基于全面質(zhì)量管理的公立醫(yī)院預(yù)算績效管理研究

鄭函 蔡宇晴 蔡媛青 王文娟

國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化要求實(shí)施全面預(yù)算績效管理，完善財(cái)政資金結(jié)構(gòu)，提高項(xiàng)目質(zhì)量[1]。2018年9月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施預(yù)算績效管理的意見》（中發(fā)〔2018〕34號），要求建成全方位、全過程、全覆蓋的預(yù)算績效管理體系。2015年12月，財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》（財(cái)社〔2015〕263號），要求醫(yī)院規(guī)范預(yù)算收支管理、控制成本。2017年12月，北京市財(cái)政局印發(fā)《北京市市級財(cái)政支出績效評價(jià)結(jié)果應(yīng)用暫行辦法》（京財(cái)績效〔2017〕2918號），要求各單位科學(xué)實(shí)現(xiàn)預(yù)算和績效管理一體化。

全面質(zhì)量管理(Total Quality Management, TQM)理論由費(fèi)根堡姆提出，組織以質(zhì)量為中心，全員參與制定質(zhì)量發(fā)展計(jì)劃，以最高效率地進(jìn)行生產(chǎn)和服務(wù)，讓組織及社會受益[2-3]。TQM能有效改善企業(yè)績效，效果顯著且持續(xù)性強(qiáng)[4]。美國醫(yī)療行業(yè)的實(shí)踐表明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以引入制造類企業(yè)所運(yùn)用的TQM方法來提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[5]。2016年實(shí)施《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》后，TQM在我國醫(yī)療領(lǐng)域得到快速發(fā)展[2]。在醫(yī)院管理中實(shí)施TQM，可通過掌握組織發(fā)展細(xì)節(jié)及環(huán)節(jié)間聯(lián)系[6]，將結(jié)構(gòu)、系統(tǒng)和結(jié)果結(jié)合進(jìn)行預(yù)算績效管理[7]。

我國公立醫(yī)院全面預(yù)算績效管理處在探索階段。醫(yī)院臨床和管理部門對預(yù)算管理認(rèn)知還比較局限，財(cái)務(wù)人員對醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制了解不全面[8]，預(yù)算控制力度弱；管理與財(cái)務(wù)人員在預(yù)算管理過程中缺少溝通[9]；部分醫(yī)院依賴第三方機(jī)構(gòu)，缺乏自我改革優(yōu)化意識[10]。鑒于公立醫(yī)院存在的預(yù)算績效管理問題，本研究基于全面質(zhì)量管理PDCA模型構(gòu)建了全面預(yù)算績效管理體系，以北京市公立醫(yī)院實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為例，探討公立醫(yī)院預(yù)算管理體系有序、高效的運(yùn)作方案，為公立醫(yī)院預(yù)算績效管理提供借鑒。

1 基于PDCA模型的公立醫(yī)院全面預(yù)算績效管理

預(yù)算績效管理質(zhì)量是指合理配置使用財(cái)政資金并實(shí)現(xiàn)社會公共服務(wù)需求的程度[11]。PDCA模型是TQM的工作原理[12]，其循環(huán)鏈將TQM過程分為計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理[13]。全面預(yù)算績效管理包括預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算監(jiān)督和績效評價(jià)結(jié)果應(yīng)用4個流程，邏輯鏈條同PDCA模型的環(huán)節(jié)適配，構(gòu)建的公立醫(yī)院全面預(yù)算績效管理體系如圖1所示。

圖1 基于PDCA模型的公立醫(yī)院全面預(yù)算績效管理體系

1.1 計(jì)劃環(huán)節(jié)（P）——預(yù)算編制

第一步是設(shè)定績效目標(biāo)，包括公立醫(yī)院整體和項(xiàng)目支出績效目標(biāo)[14]，預(yù)算單位依據(jù)會計(jì)準(zhǔn)則和制度核算詳細(xì)的目標(biāo)預(yù)算[15]，論證項(xiàng)目資金要求和可行性，上報(bào)給醫(yī)院主管部門和財(cái)政部門接受績效目標(biāo)審核。第二步是預(yù)算資金事前績效評價(jià)，公立醫(yī)院和主管部門對預(yù)算項(xiàng)目的績效目標(biāo)、預(yù)算需求和論證報(bào)告進(jìn)行事前評估并納入項(xiàng)目庫，內(nèi)容包括項(xiàng)目實(shí)行必要性、可行性、合規(guī)性等，財(cái)政部門審核認(rèn)定評估結(jié)果并安排和撥付公立醫(yī)院財(cái)政預(yù)算。

