醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展期創(chuàng)新管理的實踐探索

杜烏林 金琰斐 蔡海平 黃利民 尹栗 劉曉東 錢敏

隨著醫(yī)院改革的深入，我國公立醫(yī)院在新醫(yī)改的實行中面臨著巨大挑戰(zhàn)[1]。積極加強與創(chuàng)新管理措施，調(diào)整優(yōu)化業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，提升臨床專科診療技術(shù)服務(wù)能力，已成為醫(yī)療機構(gòu)健康可持續(xù)發(fā)展的必經(jīng)之路。我院原為市屬二級肺科醫(yī)院，是一所主要承擔(dān)南通地區(qū)結(jié)核病診療任務(wù)的專科特色較強的醫(yī)療機構(gòu)，設(shè)置床位150張。2010年經(jīng)市政府統(tǒng)一規(guī)劃，醫(yī)院整體搬遷至現(xiàn)址，同步增設(shè)了腫瘤科、重癥醫(yī)學(xué)科、骨科、普外科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科等綜合診療科目，2014年8月經(jīng)評審成為二級甲等醫(yī)院，開設(shè)床位500張。作為一所中等規(guī)模的城市二級醫(yī)院，發(fā)展中面臨很多挑戰(zhàn)[2]。2018年以來，經(jīng)SWOT分析梳理確定醫(yī)院向三級老年病醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展的優(yōu)勢和劣勢后，精準(zhǔn)謀劃，創(chuàng)新管理措施，積極實踐，逐步探索出一條醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展之路。

1 做法

1.1 對接上海名牌醫(yī)院以打造專業(yè)影響力

醫(yī)院前身為結(jié)核病防治肺科醫(yī)院，臨床專科僅限于結(jié)核病科和呼吸科、胸外科，且呼吸科和胸外科服務(wù)能力較弱，三、四級呼吸內(nèi)鏡診療及四級手術(shù)開展數(shù)量偏少；心血管內(nèi)科、骨科、神經(jīng)外科等開展時間較短的專科影響力薄弱。醫(yī)院轉(zhuǎn)型期要實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，必須更加注重內(nèi)涵質(zhì)量的提升[3]。為此，醫(yī)院在充分調(diào)研各臨床專科發(fā)展現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，積極聽取各臨床專科發(fā)展需求，同時赴全國知名醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)后，明確了醫(yī)院相關(guān)臨床專科借力發(fā)展的方向。

呼吸系統(tǒng)相關(guān)專科即呼吸內(nèi)科、胸外科、結(jié)核病科、腫瘤科與上海市肺科醫(yī)院深入業(yè)務(wù)對接，成為“滬通協(xié)作”市級首個落地項目，得到市政府以及原市衛(wèi)生計生委大力支持；消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、心血管內(nèi)科等綜合診療科室積極與上海市第十人民醫(yī)院尋求協(xié)作，成為其南通分院。立足公立醫(yī)院改革背景，按照協(xié)同、創(chuàng)新、共贏、發(fā)展的醫(yī)聯(lián)體合作目標(biāo)，實現(xiàn)與上海市肺科醫(yī)院、上海市第十人民醫(yī)院的診療技術(shù)合作全面升級，全力打造上海優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在南通落地的樣本。在醫(yī)療技術(shù)引進、臨床人才培養(yǎng)、重點專科建設(shè)等方面與上海名牌醫(yī)院進行全面協(xié)作與學(xué)習(xí)，通過“不為我所有，但為我所用”的理念大力引聘上海專家，根據(jù)專科特點采取聘任上海專家為執(zhí)行主任、不間斷派出人員進修等管理措施打造專業(yè)影響力，同時，借鑒上海名牌醫(yī)院管理經(jīng)驗，結(jié)合醫(yī)院實際，制定了專科臨床發(fā)展能力考核評估獎勵辦法，從而引導(dǎo)優(yōu)勢專科的建設(shè)發(fā)展，逐步增強醫(yī)院的核心競爭力。通過2年的周期性建設(shè)，呼吸內(nèi)科成為市臨床重點專科、醫(yī)學(xué)創(chuàng)新團隊、基層特色科室孵化中心，胸外科、腫瘤科、骨科、心血管內(nèi)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科成為市臨床重點專科建設(shè)單位，卒中中心、創(chuàng)傷中心經(jīng)現(xiàn)場驗收成為市級救治中心。

1.2 實施專項獎勵以推動技術(shù)發(fā)展

醫(yī)院由專科向綜合診療業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)型的初步階段，診療措施仍然以傳統(tǒng)的內(nèi)科藥物治療為主，醫(yī)師診療活動很大程度上基于積累的臨床經(jīng)驗，檢查、治療手段都比較單一，極大地限制了醫(yī)院整體診療技術(shù)的提升。

