醒神開竅針刺法聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后運動性失語臨床觀察

李文濤，秦合偉，魏 霞，趙平麗

（1.河南省駐馬店市中醫(yī)院老年病科，河南 駐馬店 463000；2.河南省中醫(yī)院1號病房3樓，河南 鄭州 450002）

腦卒中后運動性失語是由于大腦優(yōu)勢半球的額下回后部（即Broca區(qū)）受損所導致，是腦卒中后常見的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀之一，其發(fā)病率約占腦卒中患者的1/3，嚴重影響腦卒中患者的日常生活和社會活動，給家庭和社會帶來負擔［1］。傳統(tǒng)的失語癥主要分為Broca失語，Wernicke失語，傳導性失語，經(jīng)皮質運動性失語，經(jīng)皮質感覺性失語，經(jīng)皮質混合型失語，完全性失語，命名性失語［2］。其中Broca失語即運動性失語約占中風后失語的7.54%，是大腦左半球額葉及其附近區(qū)域損傷所導致的語言功能障礙綜合征［3］。頸內動脈中大腦中動脈的眶額動脈分支是Broca區(qū)的血液供應，因此該血管供血情況直接影響患者的言語功能［4］。本研究用醒神開竅針刺法聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后運動性失語療效較好，總結如下。

1 臨床資料

共120例，均為2018年4月至2020年4月收治患者，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各60例。觀察組男30例，女30例；年齡30～69歲，平均（51.02±5.78）歲；病程7天～36天，平均（8.57±1.38）天。對照組男31例，女29例；年齡30～68歲；平均（50.88±6.09）歲；病程6天～37天，平均（8.68±2.16）天。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

腦卒中診斷標準：符合《2014中國急性缺血性腦卒中診治指南》［5］中的腦卒中診斷標準。①急性起??；②局灶神經(jīng)功能缺損或全面神經(jīng)功能缺損；③經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實；④排除非血管性病因；⑤排除腦出血。

運動性失語診斷標準：采用西方失語癥成套測試（Western Aphasia Battery，WAB）失語商（Aphasia Quotient，AQ）＜93.8分，語句不流暢，語法結構簡單，呈電報式言語，有命名障礙、復述障礙、聽理解保留［6］。

納入標準：①符合腦卒中診斷標準和運動性失語診斷標準；②首次發(fā)病，病程小于或等于3個月，小學以上文化，母語為漢語，發(fā)病前語言功能正常，無明顯視聽和認知功能障礙；③年齡30～70歲，意識清楚，構音障礙不是由發(fā)音器官明顯受損所致，排除他??；④自愿參加并簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核通過。

排除標準：①存在重度耳聾、認知障礙、意識障礙而無法配合；②認知功能障礙、感覺性失語、既往有失語及口腔疾病等；③存在嚴重心腦血管合并癥、癲癇、精神?。虎芘箩槨炨?，針刺部位感染或潰瘍；⑤接受其他治療而影響研究指標。

2 治療方法

兩組均用言語康復訓練，包括復述訓練，命名訓練，持續(xù)癥的放松訓練，交流訓練。另用醒神開竅針刺法。選百會、四神聰、三陰交、內關、通里、啞門、風池、風府、金津、玉液、廉泉穴。其中三陰交采用提插補法，內關和通里采用捻轉瀉法；百會、四神聰、風池、風府采用高頻率捻轉補法，金津、玉液點刺放血，廉泉采用平補平瀉法，要求針感達舌根，刺激量以患者的最大耐受量為度。

觀察組加用經(jīng)顱磁刺激。用低頻重復經(jīng)顱磁刺激（Medtronic，Magpro R30型）?；颊呷∨P位，全身放松，刺激部位為右側半球Broca 鏡像區(qū)（右半球額下回后部），線圈與患者顱骨表面相切，線圈中心置于標記處，應用“8”字型刺激線圈，刺激頻率為1Hz，刺激強度為80%的運動閾值，每序列50次脈沖，每天10個序列，序列間隔120s，刺激連續(xù)時間20min［7］。

兩組均為日1次，每周6天，4周為一療程，1個療程后統(tǒng)計療效。

3 觀察指標

采用西方失語癥成套檢查（Western Aphasia Battery，WAB）評測患者自發(fā)言語、聽理解、復述、命名、失語商（aphasia quotient，AQ），4項總分分別為20分、200分、100分、100分。AQ=（自發(fā)言語+聽理解/20+復述/10+命名/10）×2，AQ可反映失語癥的嚴重程度，得分越低則失語癥越嚴重［8］。

采用德國產(chǎn)全數(shù)字化雙通道彩色TCD對進行腦血流檢測，觀察左側大腦中動脈（MCA）的平均血流速度（Vm）。

4 療效標準

根據(jù)失語癥嚴重程度分級的波士頓失語診斷測驗（Boston diagnostic aphasiaexamination，BDAE）擬定。治愈：能進行一般的交流，達4級以上。好轉：能表達出自己的意愿，但語言流利程度欠佳，達3級。無效：與人交流有困難，2級以下。

