便秘膏保留灌腸治療直腸黏膜脫垂性便秘的臨床研究

武國亮 李麗

直腸黏膜脫垂性便秘是一種以缺乏便意感、排便無力感、排便不盡感為主要表現的便秘，主要表現為直腸黏膜松弛脫垂、直腸容量增大及直腸感覺敏感性降低，臨床中發病率較高，治療上較為棘手，嚴重影響患者的生活。有研究表明，46.1%的便秘患者對于當前治療效果不滿意［1］；研究顯示，直腸黏膜脫垂性便秘多為慢性疾病，目前較為常用的保守治療方式包括一般飲食治療、藥物治療、骶神經電刺激、生物反饋、中醫中藥等基本治療。而中藥膏方對于慢性疾病有較好的治療作用［2］。中醫認為本病主要與食飲失節、情志不調、年老體弱等有關，病位當在腸。中醫中藥在國內治療直腸黏膜脫垂性便秘方面具有得天獨厚的優勢；中醫學認為，直腸黏膜脫垂性便秘歸于“虛證”范疇，多為脾腎虛弱所致；根據“治病求本”的原則，治則為補脾益腎，升提中氣以治本，理氣通便以治標，便秘膏即是以此原則組方而成。本研究從膏方的外治法角度探求治療直腸黏膜脫垂性便秘的方法，為直腸黏膜脫垂性便秘開創了另一個獨特的治療方向。現介紹如下：

資料與方法

一、一般資料

依照直腸黏膜脫垂性便秘的診斷標準，選取山東第一醫科大學第一附屬醫院肛腸科、山東中醫藥大學附屬醫院內分泌科2016年1月至2019年12月就診的60例直腸黏膜脫垂性便秘患者，依據統計學中隨機數字表法將其分為治療組、對照組，每組各30例患者；治療組男性13例，女性17例，平均年齡為（45.68±11.35）歲，平均病程長短為（5.18±4.56）年。對照組男性12例，女性18例，平均年齡為（46.02±13.42）歲，平均病程長短為（5.22±4.96）年；兩組患者男女比例、年齡、病程、排便持續時間、排便費力程度、排便不盡感程度差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

入組患者均行結腸慢傳輸實驗、排糞造影、腸鏡檢查、肛門指檢及肛門鏡檢查以篩選單純性的直腸黏膜脫垂性便秘患者。所有患者均被充分告知并簽署臨床研究知情同意書。

二、診斷標準

依照國際上通用的功能性便秘羅馬Ⅳ標準［3］及參考2013年我國制訂的《中國慢性便秘診治指南》標準［4］。

三、納入與排除標準

1.納入標準：（1）符合上述診斷標準；（2）年齡18～75歲；（3）近1個月未使用任何通便藥物治療的患者；（4）結腸傳輸實驗、結腸鏡均未見異常，排糞造影顯示直腸黏膜脫垂的患者。

2.排除標準：（1）合并嚴重的心、肺、腎疾病，神經系統疾病，代謝性疾病者；（2）合并結直腸器質性病變如結直腸癌、結直腸增生物者；（3）合并結腸慢傳輸型便秘者；（4）未完成治療療程的患者；（5）兒童、孕婦、哺乳期患者。

四、研究方法

（一）治療組

1.便秘膏組成：生白術420 g、黃芪210 g、萊菔子210 g、炒杏仁84 g、檳榔150 g、枳實210 g、厚樸140 g、小茴香140 g、玄參210 g、麥冬300 g、生地黃300 g、白芍210 g、牛膝140 g、當歸210 g、桃仁140 g、肉蓯蓉210 g、火麻仁210 g、黑芝麻200 g、蜂蜜600 g、槐花140 g、蒲公英140 g、柴胡140 g、郁金140 g、烏藥140 g。

2.便秘膏制作方法：首先將上述中藥混合調配，并加入足量的水，以藥物全部浸沒于水中為度，約25 000 mL，浸泡大約6小時；后將浸泡液及藥物投入自動煎藥機中，再添加適量水，煎煮，常規煎煮2次，每次加熱至100℃，并每次持續1小時。將兩次煎煮液混合在一起，靜置24小時。24小時后取靜置藥液的上清液進行濃縮處理，投入蜂蜜作為輔料，不斷攪拌濃縮。煎液與上述濃縮液合并，濃縮后過200目篩，收膏。將已收成膏滋，分裝小袋，每袋20 g。見圖1。