轉(zhuǎn)型發(fā)展過程中，醫(yī)院堅持技術(shù)立足。為推動診療技術(shù)的臨床應(yīng)用，醫(yī)院制定了《適宜技術(shù)臨床應(yīng)用獎勵辦法》，對臨床科室經(jīng)申報、討論、審核的適宜技術(shù)可給予3年周期的專項獎勵。每個月對各臨床專科開展的適宜技術(shù)進行統(tǒng)計，將手術(shù)（治療）費用按一定比例獎勵至臨床醫(yī)師。實施過程中，為保證整體聯(lián)動性，將適宜技術(shù)獎勵與藥占比指標(biāo)掛鉤，凡是藥占比不達(dá)標(biāo)的一律取消獎勵。該項管理措施實施以來，各臨床專科在充分把握適應(yīng)證的基礎(chǔ)上積極將新的適宜診療技術(shù)運用于臨床，目前醫(yī)院可獨立開展內(nèi)科胸腔鏡診療技術(shù)，三、四級呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)，三、四級消化內(nèi)鏡診療技術(shù)，以及腫瘤射頻消融術(shù)、髖膝關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)鏡診療技術(shù)、脊柱內(nèi)鏡診療技術(shù)、單孔胸腔鏡手術(shù)、心血管介入及神經(jīng)血管介入、外周血管介入、綜合介入等多項特色適宜技術(shù)，改變了以往診療措施單一的情況，突出了各專科的診療特色，提升了醫(yī)院的地區(qū)影響力。

1.3 嚴(yán)管合理用藥以促進服務(wù)內(nèi)涵建設(shè)

為積極應(yīng)對公立醫(yī)院改革，促進臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟性[4]，解決醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展期治療手段以用藥為主、藥占比偏高的問題，制定出臺了《合理用藥考核管理辦法》。該辦法明確了醫(yī)院各臨床專科的藥占比指標(biāo)、抗菌藥物使用指標(biāo)，每月對各臨床專科的藥占比、抗菌藥物使用、輔助用藥情況進行嚴(yán)格考核，重獎重罰，并將藥占比考核結(jié)果與適宜技術(shù)項目及三、四級手術(shù)獎勵掛鉤考核，嚴(yán)管合理用藥。

根據(jù)《合理用藥考核管理辦法》，醫(yī)院由醫(yī)務(wù)科、藥劑科、醫(yī)保辦、財務(wù)科共同協(xié)作，醫(yī)務(wù)科牽頭、相關(guān)職能部門聯(lián)動，對歸檔病歷、運行病歷進行專題質(zhì)控，檢查合理用藥情況；逐月對各臨床專科的藥占比、抗菌藥物使用率及使用強度等進行統(tǒng)計監(jiān)管，所有結(jié)果與科室績效獎勵直接掛鉤，對藥占比及抗菌藥物使用率、使用強度超標(biāo)的科室，按管理辦法兌現(xiàn)相應(yīng)的扣罰。管理措施落實過程中，按照PDCA理論進行了持續(xù)改進，將患者住院次均費用、檢驗檢查占比納入進行聯(lián)動考核。嚴(yán)厲的考核舉措對臨床科室產(chǎn)生了顯著的觸動，遵守醫(yī)院的管理規(guī)范變成了醫(yī)師自覺的行為。這一創(chuàng)新舉措實施以后，藥占比逐年下降，2020年藥占比為28.3%，醫(yī)院的良性發(fā)展得到有力促進。

1.4 依托考核發(fā)揮績效導(dǎo)向作用

肺科專科醫(yī)院運行時期，醫(yī)院科室類別較為單一，醫(yī)務(wù)人員數(shù)量較少，績效考核的杠桿作用不明顯，醫(yī)務(wù)人員的積極性不能得到有效調(diào)動。轉(zhuǎn)型發(fā)展過程中，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度體系建設(shè)要求，醫(yī)院按照“多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬”的原則，把握“成本核算+工作量+工作質(zhì)態(tài)”的考核方式，以年度目標(biāo)任務(wù)的績效責(zé)任分解為核心，積極構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)、體系完善的績效考核評價體系和獎勵性績效工資分配機制。

