確切。

綜上所述，超聲引導下經皮椎間孔鏡技術應用于CTS療效良好，且操作簡便，值得臨床推廣。