1例肛周壞死性筋膜炎合并糖尿病酮癥酸中毒患者的術后護理體會

李盼盼，袁愛民

（北京市肛腸醫院創面修復門診，北京， 100120）

肛周壞死性筋膜炎（PNF）是因肛周、直腸及泌尿系細菌感染引起的，以肛周皮膚、淺筋膜壞死為病理表現的軟組織感染性疾病［1］。PNF若不能及時診斷和妥善處理，可能引起敗血癥、毒血癥或感染中毒性休克，病死率高達41%［2］。PNF患者常合并糖尿病酮癥酸中毒（DKA），DKA是基于多種誘因引導下，導致患者機體缺乏胰島素，升糖激素升高，會在發病期間出現電解質紊亂、脫水、酮尿、高血酮、高血糖及代謝性酸中毒癥狀，嚴重情況下，會明顯降低血壓水平，伴有四肢厥冷，累及神經系統，肌張力降低，引發反射遲鈍，最終昏迷。PNF和DKA均屬于較為兇險的疾病，二者并存的治療和護理復雜，需要醫生、護士、患者的互相配合，以促進患者病情恢復［3-4］。本文總結1例PNF合并DKA患者實行聯合負壓引流技術（VSD）治療的臨床護理經驗，現報告如下。

1 臨床資料

患者男性，48歲，3天前因肛周腫痛伴發熱就診于北京市肛腸醫院急診科。患者既往糖尿病病史10年，目前皮下注射諾和靈30R降糖治療，血糖控制欠佳，最高血糖18 mmol/L。入院時患者體溫38.8℃、脈搏106次/min、呼吸21次/min、血壓110/60 mm Hg。患者入院后完善相關檢查，西醫初步診斷為肛周壞死性筋膜炎合并糖尿病酮癥酸中毒。入院評估患者生命體征，完善各項術前檢查，術中觀察生命體征并記錄術中出血量及補液量，術后觀察生命體征及出入量，遵醫囑給予止血、抗感染、控制血糖、補液及負壓引流技術（VSD）治療，并依據患者病情給予全方位護理。

2 護理

2.1 負壓引流

患者進行清創后，首選創面內負壓吸引治療，通過密閉創面隔開外界與創面，預防傷口感染，加快創面內肉芽組織生長。醫務人員常規消毒創面，以創口為中心，將纖維組織及創口邊緣皮膚切除，直至流出鮮血。將創面內異物及壞死組織清除，采用慶大霉素鹽水、雙氧水沖洗干凈切口，并采用干紗布將周圍皮膚擦拭干凈。依據創面范圍修剪VSD海綿，填充和封閉創面后，接負壓引流裝置。創緣邊直接引出引流管，用手術薄膜將整個創面封閉。引流管直接與一次性使用負壓引流器連接，調節負壓至0.02～0.03 MPa，呈持續負壓吸引。創面負壓設置為小創面、少滲液，并依據創面滲出情況進行相應調整，在創面內滲液減少的情況下，會隨之升高負壓。調節后做好相應調整，對引流液量及性質進行記錄，便于比較。

2.2 創面護理

創面護理的原則是明確患者發病原因，清潔創面、控制感染、清除壞死組織。VSD治療結束后的5 d內每日采用紫草藥條化腐清創兩次，充分發揮其化腐清創作用。同時，患者換藥后采用半導體激光治療儀照射創面，加快創面愈合。PNF合并DKA屬于危重證候，是由胃、肺、腎諸臟熱灼陰虧，水谷傳輸失常所致，病變臟腑區間在腎、脾、肺，三者之間偏重不同，互相影響。PNF合并DKA的發病機制是燥熱為標、陰虛為本、陰虛燥熱，治以清熱養陰為根本。患者遵循醫囑服用清熱養陰湯，使得水津得布、陰陽平衡，并給予貼敷足三里、三陰交等穴位，通絡養陰、強身健體。患者清醒后，給予銀花甘草液漱口，清潔口腔。護理人員指導患者關于肛周壞死性筋膜炎合并糖尿病酮癥酸中毒疾病的治療及管理知識技能，預防發生并發癥。