圖1 便秘膏

3.使用方法：取1小包制作完成的膏方，與100 mL0.9%氯化鈉注射液混合均勻后進行保留灌腸，早晚各一次，持續使用4周，共28天。

（二）對照組

口服復方聚乙二醇電解質散，一次一袋，一天兩次，口服。

五、療效分析

（一）觀察指標

1.排便持續時間、排便費力、不完全性排空感程度評分，詳見表1。

表1 排便持續時間、排便費力、不完全性排空感程度評分

2.肛直角測定

所有患者治療前后均行排糞造影檢查，于治療前后分別測量肛門直腸角，并分析其治療前后大小變化情況。根據治療前后肛門直腸角的角度變化多少進行計分，分別記為0、1、2、3、4分。詳見表2。

表2 肛直角變化角度評分

3.首次排便時間測定

自上一次排便開始計時，所有患者均于上次排便后開始進行首次治療；首次治療點為起點，至第一次排便需要的時間，即為首次排便時間；記錄其時間差。這是作為藥物發揮療效快慢的指標之一。

（二）療效判定標準

參照尼莫地平法計算［5］。療效指數=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%；療效指數≥95%，排便通暢，大便變潤軟，短期內無復發為痊愈；70%≤療效指數＜95%，排便明顯改善為顯效；30%≤療效指數＜70%，排便改善為有效；治療后綜合評分減少＜30%，排便無改善，甚至加重為無效。總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

六、統計學方法

應用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析，計量資料以均數土標準差（±s）描述，并進行正態分布及方差齊性檢驗，符合正態性分布則采用t檢驗，若不符合則使用Mann-Whitney U檢驗、Wilcoxon符號秩和檢驗。計數資料采用卡方檢驗、Fisher精確檢驗等。P＜0.05被認為差異有統計學意義。

結 果

一、治療結束后兩組臨床療效對比情況

治療結束后，治療組中1名患者因中藥灌腸不耐受，未完成治療療程，予以剔除治療組。

治療結束后，治療組總有效率90.00%，對照組為76.66%；從總有效率分析，治療組總有效率高。但經Ridit檢驗，治療組：=0.4258，總體R均數95%的CI為（0.3289～0.5227）；對照組：=0.5717，總體均數95%CI為（0.4699～0.6735）；治療組和對照組兩組95%CI有重疊，按α=0.05水準，認為兩組療效相同。詳見表3。

表3 兩組臨床療效對比情況

二、排便持續時間、排便費力、不完全性排空感程度評分對比

將治療組治療前后積分進行組內比較（見表4），經配對t檢驗后，治療組治療前后在排便持續時間方面的差異有統計學意義（t=5.385，P=0.000）。治療組治療前后在排便費力程度方面的差異有統計學意義（t=3.194，P=0.001）。治療組治療前后在不完全性排空感程度等方面的差異有統計學意義（t=6.165，P=0.000）。

表4 治療組治療前后排便持續時間、排便費力、不完全性排空感程度積分對比

將對照組治療前后積分進行組內比較（見表5），經配對t檢驗后，治療組在排便持續時間方面治療前后的差異有統計學意義（t=2.921，P=0.000）。治療組在排便費力程度方面治療前后的差異有統計學意義（t=3.912，P=0.001）。治療組在不完全性排空感程度方面治療前后的差異有統計學意義（t=3.062，P=0.000）。

表5 對照組治療前后排便持續時間、排便費力、不完全性排空感程度積分對比

將治療組與對照組治療前后積分分別進行組間比較（見表6），在排便持續時間進行組間成組t檢驗，兩組比較差異有統計學意義（t=1.721，P=0.000）。在不完全性排空感積分進行組間成組t檢驗，兩組比較差異有統計學意義（t=2.378，P=0.000）。在排便費力積分進行組間成組t檢驗，兩組差異無統計學意義（t=0.249，P=0.735）。

表6 治療組與對照組治療前后排便持續時間、排便費力、不完全性排空感程度積分的組間對比

從以上數據結果分析，治療組與對照組均可改善直腸黏膜脫垂性便秘的各項癥狀；但兩組組間治療效果對比，治療組在改善排便持續時間與不完全性排空感療效優于對照組；治療組與對照組在改善排便費力上療效相當。