1.2 實(shí)施環(huán)節(jié)（D）——預(yù)算執(zhí)行

首先由財(cái)政部門和醫(yī)院主管部門給公立醫(yī)院批復(fù)預(yù)算支出績效目標(biāo)和單位預(yù)算。然后，公立醫(yī)院根據(jù)預(yù)算目標(biāo)，運(yùn)用TQM理念全面協(xié)調(diào)、合理運(yùn)用財(cái)政資金及配置資源，醫(yī)院預(yù)算歸口管理部門落實(shí)項(xiàng)目的具體措施。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門跟蹤監(jiān)督預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度和績效目標(biāo)完成質(zhì)量，及時(shí)督促糾偏。最后，公立醫(yī)院及主管部門在執(zhí)行過程中向財(cái)政部門報(bào)告績效目標(biāo)完成情況，說明實(shí)施進(jìn)度和問題。

1.3 檢查環(huán)節(jié)（C）——預(yù)算監(jiān)督和評價(jià)

公立醫(yī)院嚴(yán)格按照科學(xué)統(tǒng)一的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)開展工作后，財(cái)政和主管部門監(jiān)控評價(jià)公立醫(yī)院的目標(biāo)完成和預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度，借助自評和他評方式，考察公立醫(yī)院項(xiàng)目和部門財(cái)政資金到位、財(cái)務(wù)管理等方面的情況，關(guān)注項(xiàng)目產(chǎn)出質(zhì)量和效率，評價(jià)結(jié)果與目標(biāo)是否相匹配，考察公立醫(yī)院的工作并及時(shí)督促整改[16]。公立醫(yī)院尤其要加強(qiáng)監(jiān)督控制政策性強(qiáng)、周期長或者是資金較大的項(xiàng)目，通過調(diào)整資金后續(xù)撥付或停止運(yùn)行來控制成本[17]。

1.4 處理環(huán)節(jié)（A）——預(yù)算結(jié)果應(yīng)用

首先是公開醫(yī)院預(yù)算績效評價(jià)和決算報(bào)告，其次將績效評價(jià)結(jié)果納入醫(yī)院主管部門和公立醫(yī)院的行政考核和個人績效管理專項(xiàng)考評中，匯總各醫(yī)院的預(yù)算績效管理效果，實(shí)行績效獎懲和問責(zé)制度，激勵組織及個人提高工作質(zhì)量。公立醫(yī)院需要針對項(xiàng)目特點(diǎn)將評價(jià)結(jié)果進(jìn)行分類分級，為下年度預(yù)算安排和績效目標(biāo)設(shè)定提供參考。為落實(shí)評價(jià)結(jié)果與財(cái)政資金的分配掛鉤，公立醫(yī)院需對一次性、經(jīng)常性和跨年度項(xiàng)目預(yù)算實(shí)施差異化安排，允許資金撥付在合理范圍內(nèi)波動。醫(yī)院主管部門和財(cái)政部門對公立醫(yī)院的財(cái)政支出進(jìn)行整體考量，避免所有預(yù)算安排一刀切。

2 北京市公立醫(yī)院預(yù)算績效管理實(shí)踐

北京市醫(yī)院管理中心（以下簡稱“市醫(yī)管中心”）在實(shí)踐過程中，以部門履職為目標(biāo)，項(xiàng)目支出為支撐，實(shí)施了“預(yù)算安排核成本、資金使用有效益、綜合考評講績效、績效結(jié)果有獎懲”的全面預(yù)算績效管理體系。