2.3 營養干預

營養干預對防止患者便秘、腹瀉等情況有重要作用。護理人員告知患者禁食生冷食物，注重餐具的衛生清潔，每天維持2～3 L的飲水量，維持大便濕潤，以便于排泄；告知患者多食用富含豐富維生素的纖維類食物，少量食用生地黃、葛根及苦瓜，促進消化。

2.4 健康宣教

以患者為中心，構建中醫臨床護理路徑表，組建包括醫生、護士長及責任護士的健康小組，評估患者情志。護理人員鼓勵患者保持舒暢情志，為患者耐心講解疾病情志及診療過程，增強患者治療配合度；轉變患者羞病觀念，在該患者入院后告知其肛周壞死性筋膜炎屬于疑難雜癥，存在著較多的并發癥，在并發DKA后也會呈現出更復雜的病情，并向患者說明糖尿病酮癥酸中毒的發病機制、病情進展及相關事項；告知患者經采取有效治療才可保證預后效果，向其說明成功治療病例，以及可能引發的并發癥及針對性預防措施；以通俗易懂的語言為患者介紹需配合的事項，做好相應的肛周護理，盡量避免相關并發癥。

2.5 心理疏導

PNF合并DKA患者可能伴有不同程度的負面心理和生理需求，護理人員應充分了解患者內心想法，向患者及家屬說明治療進展，可能出現的不良反應及相關注意事項，使患者保持積極樂觀的心理狀態。臨床工作中，護理人員可通過觀察患者的應對情況，為其詳細說明積極行為、積極認知及積極回應的應對措施，為患者講解相關的應對技巧，指導患者合理結合處理技巧和應對方案，積極面對負性事件，在維持放松的心理狀態下，學會面對問題、理解問題及解決問題。

3 討論

PNF是基于多種細菌協同作用下所致的爆發性感染性疾病，病情進展較快，主要特征是肛周和會陰三角區筋膜壞死，多發于男性［5］。PNF臨床會有從無明顯皮膚壞死向生殖區疼痛轉變的表現，直至快速壞死軟組織或導致皮膚部位感染，最終造成多器官衰竭［6］。DKA是一種高滲高血糖綜合征，該類患者會伴有脫水、休克、昏迷等表現，主要發病群體為老年患者［7］。VSD是治療各種急性創傷、慢性難治性創面最先進的治療技術，通過有規律、可控制的負壓作用于清創后的創面，能夠快速增加創面的血流，促進新生血管進入創面，刺激肉芽組織生長，充分引流，減輕水腫和感染，抑制細菌的生長，能夠直接加快創面愈合，為手術后修復創面創造條件［8］。

VSD技術是治療PNF合并DKA的可靠方案，治療時間短，患者痛苦少，能有效避免交叉感染。負壓引流使引流區的滲出物和壞死組織被及時清除，引流區內達到零聚積［9］。負壓引流技術護理期間應告知患者VSD引流不要牽拉管道、隨意調節參數，保持合適的負壓源壓力，且創面持續有效的負壓是引流及治療成功的關鍵，負壓瓶的位置要低于創面，有利于引流，負壓密閉引流可維持有效引流5-7天［10］。創面護理可經清潔創面、控制感染、清除壞死組織，加快創面愈合［11］。基于中醫學辨證開展中醫護理，實行中醫臨床急救護理路徑，有利于促進中醫護理理論及技術的合理應用。營養干預的有效實施，可保證患者充足的營養供給和能量供給，維持機體健康。健康教育和心理干預是不可忽視的一環，能引起患者的重視，增強治療的依從性，對減少并發癥的發生有積極作用［12］。科學的健康宣教能夠幫助患者了解DKA的相關知識，提高患者的自我護理能力，緩解患者因對疾病不了解所造成的心理壓力。護理人員在充分評估患者心理狀態后，分析引發不良情緒的相關因素，給予針對性的心理安撫，進而達到心理疏導的效果，使患者能保持積極的心態參與治療。

PNF合并DKA在臨床較為少見，治療和護理需要根據患者的個體情況有針對在開展，VSD技術在治療各種急性創傷、慢性難治性創面方面有明顯優勢，臨床配合優質的護理，有助于減輕患者機體疼痛感，降低并發癥發生率，提升患者生活質量，促進病情恢復。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。