PMP結合清單管理在兒科急診急危重癥患兒搶救中的應用

韓玲芝，熊曉菊，余艮珍，朱 杉

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院兒科，湖北武漢， 430030）

兒科患者病情變化快、隱匿、進展迅猛，對急危重癥患兒的快速救治對于提升生存率有著重要影響［1-8］。美國兒科學會發布《急診患兒護理：急救反應指南》指出：急救人員（P）、器材（M）、流程（P）是影響兒科急救效果的三大要素［2］。建立一支快速反應高效的兒科急診護理團隊，保障兒科急救護理工作的安全高效，是國內外兒科急診管理人員的一致目標［1-12］。圍繞人員（P）、器材（M）和流程（P）三大要素所進行的急診護理人員的適任性管理、急救器材的管理以及急救護理流程的改進也是近年來國內急診護理專業人員研究的熱點［6-10，12-14］。清單管理的核心理念是將關鍵步驟列出以便核查和提醒完成必不可少的步驟，從而減少出現錯誤的風險［15］，已有研究人員將清單理念應用于軟式內鏡清洗消毒［16］、陪護管理［17］等工作中，取得了較好的效果。從2020年1月開始，科室設計了兒科急診護士標準化培訓清單、兒科急診儀器設備物品藥品清點單以及兒科急診病情觀察及標準化處置流程清單，并將清單應用于兒科急診急危重癥患兒的搶救，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年12月在醫院兒科急診進行搶救的急危重癥患兒551例為研究對象。2020年1月—12月搶救患兒268例為對照組，其中男142例，女126例，年齡2個月～10歲，平均（2.37±1.88）歲。2021年1月—12月搶救急危重癥患兒283例為觀察組，其中男153例，女130例，年齡3個月～9歲，平均（2.74±2.28）歲。兩組研究對象一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組按常規急救和護理流程開展搶救器材、藥品、物品等進行清點和急危重癥患兒的搶救和護理工作。觀察組搶救護士則按照PMP三大要素，分別按照兒科急診護士標準化培訓清單、兒科急診儀器設備物品藥材清點單、兒科急診病情觀察及標準化處置流程清單，完成兒科門急診日常搶救工作。

1.2.1 成立PMP項目清單小組：由8人組成，其中護士長1人，擔任組長，負責任務分工和組織協調；醫師2人，負責審核標準化流程；兒科護理專家2人，負責審閱清單；科室教學督導1人，碩士研究生2人，負責文獻的檢索、清單的制定、修改及完善，最后形成標準化清單。

1.2.2 清單設計：小組回顧性分析統計兒科急診2019年的搶救記錄和急診交接班等資料，梳理出兒科急診常見且兇險的8種疾病/癥狀：高熱驚厥/抽搐、過敏/過敏性休克、哮喘急性發作/喘憋、癲癇持續狀態、食/藥物中毒、意識障礙、嗆奶/痰液窒息、脫水/休克/溺水。同時，將涉及到的兒科門急診搶救護士必須掌握的護理操作技能、設備儀器和藥物等進行整合。最終圍繞急救人員（P）、器材（M）、流程（P）三個方面，結合科室實際情況，參照相關指南和文獻設計出三種清單：①兒科急診護士標準化培訓清單：內容包括護士一般信息，具體培訓項目、考核方式、達標要求，見圖1。②兒科急診儀器設備物品藥品清點單，內容包括清點項目具體內容、標準、核查時間及責任人，見圖2。③兒科急診病情觀察及標準化處置流程清單：內容包括患兒的基本信息、初步診斷、癥狀/診斷依據、參考措施、實施措施。其中，參考措施為：急救流程，患兒搶救的地點、體位放置、病情觀察要點和時間、搶救用品的取用還原、病情不穩定期間患兒特殊檢查的執行要求、患兒的去向和交接班。實施措施為搶救護士實施的具體急救措施，以高熱驚厥/抽搐患兒為例，見圖3。

圖1 兒科急診護士標準化培訓清單

圖2 兒科急診儀器設備物品藥品清點單

圖3 高熱驚厥/抽搐患兒病情觀察及處置流程清單模板

1.2.3 護士培訓與考核：由教學督導組織對所有護士培訓學習8項病情觀察及標準化處置流程，包括每項病情觀察及標準化處置流程醫護配合重點、注意事項、藥物使用不良反應等。同時，將每項標準化急救護理流程中涉及到的實踐操作進行逐一的篩查和整理，于搶救室中進行現場培訓和考核。當標準化流程處置因為醫學進程、指南更新等發生變化時，教學督導及時組織培訓，確保人人知曉。培訓完畢之后使用《同濟醫院臨床護理技術操作規范（2016版）》，對所有護士進行技術操作考核，內容為兒科急診護士標準化培訓清單中的操作考核項目，對照考核標準逐一考核。所有項目考核通過之后，由護士長隨機安排護士上搶救班，執行搶救任務。