2.1 預(yù)算編制階段

2010年北京率先推出事前績效評估模式。2019年7月，《北京市人民政府關(guān)于全面實(shí)施預(yù)算績效管理的實(shí)施意見》（京發(fā)〔2019〕12號）強(qiáng)調(diào)預(yù)算編制重視績效，針對重大項(xiàng)目開展事前績效評估。市醫(yī)管中心作為市級主管部門，強(qiáng)化了以下3方面的管理：一是事前論證，市屬醫(yī)院在申請金額200萬元以上及專業(yè)技術(shù)復(fù)雜項(xiàng)目時(shí)開展事前可行性分析；市醫(yī)管中心各職能處室分類對醫(yī)療、后勤、信息化等項(xiàng)目組織專家論證，由醫(yī)療、影像、醫(yī)學(xué)工程、總務(wù)后勤、信息、財(cái)務(wù)等專家組成委員會。二是事前績效評估，組織市屬醫(yī)院開展事前績效自評估，醫(yī)院財(cái)務(wù)或預(yù)算歸口部門對項(xiàng)目進(jìn)行評分；完善財(cái)政評審和部門評審“雙評審”機(jī)制，市醫(yī)管中心把申報(bào)金額1 000萬元（不含）以下且未經(jīng)事前論證的項(xiàng)目納入部門預(yù)算自評范圍，委托中介機(jī)構(gòu)采取普通與簡易程序評審；市財(cái)政局對申報(bào)金額1 000萬元（含）以上的項(xiàng)目納入評審范圍，由市財(cái)政局預(yù)算評審中心組織事前評審，提出財(cái)政評審意見、項(xiàng)目支出標(biāo)準(zhǔn)和管理建議。三是注重成本效益評估，市屬醫(yī)院通過成本效益分析方法科學(xué)測算、全面衡量運(yùn)行資金，建立市屬醫(yī)院成本預(yù)算管理體系。

2.2 預(yù)算執(zhí)行階段

市委、市政府要求各部門嚴(yán)格堅(jiān)持“無預(yù)算、無支出”原則，強(qiáng)化預(yù)算約束，市醫(yī)管中心指導(dǎo)市屬醫(yī)院落實(shí)政策。一是嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)政部門審批下達(dá)的預(yù)算安排，依據(jù)績效目標(biāo)分解細(xì)化工作，明確支付責(zé)任，醫(yī)院合理分配、科學(xué)調(diào)度財(cái)政資金，避免浪費(fèi)；醫(yī)學(xué)工程部門對采購的設(shè)備、器械進(jìn)行科學(xué)管理和使用，后勤部門完善服務(wù)支出的定額標(biāo)準(zhǔn)，財(cái)務(wù)部門優(yōu)化收入和支出管理，依照程序嚴(yán)格審核醫(yī)院各科室經(jīng)費(fèi)使用，定期公布通報(bào)預(yù)算執(zhí)行情況。二是建立績效跟蹤管理機(jī)制，根據(jù)《北京市市級財(cái)政支出績效跟蹤管理辦法》 （京財(cái)預(yù)〔2013〕1205號），市醫(yī)管中心對預(yù)算項(xiàng)目進(jìn)行實(shí)時(shí)跟進(jìn)，關(guān)注預(yù)算進(jìn)度、資金效率及績效目標(biāo)完成程度，及時(shí)糾正發(fā)現(xiàn)的問題，避免資源浪費(fèi)。

2.3 預(yù)算監(jiān)督評價(jià)階段

根據(jù)北京市財(cái)政局印發(fā)的《北京市市級財(cái)政支出績效評價(jià)結(jié)果應(yīng)用暫行辦法》（京財(cái)績效〔2017〕2918號），市醫(yī)管中心要求監(jiān)控績效目標(biāo)完成和預(yù)算實(shí)施情況，著力推動事中監(jiān)測評價(jià)。公立醫(yī)院將外部監(jiān)控與部門內(nèi)部控制相結(jié)合，重視資金到位情況、使用效果和運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，尤其是重大政策項(xiàng)目的實(shí)施成效，動態(tài)調(diào)整，確保績效目標(biāo)完成。市醫(yī)管中心制定市屬醫(yī)院的績效考核辦法，設(shè)立財(cái)政資金支出進(jìn)度、使用效率、收支結(jié)余、醫(yī)院邊際貢獻(xiàn)率等財(cái)務(wù)管理指標(biāo)，按年度綜合評估醫(yī)院的運(yùn)營情況。市醫(yī)管中心委托第三方機(jī)構(gòu)評價(jià)預(yù)算執(zhí)行和財(cái)政資金使用效益情況，以評促管，推動市屬醫(yī)院提升經(jīng)濟(jì)管理能力，控制支出成本，防范經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。市財(cái)政局借助績效管理專家和專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)，彌補(bǔ)醫(yī)院內(nèi)部評價(jià)的局限性，使得預(yù)算績效評價(jià)結(jié)果更加客觀公正，提高評估信息的質(zhì)量。