三、兩組治療前后肛直角變化情況比較

治療組治療前后肛直角變化積分為（2.35±1.68）；對照組治療前后肛直角變化積分為（1.12±1.32）；治療組與對照組在治療前后肛直角變化積分方面差異具有統計學意義（t=3.138，P=0.001），說明治療組可以明顯增大直腸黏膜脫垂性便秘的肛門直腸角，利于排便。

四、治療組與對照組治療后首次排便時間對比

兩組治療后對首次排便時間進行對比，治療組與對照組比較，差異有統計學意義（t=-4.183，P=0.01），說明治療組在首次排便時間上明顯優于對照組。詳見表7。

表7 首次排便時間對比（h）

討 論

直腸黏膜脫垂性便秘，臨床上較為常見，為出口梗阻性便秘的一種常見類型，多與直腸黏膜病變及直腸黏膜下彈力纖維及肌肉異常有較大的關系。多見于年老體弱之人，尤其見于中老年女性。目前針對該類型便秘發生的機制尚未清晰［6］；發病機制可能是直腸黏膜層與直腸肌層中的彈力纖維組織出現過度拉伸，直腸黏膜層與直腸肌層出現彈力纖維拉伸斷裂，導致其彈力纖維組織回縮力下降，出現黏膜內脫垂病變；同時直腸黏膜脫垂后，容易導致大便通過直腸瓣時出現局部生物力學損傷及無菌性炎癥，使得直腸黏膜敏感度降低；此過程產生的化學介質致痛因子可導致直腸黏膜下肌肉出現痙攣，影響肛門直腸角，造成排便困難，從而產生及加重直腸黏膜脫垂性便秘。

提升直腸黏膜敏感度是解決直腸黏膜脫垂性便秘的治療關鍵。目前臨床中較為常用的治療方式主要包括手術治療及藥物保守治療。其中針對直腸黏膜脫垂性便秘的手術治療主要有吻合器直腸黏膜環切術（PPH術）、經肛吻合器直腸切除術（STARR術）、雙吻合器經肛門直腸切除術（PPHSTARR）［7］、選擇性經肛門切除術［8-9］、直腸切割器經肛門直腸部分切除術、直腸黏膜套扎術等手術治療方式，一方面花費較高，另一方面經常發生術后大出血、吻合口狹窄、肛門下墜明顯等并發癥，甚至會加重便秘。

利用中藥膏方保留灌腸屬于中醫外治法的一項內容。清代醫學大師吳師機曾提過“外治之理即內治之理，外治之藥亦內治之藥，所異者法爾。”中醫膏方獨特的治療效果越來越受到國人的追捧，其對于慢性疾病的治療效果尤為突出。直腸黏膜脫垂性便秘因病程較長，呈進行性加重，屬于慢性疾病的范疇。《素問·五常政大論篇》云：“經絡以通，血氣以從，復其不足，與眾齊同，養之和之，靜以待時，謹守其氣，無使頃移”。《黃帝內經》提出慢病需要久治，提出“益養益和”的治療思想。而膏方兼用補益與祛邪之藥，補五臟之虛，調理氣血陰陽，扶正祛邪，阻斷疾病的發展［10］。由此可見，中藥膏方的理論和治療原則符合直腸黏膜脫垂性便秘的病因病機及治療原則，為膏方治療慢性直腸黏膜脫垂性便秘提供中醫治療依據。

保留灌腸為中醫外治法的主要內容，中藥保留灌腸治療便秘已有數千年歷史，最早于《傷寒論》的陽明篇中提到的“蜜煎導”，即為保留灌腸法。中藥膏方保留灌腸法對于直腸黏膜脫垂性便秘可直達病灶，直接治療直腸及肛門等靶向器官，效果較為顯著，該治療方式有代替手術的可能。但因研究樣本量小，有一定的局限性，下一步應增大樣本量，同時進一步客觀標準化研究指標，并行動物實驗進一步深入地研究其作用的通路及其治療機理。

本研究表明，中藥膏方保留灌腸對于直腸黏膜脫垂性便秘效果顯著，值得進一步研究。