關于改善城鄉居民醫療保險管理的策略分析與研究

孟二平

山西省大同市左云縣醫療保險管理服務中心 山西 大同 037100

一、現階段居民醫療保險管理現狀

1.城鄉居民醫療保險一體化趨勢。自從我國新型農村合作醫療制度(即新農合)和城鎮居民基本醫療保險制度(即城居醫保)實施以來,一直都是由衛生部門和人社單位分開進行管理,在居民醫療保險各個領域中逐漸形成了城鄉分離的局面。在這樣的狀況下,導致“新農合”與“城居保險”在其籌資的標準、待遇政策以及對經辦的管理等各個環節上產生了異同,違背當初我們構建居民健康醫療保險的最初目的,也就不能將其效果充分發揮,不利于維護社會公平以及醫療機構的流動,且還出現了重復參保、補貼等情況,加重了地方政府的經濟負擔。這也是城鄉居民醫療保險一體化發展成為趨勢的原因。

再者,在完善和整合我國城鄉基本醫療保險體系以及所經辦的管理制度方面,應該把基本醫療服務的支付方和醫療服務的提供者相互地分離,依法把整合后的我國城鄉居民醫保資金歸并給我們所有主管基本醫療工作的人社單位進行統一管理,這不僅能夠完善制度機制,還更加利于各級相關部門對醫療保險業務進行宏觀監管,也更有利于公平,同時這些都符合《社會保險法》等其他有關法律條文的規定,加之也適應了政府的行政監督管理制度和現實的需求,讓我們看到了城鄉醫療保險服務一體化發展趨勢。[1]

2.就醫經濟負擔減輕

(1)生活條件的改善。隨著時代的不斷發展,國家各方面政策制度的支持,人民的生活水平不斷提高,人均收入也在逐年增加,就醫經濟負擔相對減輕。加上衛生條件的不斷改善,充足的醫療資源,在一定程度上,相比較之前的就醫環境而言,如今就醫經濟環境更加寬松,如功效一樣的藥品,在價格上可以有更多地選擇;對于就醫地點也有了更多地選擇,相比較而言,就醫經濟負擔在減輕。生活條件改善的同時也加強了對疾病的預防和控制,這極大地降低了人們患大病地風險。

(2)醫療資源的盤活 。公立私立醫院的建立,藥品供給側結構性改革,盤活了醫療資源。讓更多的醫療資源遍地開花,為就醫的社會成員提供了更多地選擇。國家在藥品就醫方面也實行市場化經濟,在一定程度上,更多的藥店與醫院加入市場競爭,遵循著市場所制定的規則,一定程度上穩定了藥價,減輕了人們的就醫經濟負擔。加之,國家對醫療、衛生健康方面實行宏觀調控,通過制定相應的政策保護人民的利益,在減輕就醫經濟壓力方面也發揮了更大的作用。

(3)保險制度的健全。國家制定的基本醫療保險,各種商業保險,讓人們面對大病醫治有了更多的信心,也相對減輕了個人一部分的經濟壓力。保險行業的發展以及保險制度的健全能保障公民的基本生活,有利于經濟發展和社會穩定。在很大程度上減輕了社會成員的就醫經濟壓力。

二、居民醫療保險中存在的問題

在國家牽頭,社會其他組織共同努力下,改善了就醫的大環境,減輕了社會大多數人的就醫經濟負擔。城市居民和農村居民個人和家庭的收入的穩步提升,讓城鄉居民保險一體化成為一個大的趨勢。在這個大的醫療保險管理現狀下,看似完美、和諧的體制下仍然存在著問題。

1.農村衛生資源配置很難滿足群眾要求

(1)地方政府在農村健康保障設施方面投入較少,導致很難滿足群眾的要求。先看網上查到的一組統計數據,1991年中國的農村衛生保健費用收入約占目前全國衛生保健費用的33.73%,到2000年,所占的比例已經下降至32.07%。我國平均每個家庭擁有健康管理服務工作人員3.63名,而在鄉鎮和農村則不足2名。由于鄉鎮和農村醫療資源的匱乏、農村衛生所環境惡劣、設施和器材不齊全、服務質量差等情況,前往城市就醫的老年人越來越多,這又導致了大量資源被流回城市,造成了惡性循環。

(2)農村從醫人員業務水平低,小病治不好,大病治不了,設施設備用不了,大都是赤腳醫生,這讓更多的農村人選擇去城市看大病,資源又都流回城市。

(3)農村保健意識淡薄。長期以來形成的思想觀念,有大病才去醫院,平常從來不去體檢,看病治病的需求少,自然而然,國家再分配衛生資源的時候就會相應的減少農村資源的分配。