2.4 預(yù)算評價(jià)結(jié)果應(yīng)用階段

市醫(yī)管中心積極落實(shí)績效管理責(zé)任，將評價(jià)結(jié)果與獎勵、預(yù)算、評優(yōu)等掛鉤。一是反饋與整改方面，將事前評價(jià)和綜合績效考核問題與完善建議反饋給市屬醫(yī)院，要求醫(yī)院整改完善。二是報(bào)告與公開方面，年初政府網(wǎng)站公開部門和醫(yī)院預(yù)算信息和績效目標(biāo)，次年公開決算信息和評價(jià)報(bào)告。三是與預(yù)算安排相結(jié)合方面，與市醫(yī)管中心以項(xiàng)目進(jìn)度、執(zhí)行偏差、資金使用等為依據(jù)，分類管理并編制次年預(yù)算安排。四是綜合考核方面，市醫(yī)管中心在年終總結(jié)會上點(diǎn)評各醫(yī)院的考核情況并排名，將績效評分作為分配獎勵依據(jù)，增強(qiáng)公立醫(yī)院預(yù)算績效意識，激勵職工落實(shí)工作。預(yù)算績效評價(jià)結(jié)果的應(yīng)用有利于促進(jìn)主管部門和公立醫(yī)院增強(qiáng)責(zé)任意識，科學(xué)撥付資金，提升全面預(yù)算績效管理質(zhì)量。信息技術(shù)是績效評價(jià)質(zhì)量的保障，市醫(yī)管中心正在加快建設(shè)財(cái)經(jīng)、預(yù)算、成本管理一體化信息平臺，加強(qiáng)預(yù)算、成本、績效等信息互聯(lián)互通。

3 結(jié)論與建議

公立醫(yī)院全面預(yù)算績效管理是一個動態(tài)系統(tǒng)，本研究從全面質(zhì)量管理視角分析預(yù)算編制、執(zhí)行、監(jiān)控和結(jié)果應(yīng)用，構(gòu)建全面預(yù)算績效管理PDCA體系，分析北京市醫(yī)管中心和市屬醫(yī)院的管理實(shí)踐，探索提高預(yù)算績效管理質(zhì)量的方式。市醫(yī)管中心積極落實(shí)《北京市人民政府關(guān)于全面實(shí)施預(yù)算績效管理的實(shí)施意見》（京發(fā)〔2019〕12號），優(yōu)化公立醫(yī)院預(yù)算審核撥付，提高財(cái)政資金使用效率；監(jiān)督指導(dǎo)下屬醫(yī)院預(yù)算管理工作，完善事前、事中、事后評價(jià)體系，確保資金使用安全有效；在預(yù)算與評優(yōu)中科學(xué)應(yīng)用績效評價(jià)結(jié)果，提高績效考核約束力。市醫(yī)管中心預(yù)算績效管理的實(shí)踐為醫(yī)院主管部門提供了經(jīng)驗(yàn)，但各地醫(yī)院主管部門還需加強(qiáng)對第三方評價(jià)機(jī)構(gòu)的管控，依照財(cái)政部《關(guān)于推進(jìn)政府購買服務(wù)第三方績效評價(jià)工作的指導(dǎo)意見》（財(cái)綜〔2018〕42號）規(guī)范第三方機(jī)構(gòu)的評審程序、方法、期限等權(quán)利和義務(wù)，確保公立醫(yī)院績效外部評價(jià)結(jié)果的真實(shí)、規(guī)范。公立醫(yī)院作為預(yù)算績效管理體系中的主要執(zhí)行主體，需要落實(shí)財(cái)政部門和醫(yī)院主管部門下達(dá)的任務(wù)，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量與效益統(tǒng)一，優(yōu)化預(yù)算績效管理過程中的團(tuán)隊(duì)建設(shè)、績效考核和運(yùn)營質(zhì)量。基于此，對公立醫(yī)院的管理提出以下3方面的建議。

3.1 優(yōu)化公立醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)建設(shè)