按照醫(yī)療過程評價結(jié)果必須與績效工資分配相掛鉤的宗旨[5]，實施多元化績效管理。調(diào)整醫(yī)院績效管理體系，實施綜合目標(biāo)管理、360°質(zhì)量評價、單項考核獎勵等多元化績效管理方式，修訂《獎勵性績效工資考核方案》，對績效考核指標(biāo)進行了優(yōu)化，建立醫(yī)院、科室、個人的三級績效評價體系。通過月度考核、年度考核分別兌現(xiàn)月度獎勵性績效工資和年度獎勵性績效工資并實行差別化發(fā)放，體現(xiàn)“定崗定薪、以績?nèi)〕辍钡囊龑?dǎo)方向，實現(xiàn)目標(biāo)管理和績效管理深度融合。引入DRG工具，將CMI指數(shù)作為臨床科室服務(wù)能力考核指標(biāo)之一，積極構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)、體系完善的績效考核評價體系和獎勵性績效工資分配機制，切實提高醫(yī)院的運行效率，有效調(diào)動了全體員工的積極性。通過績效考核評估體系得到逐步完善，醫(yī)院服務(wù)能級得到進一步提升，醫(yī)院內(nèi)部績效管理對實現(xiàn)宏觀改革目標(biāo)的促進作用進一步增強。

2 效果

2018年開始實施系列創(chuàng)新措施，2019年經(jīng)省衛(wèi)生健康委現(xiàn)場檢查，納入三級老年病醫(yī)院管理，診療水平和服務(wù)能力不斷發(fā)展，醫(yī)院運營和管理效率持續(xù)提升，取得了較好的社會效益。

2.1 醫(yī)院內(nèi)部層面

醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展2年過程中，通過管理創(chuàng)新、多措并舉，取得了較好的效果。創(chuàng)新管理措施實施后第2年即2020年工作量、工作質(zhì)量及內(nèi)涵建設(shè)數(shù)據(jù)與2018年相比，醫(yī)院運營質(zhì)量明顯提升，具體統(tǒng)計數(shù)據(jù)見表1。同時，出院手術(shù)患者占比由17.4%提升至34.2%，四級手術(shù)占比由12.2%提升至23.8%，藥占比由37.2%下降至28.3%，平均住院日由13.6天下降至10.1天,下降了3.5天。

表1 2018年與2020年醫(yī)院工作量、工作質(zhì)量及內(nèi)涵建設(shè)情況對比

2.2 社會外部層面

醫(yī)院近2年獲得了國家衛(wèi)生健康委員會改善醫(yī)療服務(wù)先進典型、江蘇省文明單位、全市公立醫(yī)院改革示范單位稱號。第三方滿意度調(diào)查結(jié)果在全市25家參評醫(yī)院中多次位列第一，2020年公布的全省三級醫(yī)療機構(gòu)出院患者第三方滿意度調(diào)查中，醫(yī)院在綜合滿意度、患者對醫(yī)師服務(wù)和技術(shù)滿意度兩方面均位居全省164所三級醫(yī)院榜首。

3 討論

醫(yī)院面對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的挑戰(zhàn)和機遇，結(jié)合自身背景，在立足實際情況的前提下，加強和創(chuàng)新管理措施，以改革促發(fā)展，以發(fā)展促轉(zhuǎn)型，加快推進醫(yī)院轉(zhuǎn)型高質(zhì)量發(fā)展[6]。

3.1 轉(zhuǎn)型發(fā)展首先要有準(zhǔn)確定位

根據(jù)公立醫(yī)院改革以及衛(wèi)生健康委政策引領(lǐng)方向，科學(xué)分析醫(yī)院自身現(xiàn)狀，即專科醫(yī)院轉(zhuǎn)型后時間短、綜合實力較弱，客觀研判發(fā)展趨勢，即面臨人口老年化帶來的健康問題日益顯現(xiàn)等問題，從而確定醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)定位，即打造具有顯著老年病診療特色的大專科、強綜合醫(yī)院，以制定出轉(zhuǎn)型發(fā)展分步實施的具體措施和年度計劃[7]。

3.2 轉(zhuǎn)型發(fā)展重點在于創(chuàng)新管理

明確發(fā)展定位，結(jié)合醫(yī)院階段發(fā)展目標(biāo)，從提升能力、發(fā)展內(nèi)涵兩個層面，探索醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展期質(zhì)量管理、效率優(yōu)化的途徑，在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度框架下，從打造專業(yè)影響力、推動技術(shù)發(fā)展、促進服務(wù)內(nèi)涵建設(shè)、發(fā)揮績效導(dǎo)向作用等多個方面推陳出新，使醫(yī)院管理新舉措能落地生效[8]。

3.3 轉(zhuǎn)型發(fā)展需要績效考核保障

合理的績效考核應(yīng)該既能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員工作的價值，更能起到對醫(yī)療質(zhì)量提升的引導(dǎo)作用[9]。醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展期，必然會通過招聘、引進等形式補充醫(yī)務(wù)人員，合理的績效考核能調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，順利實現(xiàn)醫(yī)院的轉(zhuǎn)型發(fā)展。