5 治療結果

兩組治療前后WAB評分比較見表1。

表1 兩組治療前后WAB評分比較 （分，±s ）

表1 兩組治療前后WAB評分比較 （分，±s ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時間 自發(fā)言語 聽理解 復述 命名 AQ觀察組 60治療前 8.91±1.46 6.94±0.63 7.14±1.46 4.15±0.62 50.95±6.17治療后 14.61±1.71*△ 7.58±0.56*△ 8.31±0.72*△ 5.38±0.63*△ 76.38±18.34*△對照組 60治療前 9.02±1.20 5.05±0.59 6.96±0.75 3.95±0.58 51.05±7.63治療后 11.45±1.47* 6.18±0.75* 7.63±1.43* 4.31±0.53* 60.31±16.22*

兩組治療前后左側MCA的Vm比較見表2。

表2 兩組治療前后左側MCA的Vm比較 （cm/s，±s ）

表2 兩組治療前后左側MCA的Vm比較 （cm/s，±s ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后觀察組 60 51.53±11.15 61.16± 9.59*△對照組 60 51.48±13.92 53.68±11.45*

兩組臨床療效比較見表3。

表3 兩組臨床療效比較 例（%）

6 討 論

語言的生成與提取是一個復雜的神經(jīng)心理過程，腦卒中運動性失語系優(yōu)勢半球額下回后部（Broca區(qū)）受損所致，腦的可塑性是腦梗死后失語康復的基礎，語言優(yōu)勢半球損傷后的恢復主要依賴于優(yōu)勢半球未受累語言區(qū)以及非優(yōu)勢半球鏡像區(qū)語言功能網(wǎng)絡的重建，而降低右側大腦皮質語言區(qū)興奮性有利于語言功能的恢復。腦卒中運動性失語發(fā)病機制為Broca區(qū)出現(xiàn)低灌注［9］，由于腦組織幾乎沒有氧和葡萄糖的儲備，一旦腦某部位血液供應障礙，就會造成缺氧和葡萄糖不足，迅速引起該區(qū)域腦組織的破壞［10］，故改善Broca區(qū)的血液供應，對挽救頻死的腦組織，促進語言功能的恢復非常重要。

低頻重復TMS刺激作用于右側大腦半球Broca7S區(qū)可抑制右側鏡像區(qū)皮質的過度活躍，調節(jié)神經(jīng)突觸的功能，促進神經(jīng)突觸再生以及改善大腦皮層的腦血流，影響神經(jīng)細胞生長及功能的恢復，有利于語言功能網(wǎng)絡重組［11-12］。低頻重復TMS刺激治療腦卒中后失語可能是通過促使腦神經(jīng)功能網(wǎng)絡重組實現(xiàn)的。

本病屬中醫(yī)“喑痱”“風懿”等范疇?！端貑枴吩疲骸吧嗾?，音聲之機也。”《靈樞·邪氣臟腑病形》記載：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走窄竅。”《針灸資生經(jīng)》載“風府、承漿，療喑不能言?！薄鹅`樞》云“血者，神也?！薄毒霸廊珪肥觯骸拔迮K六腑之精氣，皆上升于頭?！敝嗅t(yī)藏象學說將腦的生理、病理均歸屬于心而分屬于五臟，故中風失語主要責之于心，亦與五臟密切相關。中醫(yī)經(jīng)絡學說中，作為“音聲之機”的舌亦與五臟息息相通。心主神明，開竅于舌，精血同源，精充血足則心有所主，神有所附，精、血是神的物質基礎，神之所在，刺激頭部穴位，可通過氣血陰陽的調節(jié)作用，治療十四經(jīng)及各臟腑疾病［13-14］。

百會為諸陽之會，四神聰前后兩穴附于督脈，四神聰左右二穴緊靠膀胱經(jīng)，針刺該穴可疏通調節(jié)人體諸多經(jīng)脈，振奮陽氣，鼓舞正氣。內關通于陰維，通里為手少陰心經(jīng)之絡穴，通里為手少陰之絡穴，能夠調達心氣以通閉塞之心竅；啞門為督脈、系督脈與陽維脈之會穴；風府穴屬于督脈，散風熄風，通關開竅； 風池穴屬經(jīng)絡為足少陽膽經(jīng)，循膽經(jīng)輸向頭之各部及外走陽維脈；金津、玉液穴有清瀉熱邪，生津止渴的作用；廉泉為任脈穴，皆起于胞中，總督人體之陰，與百會穴相配取之協(xié)調人體之陰陽。諸穴相配，共奏醒神開竅之功。

醒神開竅針刺法聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后運動性失語能夠明顯改善語言功能，改善左側大腦中動脈血流速度和血流灌注，療效顯著。