2.保險制度不規范

(1)責任分配不清晰。國家責任、企業責任和社會責任之間模糊。到目前為止,大多數的人只是知道醫療保險能報銷,只是停留在少花錢這一層別,而不能很明確地知道醫療保險是什么?是哪幾部分在讓它發揮作用,三方主體所承擔的責任不明,便很輕易因為花錢多就放棄,等到真的需要的時候便出現很多問題。

(2)報銷制度不完善。大多數老百姓去醫院就醫看病對于能報銷和不能報銷的藥品和特定情況是不明確的,各級政府并沒有用一種老百姓通俗易懂的方式詳細地介紹過報銷制度。再者就是,醫療保險和商業保險報銷交叉部分混亂。為什么別人手術報很多,自己手術卻報很少?為什么這種藥上次買報銷的多,這次少?這都應該成為國家以及個保險機構需要解決的問題。

3.監管機制和配套措施不完善

(1)配套設施不完善。由于地方政府補貼和管理機制仍然存在一些欠缺,加之我們國家和社會財政因為特殊的原因而造成了投入能力不足,醫院為保障自己的經濟利潤,各方面配套設施不完善且增加了收費和項目等這種現象時常出現。

(2)監管機制不透明。一般來說,監管機制不明確的根本原因之一便是人員、醫藥、衛生等信息都沒有標準,不透明。且由于監管手段方式單一,工作人員個別浮于事,不能真正實現基本醫療制度對基礎性健康問題實行有效地監督和控制,導致問題持續存在,也對我國城鄉居民醫療衛生一體化發展趨勢影響較大。想要真正從根本上完善對城鎮居民基本醫療保險的監督和管理,就必須形成上下結合一體化的監督格局,形成專門有效地監督機制和體系,加強基礎設施建設。

三、改善居民醫療保險管理的策略

1.完善農村的醫療資源配置

(1)各級人民政府充分發揮了主導地位,帶領全國社會各界,加大對于農村地區醫療健康保護的支持和投入,完善了農村醫療服務資源的配置,加強了醫療服務基礎和設施建設,并且還將建設一批檢驗合格規范的鄉村健康保護衛生室,配置專業的醫務人員和力量,從心理上能夠讓廣大老百姓看得安心,用的放心。這樣才能從根本上改變我國農村醫療服務資源狀況。

(2)“赤腳”醫生參加專業培訓,分配專業。經過高等教育的醫生,能在專業知識方面彌補不足,用專業醫生資源帶動醫療資源公平分配。讓老百姓放心在家附近就醫,也讓更多的老百姓從中受益。

(3)結合基層力量,加強宣傳。改變長此以往形成的“小病不要緊,大病治不起”的觀念,讓按時體檢在農村成為一種新的風氣。由需求拉動資源的分配。農村看病治病的需求大后,相應的就去帶動農村醫療資源的配置,服務大眾。

2.優化報銷制度

(1)明確責任:明確三方責任,劃分好國家,企業,個人所繳納的金額,用通俗易懂的語言讓老百姓也可以理解,明確三方所承擔的責任,讓老百姓從心里信任醫保,建立信心。

(2)報銷透明,實行透明公開的報銷體制,報銷藥品名稱,價格,報銷比率以一種通俗易懂的形式公布。優化報銷制度,讓老百姓清楚報銷在哪里?報銷后的錢去了哪里?這樣更有利于建立和諧的醫患關系,也可以讓醫保關系的雙方良性發展。

3.建立健全醫療保險監管體系

(1)實現有效的監管和標準化,醫保行業的管理中最根本,也是核心的任務就是實施醫療服務信息標準化。自從我國實行醫保20多年來,仍然沒有建立起比較完善的標準和體系,嚴重地制約了對醫療保障的執行和監管,難以適應對醫療保障現代化和治理的需要。構建起了全國統一的社會保險基礎公認的共性標準,形成了全國社會保險系統的共建和資源分配,相關行政部門和單位之間的銜接和交換“通用語音”迫在眉睫。

(2)做到監管透明,運用新的信息技術,保障企業的信息安全。通過運用云服務平臺,進行信息集中和網絡集約化的建設,為推動醫保違規和反欺詐工作提供了依據;應用大量的數據分析與建模,為我國醫保相關政策的制定提供了科學的依據;采取人臉識別,杜絕了欺詐,騙保,盜用等違法行為。

結束語

在我國整個醫療保險建立、推進、改革的整個時期中,我國對于居民醫療保險的投入和關注只增不減,這種利民惠民的事情國家從來沒有懈怠。事實證明,一切的努力并沒有白費,我國醫療保險方面對于“全民醫保”的目標已經越來越近,“因病致貧、因病返貧”的情況也越來越少甚至是不會出現。這都是醫療保險帶來的益處。

在整個醫療保險體系中,國家仍舊在不斷的完善。國家有這樣的舉措和改革,那么居民對于醫療保險的各種擔憂和不安也可以煙消云散了。