優(yōu)化公立醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)建設(shè)的分工與職能，建設(shè)一種相互制約、相互監(jiān)督的公立醫(yī)院預(yù)算績效管理業(yè)務(wù)組織形式。原國家衛(wèi)生部《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕20號）提出推進(jìn)公立醫(yī)院院長職業(yè)化建設(shè)，中共中央組織部印發(fā)《公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員管理暫行辦法》提出完善聘任制和培養(yǎng)教育制度并推動公立醫(yī)院管理人員職業(yè)化發(fā)展。全面預(yù)算績效管理要求公立醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)具備更全面的能力，院長、各科室領(lǐng)導(dǎo)等管理人員不僅要掌握專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)，還要科學(xué)運(yùn)用財(cái)務(wù)管理工具，綜合統(tǒng)籌臨床、器械等科室的預(yù)算工作。中共中央辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作的意見》（中辦發(fā)〔2018〕35號）明確公立醫(yī)院實(shí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，發(fā)揚(yáng)黨的政治優(yōu)勢，提高醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)的使命感。為實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算績效管理，公立醫(yī)院要落實(shí)《衛(wèi)生健康經(jīng)濟(jì)管理隊(duì)伍建設(shè)方案（2021—2025年）》（國衛(wèi)辦財(cái)務(wù)函〔2020〕810號）培養(yǎng)和儲備總會計(jì)師人才，促進(jìn)總會計(jì)師制度建設(shè)，并大力提高總會計(jì)師在經(jīng)濟(jì)管理中的地位，發(fā)揮其在預(yù)算績效管理中的協(xié)調(diào)控制能力，合理分配整個醫(yī)院的預(yù)算資金，有效防范內(nèi)部運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 完善公立醫(yī)院預(yù)算與績效考核一體化

公立醫(yī)院需深化評價(jià)信息在全面預(yù)算績效管理體系中的流通，形成預(yù)算績效一體化模式，將績效考核結(jié)果作為各部門預(yù)算決策參考。國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號）明確規(guī)定收支結(jié)構(gòu)、費(fèi)用控制、經(jīng)濟(jì)管理等經(jīng)濟(jì)性考核指標(biāo)，因此，公立醫(yī)院要在預(yù)算管理中重視事前、中、后的績效考核評價(jià)，將預(yù)算安排和績效考核結(jié)合。《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》（國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕30號）要求預(yù)算歸口管理部門依據(jù)業(yè)務(wù)產(chǎn)出、成本、效益等歷史績效數(shù)據(jù)信息制定年度預(yù)算績效目標(biāo)和開展預(yù)算編制，財(cái)務(wù)部門按照績效目標(biāo)制定財(cái)政預(yù)算的撥款計(jì)劃，并及時(shí)跟蹤預(yù)算支出情況，定期向醫(yī)院預(yù)算管理委員會和領(lǐng)導(dǎo)層上交分析報(bào)告，由決策層根據(jù)預(yù)算項(xiàng)目的績效情況安排和配置資源，最大限度地發(fā)揮財(cái)務(wù)人員與管理人員的職能優(yōu)勢。

3.3 提高公立醫(yī)院運(yùn)營管理能力

公立醫(yī)院要加強(qiáng)成本控制和風(fēng)險(xiǎn)評估，提升資源配置效率和運(yùn)營管理效益。《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕27號）要求公立醫(yī)院以全面預(yù)算管理和業(yè)務(wù)流程管理為核心，利用全成本管理和績效管理，對內(nèi)部運(yùn)營各環(huán)節(jié)人、財(cái)、物等資源進(jìn)行科學(xué)配置、精細(xì)管理。《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》（國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕31號）進(jìn)一步指出公立醫(yī)院要建立科學(xué)的內(nèi)部制約機(jī)制，有效防范運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)，提高內(nèi)部治理水平。因此，公立醫(yī)院需積極推進(jìn)運(yùn)營管理及內(nèi)部控制能力，輔助提升預(yù)算績效管理效率；激勵工作人員樹立責(zé)任意識，重視公立醫(yī)院社會責(zé)任，促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量精細(xì)化發(fā)展。公立醫(yī)院要吸取抗擊新冠肺炎疫情中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，加強(qiáng)資金管理、資源配置、危機(jī)處理能力，如通過在每年的預(yù)算安排中設(shè)置應(yīng)急機(jī)動經(jīng)費(fèi)等方式，優(yōu)化突發(fā)危機(jī)事件中資源的儲備和調(diào)配能力。