1.2.4 具體實施：搶救護士每班交接班時使用兒科急診儀器設備物品藥品清點單對儀器設備、急救物品以及急救藥品進行核查，核查后逐項打“√”，保證其均處于完好備用狀態。搶救護士在執行搶救時根據設計的兒科急診病情觀察及標準化處置流程清單進行搶救，把握關鍵環節及節點，保證搶救工作有序高效的進行，搶救完畢之后回顧搶救過程，填寫核查清單，反思搶救過程，列出的存在的問題及原因?？剖颐吭略碌资褂肞DCA方法對本月在搶救過程中存在的問題進行集中分析，并提出相應的改進措施。

1.3 觀察指標

評價兩組之間相關不良事件發生情況。包括：①與搶救人員相關：統計護士搶救處置行為正確率，護士搶救處置行為正確是指每一例危重患兒搶救工作中或搶救前后，由護士長或當班負責護士依據病情觀察及處置措施流程核查清單對工作督查，所有處置行為全部正確記為一例次。搶救處置行為正確率=當月護士搶救處置行為正確的例次/當月急救患兒的總例次×100.00%；②與儀器設備相關：功能障礙、電量不足、配件缺失；③與急救物品相關：物品不足、物品過期。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件，計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α＝0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組搶救人員處置行為正確率比較

對照組搶救人員處置行為正確率91.42%（245/268），觀察組搶救人員處置行為正確率98.94%（280/283），觀察組搶救人員處置行為正確率較對照組顯著提升（χ2=17.32，P＜0.01）。

2.2 兩組儀器設備及急救物品相關不良事件發生率比較

與儀器設備相關的不良事件方面，觀察組儀器設備功能障礙、電量不足、配件缺失的發生率均低于對照組（P＜0.01）；與物品相關的不良事件方面，觀察組物品不足發生率低于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組儀器設備及急救物品相關不良事件發生率比較［n（%）］

3 討論

兒科急診患兒往往起病急，病情變化快且缺乏主觀表述能力，急救護理人員在搶救時，如缺乏熟練的搶救技能及明晰的搶救流程，可導致搶救過程混亂，影響搶救效率及質量［18-19］。急救護士的標準化培訓及急救護理行為的規范和標準化，可減少醫療風險和提升搶救質量。本急救中心自2021年1月，結合科室臨床工作現況分析，并在遵循國內外最新指南的基礎上，制定了護士標準化培訓清單及兒科急診病情觀察及標準化處置流程清單，結果表明使用護士標準化培訓清單和基于急救流程的核查清單之后，搶救人員的病情處置行為的正確率顯著提高（P＜0.01）。兒科急診護士標準化培訓清單涵蓋了兒科門急診常見的急救操作、涉及的急救藥品及儀器設備，是由教學經驗豐富的督導以及高年資護士初步制定，由全科護理人員共同參與討論分析，最后由兒科護理專家審閱定稿，充分體現了全體護士“參與式管理”過程，讓大家在落實這項護理改革措施時，更積極主動地參與進來。同時，護理專家的審閱，進一步保證了清單的科學性以及指導性。標準化培訓清單將需要掌握的操作一一列出，有利于護士盡快適應工作的需要，有了明確的努力目標，也能讓護士自我監督，不斷改進，提升搶救能力。遵循循證醫學設計的病情觀察及標準化處置流程清單，針對兒科門急診常見的八大疾病，從體位的處理、初級緊急處置、醫護配合搶救、病情觀察、文書記錄與交接，清晰化、流程化告知護士需要實施的護理措施，在緊急搶救狀態下，能給予護士明確的指引和幫助，確保醫療安全，保證搶救的同質化。同時，本研究納入日常督查質控員，參與到搶救流程質量評價中來，通過每月記錄、統計、分析搶救過程中的疏漏、不足等，查找原因進一步改善，從而實現搶救質量的持續改進。

急救儀器設備有序管理和完好狀態是贏得搶救時機的前提，也是護理質量評價中的一項重要內容。護士作為搶救儀器設備的使用者，對于儀器的檢查和維護，確保儀器設備處于備用狀態，也一直是護士日常工作的一部分。然而，由于儀器、藥品、物品等種類繁多，常導致儀器、藥品、物品的過期、故障等，導致不良事件的發生，嚴重時導致患者死亡。本研究基于近一年的搶救記錄和急診交接班記錄，整理出兒科門急診常用急救儀器、設備、物品和藥品，并清單化，包括物品的數量、定位、處于備用狀態時的要求等，方便護士逐一核對，避免遺漏、缺項、錯誤等情況發生，保證了后續搶救工作的順利開展。自2021年1月使用核查清單以來未出現由于儀器設備原因而導致的搶救延誤以及糾紛的產生，保證了患兒的安全。

清單管理已經應用于護理學科很多領域，在提高護理質量方面取得了很好的效果，本研究結合PMP三大要素對所有項目進行清單式整合，而非撒網式羅列，從人員素質提升、器材備用狀態、流程的循證標準化進行規范，減少護士負擔，提升護理質量。雖然清單管理給臨床帶來了很多益處，但制定清單一定要科學化、個性化，在保證臨床工作安全的同時，盡可能最大限度地減少因為清單化帶給臨床護士過多的核對的負擔。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。